A型肉毒素注射知情同意书.docx
肉毒毒素告知书
同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。
一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。
采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。
该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。
眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。
此外可能出现口干等副作用。
这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。
注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。
备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
（微整）医学注射知情同意书
（微整）医学注射知情同意书医学注射知情同意书姓名：性别：年龄：登记号：生日：年月日QQ号：电话：治疗建议和介绍医生已告知我需要进行注射术。
手术存在风险和对策医生告知我医疗美容注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的注射是根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我注射的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、鉴于因个人审美观及要求不同以及个体差异，或现行医疗水平所限，不一定都能完全满足就医者所要求的效果，有可能出现形态改善不尽理想。
2、虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不同以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应:（1）个别就医者注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解（2）一般情况下不会发生过敏，但有过敏史或过敏体质的就医者可能会出现面部浮肿或荨麻疹（3）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后自然消失。
如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。
（4）注射后可能会出现局部小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，但外观不明显，属于正常现象，无需治疗。
（5）据报道，有极个别的就医者发生外源性肉芽肿。
外源性肉芽肿属于入体皮肤对异物的反应，通过局部治疗可愈。
3、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由就医者自行承担。
4、就医者治疗后应严格按照医嘱(含口头医嘱)护理，若发现异常不良反应，应及即来医院就诊，建议不要自行到其他医院处理。
5、就医者在治疗前后需要拍摄照片，照片将作为病历资料，本院有权使用，但使用是不泄露就医者身份。
6、孕妇或六个月内准备怀孕的女性，以及哺乳期妇女，不宜注射A型肉毒素。
7、多种产品的疗效有所属的有效期，若想保持疗效，需再次使用。
8、注射后局部动态皱纹会明显减少，但静态皱纹可能改善不明显，更不会永久保持疗效9、注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀班，但短期内会消失。
整形术前知情同意书
整形术前知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、整形手术禁忌证☉严重精神异常☉严重心理障碍☉严重心、肺、肾功能不全☉严重血液病☉注射部位感染☉妊娠期和哺乳期等。
二、微整形需知1.A型BOTOX的疗效通常为6个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9个月至2年，若想保持疗效，需再次使用；2.注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效；3.注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失；4.BOTOX注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应；5.BOTOX注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失；6.其他：三、整形手术注意事项1.受术者必须为具有完全行为能力的人；2.受术者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。
若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；3.受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责；4.若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。
