中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
中医药治疗知情允许书
中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。
在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。
1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。
2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。
治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。
3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。
治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。
4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。
大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。
我们将根据您的病情，调整治疗方案。
5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。
您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。
6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。
7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。
签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。
患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。
希望对您有所帮助。
中医药与按摩治疗知情同意书
中医药与按摩治疗知情同意书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药与按摩治疗服务。
在进行治疗前，请您仔细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解治疗内容、风险和可能的后果后，自愿选择是否接受治疗。
1. 治疗介绍1.1 中医药治疗中医药治疗是基于我国传统医学理论，通过中药、针灸、推拿等方式，调整人体阴阳平衡，达到治疗疾病的目的。
治疗过程中，医生可能会根据您的病情调整治疗方案。
1.2 按摩治疗按摩治疗是通过手法按压人体穴位和肌肉，以调整气血、缓解疼痛、消除疲劳、提高身体功能。
按摩治疗由专业医生进行，根据您的身体状况调整手法和力度。
2. 治疗风险与可能的后果2.1 中医药治疗- 药物过敏：部分患者可能对中药成分产生过敏反应。
- 不良反应：中药治疗过程中，可能出现腹泻、恶心等消化系统反应。
- 针灸风险：针灸过程中，可能出现局部疼痛、出血、感染等。
2.2 按摩治疗- 按摩部位疼痛：治疗过程中，可能出现按摩部位疼痛。
- 肌肉损伤：按摩力度过大，可能导致肌肉损伤。
- 骨折风险：按摩过程中，如有不当操作，可能导致骨折。
3. 自愿原则请您在充分了解治疗内容、风险和可能的后果后，自愿选择是否接受治疗。
如果您同意接受治疗，请在本知情同意书上签字，表示您已阅读并理解本协议。
4. 隐私保护我们承诺保护您的个人信息和隐私，治疗过程中所收集的信息仅用于本次治疗，不会泄露给第三方。
5. 法律声明本知情同意书一式两份，患者/参与者一份，医院一份。
如有争议，双方可协商解决，如有必要，可依法解决。
请您在阅读完毕后，签字确认。
签字：_______________ 日期：_______________（以上内容仅为示例，实际内容需根据具体治疗项目和法规要求进行调整。
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康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。
针灸疗法知情同意书
針灸療法知情同意書针灸疗法知情同意书尊敬的患者/参与者：在此，我们诚挚地邀请您参与我们的针灸疗法研究项目。
为了确保您充分了解该项目的内容、目的、过程及潜在风险，我们特制定本知情同意书。
请您在仔细阅读并充分理解所有内容后，填写以下回执，以表示您对该项目的知情同意。
一、研究背景与目的针灸疗法作为一种传统的中医治疗方法，在我国已有数千年的历史。
本研究旨在探讨针灸疗法在治疗XX疾病方面的疗效及安全性，为临床实践提供科学依据。
二、研究内容与过程1. 研究对象：年龄在18-65岁之间，符合诊断标准的XX疾病患者。
2. 研究方法：采用随机对照试验设计，将研究对象分为针灸组和对照组。
针灸组接受针灸治疗，对照组接受常规药物治疗。
3. 研究过程：所有研究对象需接受为期4周的治疗，期间对病情进行观察和评估。
三、潜在风险与对策1. 针灸治疗过程中可能出现疼痛、出血、感染等不良反应。
对策：针灸前进行局部消毒，操作过程中密切观察患者反应，如有异常立即停止治疗并采取相应措施。
2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。
对策：术前评估患者身体状况，术中保持患者舒适，一旦发生意外立即处理。
3. 研究过程中可能出现病情加重或其他并发症。
对策：建立紧急预案，密切关注患者病情，发现问题及时处理。
四、隐私保护与数据处理1. 您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。
2. 研究数据将进行匿名处理，不会泄露您的个人隐私。
五、知情同意请您充分了解本研究的内容、目的、过程及潜在风险。
在充分自愿的基础上，决定是否参与本研究。
如果您同意参与，请在以下空白处签名，表示您已阅读并理解本知情同意书。
患者/参与者签名：_________ 日期：_________研究者签名：_________ 日期：_________注意事项：1. 如果您在研究过程中有任何疑问或顾虑，请随时与研究者沟通。
2. 您有权随时退出本研究，无需说明理由。
感谢您的参与和支持！（本知情同意书一式两份，研究者与患者/参与者各执一份）。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
康复治疗知情同意书-模板1
康复治疗知情同意书-模板1
我是一位患者，经过医生的诊断，我需要进行康复治疗。
在此，我已经了解到康复治疗的风险和可能出现的意外情况。
虽然这些情况的发生率很低，但是我还是需要知情同意，并承担相应的风险和后果。
1.康复治疗的效果受多种因素影响，可能达不到预期效果甚至无效果。
2.康复治疗过程中，由于疾病自然进展、复发、加重或出现其他新的疾病，不属于康复治疗造成。
3.如果我拒绝医生的建议进行有效辅助检查，坚持先行治疗，风险和后果由我承担
4.针灸治疗可能出现晕针、晕灸等情况。
5.康复治疗过程中，局部酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。
6.电疗及拔罐后，皮肤可能出现癌痒、脱落、色印、色素沉着、水泡、血泡等，属于正常情况。
7.针灸、火罐、推拿按摩会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于正常现象。
8.如果我不配合治疗或病情不适合进行康复治疗，医生有权中止治疗。
9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同.
