断指再植的护理查房

红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）
皮肤温度：与健侧对比，< 1～2度
• 动脉危象：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充 盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比 健指低4—5。C， 指端侧方切开无鲜红色血液流出。 术后1—3天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛 ， 并立即肌注罂粟碱30—60MG，注意保温及镇痛对症 处理，经观察10—30分钟，若系动脉痉挛所致，以 上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。 如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改 变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红 润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现 象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓 慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象， 这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反 流所致。
• 专科情况：右上肢敷料包扎，夹板固定，尺桡动 脉搏动不能触及，指端冰凉，不能活动，左踝畸形， 敷料包扎，夹板固定，指可屈伸活动，右下肢外旋 90度，外展短缩畸形，活动不能，被动活动疼痛加 剧。 • 实验室及其他辅助检查：DR提示：右肱骨、右股 骨上段、左胫腓骨中段、左内外踝、右胫骨平台骨 折；左踝关节脱位。胸片照片未见明显异常。 • 初步诊断：右上臂离断伤、右肱骨近端粉碎性骨 折、左胫腓骨骨折、左内外踝骨折。 • 诊疗计划：急诊手术治疗。
• 静脉危象：从颜色观指体发紫，毛细血管回充
盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温 下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之 又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象 重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。 以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指 端切开后继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血 管反应指温不升指体仍显暗紫色张力稍高，这一现 象说明静脉危象后继发发生动脉危象，此时已丧失 了手术探查的时机。
• 患者即刻在全麻下行右上肢离断再植术+右股骨外 固定架术、左踝清创探查+手法复位+骨折外固定术
• 术后予抗炎、抗凝、解除血管痉挛，护胃纠正贫 血等治疗，予右手红外线治疗，卧床休息。
查房目标
• 了解断指再植的相关知识。
• 掌握断指再植的术前、术后护理以及功能 锻炼
定义
断肢（指）再植手术是指: 在光学显微镜下 把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清 创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后 各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功 能的高精细手术。
院内断指（肢）的保存
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如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗， 再冷藏保存 病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生 命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离 的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素 生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好， 置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再 植手术
3、按致伤的原因分：
切割伤，撕脱伤，压砸伤等
现场急救（四个方面）
• • • • 止血 包扎 保存断指（肢） 迅速转运
院前断指（肢）的保存
• 用无菌敷料或清洁敷料包扎 干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触（以免冻伤） 任何液体浸泡 • 手术距外伤时间，以热缺血6-8小时为限 • 早期有效的对断指进行处理，尽早手术， 可提高再植成活率
术前护理问题
• 疼痛
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焦虑
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自理能力下降
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知识缺乏
疼痛与外伤有关
1.予患者心理安慰并多转移注意力
2.尽早手术治疗
焦虑与担心手术预后有关
1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病有所认识。
2.介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心。
活动能力降低与外伤有关
1.加强基础护理，帮助病人更衣。 2.教会病人使用床头铃。
体位
• 术后需绝对卧床7—10天，因体位改变可导 致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬 间变化极为敏感，极易发生痉挛 • 患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静 脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持 功能位。
断肢（指）血运观察
术后 3 天内，是吻合血管出现循环危象的高发期， 因此 应每1-2小时观察一次 皮肤颜色：红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）
知识缺乏—缺乏疾病相关知识
1.向病人介绍疾病 2.介绍断指再植的相关知识 3.指导病人做好术前各项准备及术后注意事项
术后护理
环境
• 病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交 叉感染。 • 室温控制在24—26度之间，如温度过低使血管痉挛 阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。 • 湿度控制在60—70%。 • 为了保持局部温度可用60—100W烤灯照射，灯距为 40—60cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免引 起灼伤。
骨科护理查房 断肢（指）再植
病史汇报
• 患者：12床，盛小春 • 性别：女性 • 年龄：44岁 • 职业：工人 • 住院号：12156 • 患者12月28日工作时被电杆砸伤，出致右上臂离断，右大 腿、左小腿疼痛，流血，活动受限，后入当地医院行伤口包 扎及夹板固定，建立静脉通道抗炎、抗破治疗后转入我院。分类1、根据肢体离断程度分：
• 完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连， 清创时须切除者 • 不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的 2/3 ，主要血 管断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于1/8）（断肢 周径小于1/4 ）
2、根据肢体离断损伤性质分：
整齐离断伤 不整齐离断伤
饮食
创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的 愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食 物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗 力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果， 多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。
心理护理
术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪， 讲解情绪与手术成功间的因果关系，减 少探视人员，防止情绪波动太大引起血 管痉挛。
术后护理问题
有出血的危险与手术切口、抗凝药物的 使用有关
• 1.遵医嘱应用抗凝药物，并观察用药后反应 （如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等） • 2.抬高患肢 • 3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征 情况 • 4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置
有切口感染的危险与术前伤口污染、清创不 彻底、切口引流不畅等有关
• • • • 1.遵医嘱正确使用抗生素 2.加强全身营养支持，并减少探视 3.注意观察伤口情况，有无感染 4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理
皮肤坏死的风险




1.患肢抬高 2.须卧床休息一周，不可任意下床活动， 禁烟 3.加强巡视，观察皮肤情况，注意保暖 4.保持情绪稳定，避免引起血管痉挛。
止痛与禁烟指导
• 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3—4 天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药 可抑制呼吸和引起便秘。 • 断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸 烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小 均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败 率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活， 必须绝对禁止在手外科病区吸烟。
功能锻炼
• 术后早期（2--4周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关 节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症， 减轻水肿。 • 术后1—3个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下， 进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，根 据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。 • 3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。 此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能锻 炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等大 小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要训练 患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类及大小， 形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。
抗凝药物的应用
一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间 的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容 量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日 静脉输入500—1000ml，持续给药4—6天，使用肝素 时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8－12滴的速度 将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此 标准持续给药3－5天后停药。使用肝素10分钟后即 可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持 续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给 等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。 使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过 8—15滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。
体格检查
• T:36.3 • P:82次/分 • R:22次/分 • BP: 114/70mmHg.神志清楚，皮肤粘膜无黄染，浅 表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈（-），甲状 腺不大，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR82次 每分,律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣 音4次/分，腹壁反射（-），病理反射未引出。