维生素D缺乏

皮肤 紫外线照射
肝脏 25-羟化酶
肾脏 1--羟化酶
维生素D是钙吸收的保证
• 维生素D缺乏 –钙吸收率:10%-15%，磷吸收率:60%
• 维生素D充足: –钙吸收率:30%-40%，磷吸收率:80%
• 血清25-OHD水平: –20ng/ml→35 ng/ml –钙吸收率: ↑65%
维生素D与钙代谢
防止发生维生素D中毒事件
• 严格掌握大剂量维生素D治疗指征 • 治疗间隔至少1个月以上 • 监测血清钙、磷、碱性磷酸酶、尿钙、PTH等
–使用大剂量维生素D治疗后 –长期口服维生素D 2000IU/d 或以上者 • 有条件者，监测血清25-OHD水平
探讨中的维生素D推荐补充剂量
• 400IU/d，血清25-OHD水平处于8～32ng/mL • ≥32ng/mL，需4,000IU/d
• 围生期： –胎盘主动转运钙 –25-OHD可通过胎盘
• 出生后： –母体钙供应中断：低钙惊厥 –母体维生素D供应中断：早产儿储存少
维生素D缺乏的 流行病学证据
• 血清25一(OH)D水平检测可以判 断维生素D营养状况
• 是衡量人体VitD水平的金标准
检测方法
酶联免疫法（ELASA）、放射免疫法、色谱法 • 酶免疫分析法：测定25一(OH)D总量 特异性低 • 色谱法：液相色谱-串联质谱法(LC-MS/MS)
特异性强、准确性高——金标准测定法.
血清25-OHD—维生素D营养状况指标
• 成人：维生素D缺乏： –血清25-OHD <20ng/mL（50nmol/L）
• 维生素D不足： –血清25-OHD 20～30ng/mL（50～75nmol/L）
• 维生素D过量： –血清25-OHD >100ng/ml（>250nmol/L）
2008年，美国儿科学会重新推荐 在出生后几天内、所有婴儿、儿童、青少 年，推荐摄入维生素D 400IU/d 母乳和部分母乳喂养儿，补充维生素D 400IU/d
Pediatrics 2008;122:1142-52
美国儿科学会推荐
——非母乳喂养的婴儿及儿童 –如每日摄入维生素D强化的配方奶粉或牛奶
• 推荐补充至少1,000IU/d • 美国近期将成人维生素D最大可耐受剂量从
2,000IU/d提高到10,000IU/d
总结
• 维生素D缺乏流行已经成为世界性问题
–婴幼儿、青春期少年需受到特别关注
• 维生素D缺乏不仅影响人体骨骼系统健康，而 是涉及人体全身几乎所有器官和系统的健康
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总结
• 建议适量补充维生素D • 膳食来源和补充维生素D剂量至少800-1000IU/d • 加强对维生素制剂安全使用的宣传 • 中国VD指南推荐内容参考了国外高质量的指南
–天然食物，50IU –强化食品，100IU –补充剂，200-400IU –阳光照射，2000IU –总量，2350-2550IU
Lappe JM. Am J Clin Nutr 2007; 85: 1586. Talward SA. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1657.
探讨中的维生素D推荐补充剂量
我国儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议 -推荐方案（2008年)
• 建议口服维生素D –2,000-4,000IU/d –一个月后，400IU/d
• 口服困难或腹泻，大剂量肌肉注射 –15-30万IU/次 –1-3个月，维持剂量400IU/d
国内推荐
• 25-OHD浓度＜20ng/mL--罗盖全0.25ug/d，1～2个 月后仍＜20ng/mL，原则上用维生素D3肌肉注射。
不足1000ml/d，需摄入维生素D 400IU/d的 补充剂。 –其他维生素D的膳食来源(如维生素D强化食 品)也计算在每日摄人量内。
美国儿科学会推荐
——青少年 如果无法从维生素D强化牛奶(100Iu／227g) 或维生素D强化食品(如强化的谷物和鸡蛋／ 蛋黄)中摄入维生素D 400IU/d者，需摄人维 生素D400IU／d的补充剂。
• 治疗后必须继续维持治疗
维生素D不足的补充和治疗
• 维生素D不足（25-OHD 20-30ng/mL） • 成人
–1000-2000IU/d –10,000IU/w • 儿童 –6个月以下:400IU/d –6个月以上:400-800IU/d
Simon HS. BMJ 2010; 340:142. Nield LS. Am Fam Physician 2006; 74: 619
• 代谢 –维生素D2及代谢产物容易失活 –维生素D2及代谢产物与VDR亲和力低
• 稳定性 –维生素D2稳定性差
• 预防补充以维生素D3为首选
Houghton LA. Am J Clin Nutr 2006; 84: 694
维生素D制剂选择
• 人工合成维生素D制剂，多为AD制剂，品种繁 多。选择原则应是：AD制剂中维生素A与维生 素D之比为3∶1，
，改编和制定国内高质量的VD指南迫在眉睫。
谢谢！
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儿童适宜的血清25一(OH)D水平 --目前认定为 >20ng/mL（50nmol/L）
维生素D不足： 15～20ng/mL（37.5～50nmol/L）
维生素D缺乏：≤15ng/mL ——低钙血症和佝偻 病的发病率增加。 维生素D严重缺乏：≤5ng/mL——见于70％的佝 偻病儿童和90％的低钙血症儿童。