10.治疗期间，我和家属不得擅自使用任何理疗仪器及康复设备。
我已经充分了解上述情况，并自愿接受康复治疗，承担相应的风险和后果。
我在广华中医骨科门诊部康复科接受治疗，因为我患有疾病。
医师向我详细介绍了我的病情和康复治疗方法。
在完全了解情况的情况下，我自愿选择康复治疗，并愿意积极配合治疗我知道这种治疗有一定的风险，但我仍然愿意承担相应的风患者签字:
就诊日期:。
康复-针灸理疗知情同意书(告知书)
康复治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；其它备注：本人系（或监护人、委托人）因患疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
中医药与推拿治疗知情同意书
中医药与推拿治疗知情同意书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药与推拿治疗服务。
在进行治疗前，请您仔细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
签署此同意书意味着您已经了解并同意接受我们的治疗服务。
1. 治疗介绍1.1 中医药治疗中医药治疗是基于我国传统医学理论的一种治疗方式，包括中草药、针灸、拔罐、推拿等多种治疗方法。
通过调和阴阳、调整气血、平衡脏腑功能，达到治疗疾病的目的。
1.2 推拿治疗推拿治疗是一种通过手法作用于人体表面特定部位，以调整经络、脏腑、气血、筋骨的功能，达到防治疾病的目的。
推拿治疗具有舒筋活络、解痉止痛、调和阴阳、调整内脏等功能。
2. 治疗过程2.1 中医药治疗过程- 医生根据您的病情开具中药处方，您需按照医嘱煎煮、服用。
- 治疗期间，医生可能会根据您的病情调整用药方案。
- 您需定期复诊，医生将根据您的病情和治疗效果评估治疗方案。
2.2 推拿治疗过程- 医生根据您的病情制定推拿治疗方案。
- 治疗过程中，医生会根据您的反应和疗效调整手法和治疗强度。
- 您需按照医嘱进行推拿治疗，并遵循医生的建议进行居家保健。
3. 可能的风险与注意事项3.1 中医药治疗- 治疗期间可能出现药物副作用，如轻度恶心、腹泻等，一般停药后可自行缓解。
- 请按照医嘱用药，切勿自行调整用药剂量和疗程。
- 治疗期间请注意饮食调养，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。
3.2 推拿治疗- 治疗过程中可能出现局部疼痛、瘀血等现象，属于正常治疗反应，一般治疗后可自行缓解。
- 请遵循医生的建议，治疗后避免剧烈运动和长时间保持同一姿势。
- 如有疼痛、不适等异常情况，请及时与医生沟通。
4. 隐私保护我们将严格遵守有关隐私保护的法律法规，确保您的个人信息安全。
在治疗过程中，请您也注意保护自己的隐私。
5. 法律声明本知情同意书一式两份，患者/参与者和医院各执一份。
如有争议，双方可协商解决；协商无效时，可依法解决。
6. 签署日期签署日期：____年____月____日患者/参与者签名：________________医生签名：________________医院名称：________________联系地址：________________联系电话：________________请您在充分了解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
中医药与针灸治疗知情同意书
中医药与针灸治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书将为您详细说明中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果。
请您仔细阅读，并在充分理解后签名，以表示您对该治疗方案的知情同意。
一、治疗概述1.1 中医药治疗中医药治疗是根据中医理论，通过中药、针灸、拔罐、推拿等多种方法，调整人体的阴阳平衡，增强机体的自我修复能力，达到治疗疾病的目的。
1.2 针灸治疗针灸治疗是通过在人体特定的穴位施以针刺或灸法，调整人体的生理功能，以达到治疗疾病的目的。
二、治疗风险与可能的后果2.1 中医药治疗- 中药治疗可能出现的不适反应：轻度恶心、呕吐、腹泻等。
- 中药过敏反应：皮疹、呼吸困难等。
- 药物相互作用：可能影响其他正在服用的药物的效果。
2.2 针灸治疗- 针灸部位疼痛、出血、瘀血。
- 针灸晕针：可能出现头晕、心慌、出汗等症状。
- 针灸后感染：如针刺感染、灸伤等。
三、治疗过程3.1 中医药治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史、生活惯等，了解您的体质和病因。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，综合判断您的病情。
3. 开方：医生根据您的病情和体质，开具中药方剂。
4. 用药：您需按照医生的指导，按时按量服用中药。
3.2 针灸治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史等，了解您的需求。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，确定治疗方案。
3. 针灸：医生在您的特定穴位施以针刺或灸法。
4. 疗程：针灸治疗需按照医生的指导，完成规定的疗程。