四、医生承诺1.医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料；2.医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；五、受术者承诺1.受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；2.受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；3.受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。
受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗六、本次接受的整形项目1、2、3、4、受术者同意接受并签名：日期：欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
肉毒毒素注射 知情同意书
附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书省/市：医院：姓名：性别：年龄科别：住院号/门诊号：临床诊断：拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢下肢估计用量： U （单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。
治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。
本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应5、其它少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。
治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。
同意人签名：医师签名同意人与患者关系：日期：日期：。
CON58 肉毒素注射治疗知情同意书
XX医院肉毒素治疗知情意书1这是一份有关肉毒素治疗的告知书。
目的是告诉您有关肉毒素治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行肉毒素注射治疗。
2由于已知或未知的原因，肉毒素治疗可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对肉毒素治疗结果作出任何的保证。
您有权知道该治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肉毒素治疗。
在治疗前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3您的治疗康复医生是：4 根据医生评估，Ashworth：级，V AS：分，ROM评估:5 拟施行的治疗方案：A型合计条肌肉6本次肉毒素剂量单位。
首次注射日期：7 肉毒素折射治疗后可能出现以下情况：皮肤过敏，产生皮疹；严重的过敏反应危及生命，死亡；短暂的周围肌群无力；注射部位感染；无效；10天后起效等。
8基于上述肉毒素治疗过程中可能出现的风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。
9为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及做出决定前，主管康复医生会给您解释上述内容，如果您有其他的疑问，请及时告知主管康复医生，您以下的签字表示：（1）您已经阅读全文并理解前面所述的内容；（2）您的主管康复医生已经向您作了充分的解释；（3）您已经获得了有关肉毒素治疗的相关信息；（4）您授权并同意医生给您实施上述治疗。
签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）谈话医生签名日期。
肉毒素知情同意书
A型肉毒毒素（Botox）注射术前知情同意书姓名：性别：年龄：治疗项目：尊敬的顾客朋友：您好！欢迎来到青尺医疗美容医院。
请您认真阅读有关A型肉毒毒素（Botox）的治疗资料，以便使您正确理解其中含义，做出是否接受本项治疗的决定。
A型肉毒毒素（Botox）是一种利用基因技术生产的高科技生物制剂，可以抑制神经介质的传导，使注射部位的肌肉麻痹松弛，起到消除皱纹及体表塑形的目的。
治疗简单安全，效果显著，不影响工作。
适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整（如瘦脸、瘦腿）等。
注射后1-7天显效，7-14天达到最大效果。
经一次注射，效果可以维持半年左右。
A型肉毒毒素（Botox）注射后可能会出现暂时不适，如局部肿胀、瘀斑、表情不自然，畏光、流泪、睁眼无力、额部紧绷感等情况，一般在2-4周逐渐消退。
A型肉毒毒素（Botox）为生物制剂，极少数人可能出现过敏反应，注射后请勿马上回家，应留院观察20分钟，经医生同意后方可离开。
注射后24小时内应保持注射区域干燥卫生，勿洗浴、化妆。
注射后一周内禁止面部按摩、皮肤护理、避免蒸桑拿或热敷。
注射后一周内请勿饮酒及进食辛辣刺激食物。
注射后一周请勿暴露在强烈阳光或射线下。
咬肌注射后应避免进食硬渣食物。
小腿注射后应避免腿部剧烈运动。
人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可以改善动力性皱纹、肌肉肥大等，但不能保证两侧完全对称。
注射后一周内请勿使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）。
治疗前后需照相，相片归青尺医院保存，我院保证不会泄露顾客信息和隐私，但医师有权选择用于学术交流及资料利用。