• 纬度50°以上，紫外线照射不能产生维生素D
血清25-OHD水平的季节性变化
Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infect. 129006
维生素D缺乏的预防和治疗
孕妇补充维生素D
• 建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素D –1,000IU/日 维生素D缺乏（25-OHD<20ng/mL）
• 因为推荐维生素A预防剂量（≤6岁）为1200～ 2000IU/d
胶囊型滴剂较佳，每粒 胶囊含定量维生素D(400 U)，用量准确，不会过 量，而且防止维生素D遇 空气氧化变质。
维生素D中毒
维生素D中毒标准 血清25-OHD>150ng/ml
维生素D中毒表现 高钙血症 高钙尿症 肾结石
VitD缺乏相关性疾病
骨性并发症——佝偻病和骨质疏松病、骨软化症
非骨性并发症—— • 乳腺癌、卵巢癌、肠癌、前列腺癌 • 高血压 • 糖尿病 • 结核病 • 免疫功能异常 反复呼吸道感染，哮喘
人体维生素D的代谢与调节
7-脱氢胆固醇
维生素D3 主要形式 25-OHD3 活性形式 1,25(OH)2D3
紫外线受遮挡 衣服遮盖 空气污染、高楼遮挡 使用防晒产品
居住在北方高纬度地区 冬季阳光强度弱 肥胖
晒太阳是否安全？
–长期暴露在紫外线下损害皮肤细胞，诱发皮肤 癌
–上午10点至下午2点阳光最强烈时不宜晒太阳 –6个月以下婴儿不宜在太阳下直晒 –从11月到次年3月
• 纬度40°以上，不能由紫外线照射获得足够 维生素D
疗作用来自百度文库 • l粒（0.25ug）骨化三醇胶囊≈1500IU VD
我国维生素D缺乏的预防推荐(2010)
• 足月儿: –生后2周开始，400IU/d，至2周岁
• 早产儿、低出生体重儿、双胎儿: –生后1周开始，800-1000IU/d， –3个月后400IU/d
美国儿科学会推荐 ——预防佝偻病及维生素D缺乏症
维生素D缺乏的合理补充
维生素D指南推荐
维生素D缺乏性佝偻病防治建议
——中华儿科杂志，2008，3期
儿童微量营养素缺乏防治建议
——中华儿科杂志，2010，7期
知晓率，依从性如何？
VitD是一种脂溶性维生素，它不仅仅影响钙 磷代谢，而且具有广泛的生理作用，是维 持人体健康、细胞生长和分化必不可少的 物质，现认为是一种新的神经内分泌—免 疫调节激素，可以影响人体免疫、神经、 生殖、内分泌、上皮及毛发生长等，与多 种疾病如心血管疾病、糖尿病、免疫性疾 病、神经肌肉疾病、肾脏疾病、皮肤疾病( 牛皮癣)、肿瘤等密切相关。
儿童维生素D中毒病例
• 国外确认维生素D中毒报道 –维生素D剂量>4万IU/d
• 国外最低疑似中毒剂量 –维生素D 4,000IU/d，连续数月 • 曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血 症
儿童维生素D中毒病例
• 国内报道 –典型病例 • 每周一次，口服或肌注，30-60万IU维生素D –最低确诊报道维生素D剂量20万IU –国内误诊维生素D中毒病例多见
• 剂量：≤3月龄10万u， ＞3～6月龄15万u，
•
6～12月龄20万u，＞12月龄30万u，
• 用药1个月后随访，直至血清25-OHD浓度达正常范 围、体征完全控制，改用维生素D400IU/d。
骨化三醇治疗佝偻病
• 哈尔滨医科大学附属二院报道（实用儿科临床杂志 2011.12期）
• 对照组每日给予普通VD：2000 IU • 治疗1组每日1粒(0.25ug)，服用1月 • 治疗2组每日2粒(0.50ug)， • 0.5ug/日对北方地区儿童佝偻病能够起到治
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维生素D来源
• 从食物获得维生素D，占10% –天然食品中的维生素D • 母乳 20IU/L；野生三文鱼 500-1000IU/100g –强化食品中的维生素D • 婴儿配方奶 400IU/100g； • 奶米粉400 IU/100g
阳光照射效果难以确定
生活方式改变 缺乏户外活动，阳光照射减少
美国儿科学会推荐
——高危儿童 慢性脂肪吸收障碍、长期抗惊厥药物治疗患儿 需要摄入更高剂量的维生素D。 同时检查血清25一(OH)D水平、血清PTH水平及骨 矿指标以确保维生素D营养状况正常。每隔3个月 复查25-(OH)D水平直到正常为止；每隔6个月复查 PTH水平及骨矿指标直到正常为止。
维生素D补充剂的选择标准
• 成人 –10,000IU/d，或60,000IU/w，连续8-12周 –30-60万IU，口服或肌肉注射，一次或两次
美国观点：高维生素D浓度对人体益 处更多，30ng/mL应为最低水平，无 论儿童还是成人应保持血清25-OHD浓 度在40～60ng/mL。
维生素D缺乏的治疗
• 儿童 –6个月以下，3000IU/d，连续8-12周 –6个月以上，6000IU/d，连续8-12周，或 • 30万IU一次性口服和注射（1岁以上）
我国儿童血清25-OHD水平
• 据估计，全世界大约30％一50％的儿童和成人 的血清25一(OH)D<20ng/m1。
维生素D不足的高危人群—— 新生儿、婴幼儿、孕妇及乳母、老年人等。
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阳光照射是维生素D重要来源
• 阳光照射获得维生素D，占90% –紫外线使皮肤中7-脱氢胆固醇转化 为维生素D3 –成年白人全身暴晒10-12分钟，产生 10,000IU 维生素D3