四、知情同意4.1 知情同意的意义知情同意是您作为患者的权利，也是我们作为医生的责任。
通过签署本知情同意书，您将了解中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果，以便更好地参与治疗，并承担相应的责任。
4.2 您的义务1. 如实告知医生您的病情、病史、体质等信息。
2. 按照医生的指导，按时按量服用中药、完成针灸治疗。
3. 如有不适，及时向医生反馈。
传统中医药治疗知情同意书
传统中医药治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
请您详细阅读并理解以下内容，以便在开始传统中医药治疗前，充分了解治疗方案的相关信息，并作出明智的决定。
1. 治疗方案概述本次治疗方案采用传统中医药进行治疗，包括中药煎剂、针灸、拔罐、推拿等多种方法。
治疗的具体方案将根据您的病情由我们的专业医师制定。
2. 治疗风险与可能的副作用传统中医药治疗总体上是安全的，但仍存在一定的风险与可能的副作用，包括但不限于：- 药物过敏反应- 针灸导致的局部疼痛或出血- 拔罐导致的皮肤损伤或感染-推拿导致的肌肉疼痛或关节损伤我们的医师将尽力降低治疗风险，并在治疗过程中密切观察您的反应。
如果您在治疗过程中出现任何不适，请立即告知我们的医护人员。
3. 治疗效果传统中医药治疗的效果因人而异，且可能需要一段时间才能显现。
我们的医师将根据您的病情定期评估治疗效果，并适时调整治疗方案。
请您对治疗过程保持耐心，并严格按照医师的指导进行治疗。
4. 您的权利与义务作为患者，您有权：- 了解并询问您的病情和治疗方案- 拒绝或终止治疗，但请谨慎考虑- 对治疗过程进行录音或录像，以备后续参考作为患者，您有义务：- 按照医师的指导进行治疗- 如实告知您的病情和病史- 遵守医院的规章制度5. 同意与授权请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上，签署此知情同意书，以表示您对治疗方案的知情同意，并授权我们的医师为您进行传统中医药治疗。
同意接受传统中医药治疗的签名：______________________ 日期：______________________（监护人签名，如患者为未成年人或无行为能力人）：______________________日期：______________________此知情同意书一式两份，患者/监护人执一份，医院存档一份。
[请在此处签字]---以上内容仅为模板，具体信息请根据实际情况进行调整。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
中医药治疗相关知情同意书
中医药治疗相关知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的中医药服务。
为了保障您的权益，确保治疗过程的顺利进行，请您仔细阅读并理解以下内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
一、治疗方案概述根据您的病情描述和中医诊断，我们为您制定了一份个性化的中医药治疗方案。
该方案主要包括中药汤剂、针灸、推拿、拔罐等多种治疗手段。
治疗过程中，我们将根据您的病情变化及时调整治疗方案。
二、治疗风险与可能的副作用1. 中医药治疗总体安全性较高，但仍存在一定的风险和副作用。
例如，中药可能会引起过敏反应，针灸可能导致局部疼痛或出血，推拿可能导致肌肉疼痛等。
2. 治疗过程中，可能会出现病情波动或加重的情况，这是正常现象，请保持信心，积极配合医生调整治疗方案。
3. 如果您在治疗过程中出现任何不适，请及时告知我们，以便及时处理。
三、治疗效果及评估1. 中医药治疗需要一定的时间才能显现效果，请耐心坚持治疗。
2. 治疗效果将根据您的病情、治疗方案及个人体质等因素综合评估。
评估标准包括症状缓解程度、生活质量改善等方面。
3. 如果您对治疗效果有疑问，请随时与我们沟通，我们将为您提供详细的解答。
四、知情同意书1. 请您仔细阅读并理解上述内容，确认已充分了解治疗方案及相关风险。
2. 在充分了解并同意上述内容后，请您在知情同意书上签字，以表示您对治疗方案的认可。
3. 知情同意书一经签署，即具有法律效力。
如有任何疑问，请随时与我们沟通。
感谢您的信任与支持，我们将竭诚为您提供优质的中医药服务。
（此处附上知情同意书模板）请您仔细阅读以上内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
再次感谢您的信任与支持！。
推拿知情同意书
我同意在治疗中主管医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名_______________ 签名日期______年_____月_____日
推拿知情同意书
本人因____________不适或西医诊断为______________________，需要在贵医疗机构进行推拿治 疗。我已确认将自身病症情况，以及现代医学检查内容完全告知或提供给了我的主管医师。
医生告知我如下：推拿可能发生的一些风险，具体的治疗方法根据不同患者的情况有所不同。 1.我理解任何治疗方式及治疗都存在医疗风险的可能。 2.我理解因针刺、推拿、正骨、刮痧、拔罐中微小血管损伤而造成局部出血、皮下血肿、瘀斑。 3.我理解在针刺、正骨、推拿治疗之后，施术部位及相关联部位可能会出现一定的疼痛、红肿。