禁忌症：有以下情况者不能进行A型肉毒毒素（Botox）注射治疗1、重症肌无力者2、患有神经肌肉疾病者3、过敏体质4、妊娠及哺乳期5、在一周内有饮酒史（包括啤酒）6、两周内服用过阿司匹林或其他解热镇痛药者7、使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）者8、精神不正常，自控能力差者9、不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等）其他：您对上述表述是否理解：是□否□您是否能够遵守上文中的要求：是□否□您是否同意进行本次治疗：是□否□顾客签字：医师签字：年月日年月日。
注射除皱同意书
注射除皱同意书姓名：性别：年龄：日期：电话：本院为顾客注射的为A型肉毒杆菌蛋白质合成体，1960年美国研制生产。
1986年加拿大眼科教授将其应用于美容行业。
此产品注射后未发现严重不良反应，极个别颜面部出现轻度不良反应，如眼睑水肿、上睑下垂、眼睑闭合不全及面部表情生硬。
均在2-4周内自然缓解。
3-8周恢复自然。
极个别人群对本品有慢性过敏反应，表现为注射部位有硬结、肿胀、起包。
如有此现象须来本院就诊，并采取积极治疗，治疗过各中所需的一切费用自理。
药物有效作用时间最短4周，最长32周，平均15周。
极个别能维持18个月。
我对医生注射的药品已经清楚，并对本次注射可能发生的情况充分了解，我否认有蛋白质过敏史，重症肌无力，心肝肺等重要脏器疾病史，无活动性（肺）结核病，同意注射除皱。
顾客签字：注射部位：注射除皱同意书姓名：性别：年龄：日期：电话：本院为顾客注射的为A型肉毒杆菌蛋白质合成体，1960年美国研制生产。
1986年加拿大眼科教授将其应用于美容行业。
此产品注射后未发现严重不良反应，极个别颜面部出现轻度不良反应，如眼睑水肿、上睑下垂、眼睑闭合不全及面部表情生硬。
均在2-4周内自然缓解。
3-8周恢复自然。
极个别人群对本品有慢性过敏反应，表现为注射部位有硬结、肿胀、起包。
如有此现象须来本院就诊，并采取积极治疗，治疗过各中所需的一切费用自理。
药物有效作用时间最短4周，最长32周，平均15周。
极个别能维持18个月。
我对医生注射的药品已经清楚，并对本次注射可能发生的情况充分了解，我否认有蛋白质过敏史，重症肌无力，心肝肺等重要脏器疾病史，无活动性（肺）结核病，同意注射除皱。
顾客签字：注射部位：。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
A型肉毒素治疗知情同意书 注射知情同意书
5、孕妇禁用本品。
6、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。
7、感染：治疗区可因操作导致皮肤创伤，创面感染引起愈合性瘢痕；正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。
8、可能出现局部皮肤的红斑、水泡、色素沉重或色素脱失等。
9、可能出现局部凹凸不平。
10、注射本品持续时间3个月到半年左右。
11、注射前后均需照相，以做患者术前术后对比资料，照片保密。
患者意见：
经告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行充分讨论。
同意治疗。（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日
医师签字：年月日
A型肉毒素治疗知情同意书
患者姓名
性别
Hale Waihona Puke 年龄联系电话身份证号码
诊断
产品名称
注射部位
剂量
日期
尊敬的患者及家属：
注射用A型肉毒素治疗是指不采用手术刀的医疗治疗项目，但仍是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、注射用A型肉毒素过敏，需采取相应治疗。患者在注射后应留院内短期观察半个小时以上。
2、凡有发热，急性传染病者缓用；心、肝、肺疾患、活动性肺结核、血液病患者和12岁以下患者慎用本品。
3、注射A型肉毒素期间，禁用氨基酸糖苷类抗菌素（如庆大霉素等），另外禁用胆碱酯酶拮抗剂，琥珀酶胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶，奎尼丁、钙离子通道阻滞剂，林可霉素、多粘菌素等药物。
(微整)美容针剂知情同意书
(微整)美容针剂知情同意书本文件旨在确保您充分了解使用美容针剂的风险和效果，以便做出明智的决定。
请在签署本同意书之前仔细阅读以下内容。
1. 针剂概述美容针剂是一种非手术性的美容治疗方法，通过注射特定药物或物质来改善您的外观。
常见的美容针剂包括肉毒杆菌素（Botox）和填充剂（如透明质酸）。
2. 可能的效果使用美容针剂可能会获得以下效果：- 减轻皱纹：肉毒杆菌素可以减少面部表情引起的皱纹。
- 恢复面部线条：填充剂可以填补肌肤下的凹陷区域，使您的面部线条更加平滑和年轻。
请注意，效果会因个人情况和治疗方法等因素而有所不同。
3. 可能的风险和不良反应尽管美容针剂被视为相对安全的治疗方法，但仍有一些风险和不良反应可能发生。
这些包括但不限于：- 疼痛或不适：注射时可能会出现短暂的轻微疼痛或不适感。
- 红肿或淤血：注射后的局部反应可能包括红肿、淤血或轻微肿胀。
- 感染：任何注射性治疗都存在潜在的感染风险。
- 过敏反应：某些个体可能对注射的药物或物质产生过敏反应，例如发痒、皮疹或过敏性休克。
- 不对称：治疗后，可能会出现表情不对称或面部不对称的情况。
这些可能的风险和不良反应并不详尽，其他未列出的情况也可能发生。
4. 预防措施和后续注意事项为了减少可能的风险和不良反应，请您遵循以下预防措施和后续注意事项：- 在治疗前告知医生您的病史、过敏史和正在使用的药物。