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）
中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书（告知书）（5篇模版）第一篇：中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；/ 27.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
中医药治疗相关知情同意书
中医药治疗相关知情同意书本知情同意书旨在向您介绍中医药治疗的相关信息，并确保您对治疗过程和可能的风险有充分的了解。
在您决定接受中医药治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并签署同意书。
1. 治疗方法中医药治疗是一种基于中医理论和经验的传统医学方法，它包括中草药治疗、针灸、拔罐、推拿等。
治疗师将根据您的病情和身体状况，综合运用不同的中医疗法进行治疗。
2. 治疗效果及风险中医药治疗可以帮助改善症状、促进健康恢复，但并不能保证完全治愈。
治疗效果因人而异，取决于个体差异以及疾病的特点。
同时，中医药治疗也存在一定的风险和不确定性，可能包括但不限于以下情况：- 药物过敏或不良反应：某些中草药可能引发过敏反应或不良反应，如皮肤瘙痒、恶心、呕吐等。
请告知治疗师您对任何药物的过敏史或不良反应经验。
- 针灸风险：针灸治疗可能引起局部红肿、淤血、瘀斑等反应，极少数情况下可能导致感染、血肿或神经损伤。
请确保接受针灸治疗时治疗师采取了必要的安全措施。
- 疾病恶化或并发症：治疗过程中，某些病情可能会因治疗而恶化，或出现其他并发症。
请及时向治疗师报告任何不适或异常反应。
3. 其他事项- 治疗费用：中医药治疗可能需要支付一定的费用，请您与治疗师确认具体的费用标准和支付方式。
- 保密与隐私：治疗师将严格遵守医疗保密法律法规，保护您的个人隐私和治疗信息。
- 咨询和决策：如果您对治疗过程有任何疑问或担忧，您有权向治疗师进行咨询，并在充分了解后做出决策。
我已充分阅读并理解上述内容，对中医药治疗的风险和可能的效果有清楚的认知。
我愿意接受中医药治疗，并自愿签署此知情同意书。
签署人姓名：________________签署日期：________________。
中医治疗知情同意书
13.我理解患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
14.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；
4.我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系年月日时分
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医生签名签名日期年月日时分
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我理解我的治疗需要多次、按疗程进行。
●我并未得到治疗百分之百有效的许诺。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016.
诊断：
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：
1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；
2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；
4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；
5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；
6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；
7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；
8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；
9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；
10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；
11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；
12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；
13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
14.患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知，避免使用该项治疗；
15.其他不可预见的意外情况。
本人系（或监护人、委托人）因患疾病在广州梅奥医院中医科作康复、理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
患者签字：监护人、委托人签字：就诊日期：。