- 遵循医生的指导并按照治疗计划进行治疗。
- 在注射区域附近避免按摩或触摸，以防感染。
- 严格按照医生的建议进行治疗后的护理。
5. 个人选择和同意我已经仔细阅读了本知情同意书，并对美容针剂的效果、可能的风险和不良反应以及预防措施和后续注意事项有了充分的了解。
我了解治疗效果因个人情况而异，并承诺遵守医生的建议和治疗计划。
我自愿选择接受美容针剂治疗，并同意自行承担治疗的风险和后果。
如果我在治疗过程中遇到任何问题或疑虑，我将及时与医生沟通并寻求帮助。
签名：_________________ 日期：_________________。
医美机构A 型肉毒毒素注射治疗知情同意书1-2-16
(4)您有权知道超说明书用药可能出现的风险，如出现意外情况和/或不良反应，医务人员将按照规范积极救治，使您恢更健康，请您和家属放心。
治疗潜在风险和对策
医生告知我A型肉毒毒素注射治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.如果我是严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等情况，我将如实告知医师，将禁用此药物,
2.如果我正在服用药物，我应如实告诉医生，以便医生判断。
3.我理解注射后疗效通常为4~6个月，若想保持疗效，需重复使用。
4.我理解注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失。
就医者签署意见：就医者签名：
身份证号：签字时间年月B时
如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患方意见：就医者授权亲属签名：
与就医者关系：签字时间年月日时分
医生陈述
我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。
(I)肉毒毒素药品说明书中不包括美容除皱、瘦脸、瘦小腿、瘦肩、改善肤质、治疗多汗症等，根据您的情况，按照肉毒毒素临床常规使用方法并不适用。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者求美需求、知情同意原则，我们认为超说明书使用该药品是您目前最佳的诊疗方案。
(2)肉毒毒素可以阻断神经与肌肉间的神经冲动，使过度收缩的小肌肉放松，进而达到除皱的效果。或者是利用其可以暂时麻痹肌肉的特性，使肌肉因失去功能而萎缩，来达到雕塑线条的目的。由于医疗美容的特殊性，该药物在美容整形领域已使用多年，并经临床验证是安全有效的。2016年7月由中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组和中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组联合出台《A型肉毒毒素在整形外科中的临床应用指南》，己对超说明书治疗领域有所规范。按照指南要求，您属于适应症范畴，我们会严格按照指南规定的使用方法、剂量等为您进行治疗。
5A型肉毒素注射除皱同意书
医疗美容知情同意书
（A型肉毒素注射）
姓名性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
家属或关系人性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
医疗机构名称
营业执照号码主诊医师
医师资格（护士执业）证书号码
诊断
手术编号手术名称手术日期年月日
一、术前须知：
1、自控能力差，情绪不稳定。
（□是、□否）
2、不能减少面部表情肌频繁活动。
（□是、□否）
3、患有神经肌肉疾病的如重症肌无力或多发性硬化症。
（□是、□否）
4、患有眼睑下垂。
（□是、□否）
5、过敏性体质。
（□是、□否）
6、妊娠、哺乳。
（□是、□否）
7、患有严重心肝肾。
（□是、□否）
8、身体非常瘦弱。
（□是、□否）
9、12岁以下儿童。
（□是、□否）
10、近2周内使用以下药物：氨基酸甙类抗生素（庆大毒素、卡那霉素、新霉素、链霉素、
喹宁、钙离子传导阻滞剂（心痛定）、阿斯匹林。
（是否）（□是、□否）
本人已认真阅读了以上内容并与我的医生讲座了这些条款，我感觉对手术过程和可能的副作用有了清楚的了解，本人了解以上情况并要求临床试用。
患者签字：
主诊医师签字：
关系人签字：日期：年月日
使用药物：
药名：注册商标：
生产厂：许可证号：
生产批次：有效期限：。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注射知情同意书致求美者：您已经被告知您的皮肤状况和建议采取的治疗及其相关潜在获益和风险。
希望本文不会引起您的恐慌和不安，其目的只是希望尽可能全面的让您了解以便您可以对所建议的治疗接受与否做出抉择。
我__________________________________ （姓名、年龄、性别、身份证号），目前住址和联系电话 _____________________________________________已经同意在 ________【医院】由________ 医生（医生姓名）使用（保妥适/衡力）来改善我的_______________________。
将肉毒毒素注射入需要治疗的肌肉会减弱肌肉的力量从而有助于防止面部的表情纹。
医学实践本身不是一种精密科学，因此不能保证一定达到预期的治疗效果。
我理解可能需要数次就诊完成整个治疗。
我已经知道当小剂量的肉毒毒素注射入一块肌肉将减弱其力量。
起效时间约为4~7天。
疗效通常持续4个月，可以或长或短。
我明白当注射起效后，被注射的肌肉的功能会受到影响（例如如果控制皱眉的肌肉被注射，我将不能皱眉），但几个月后是可逆的，这时可能需要再次治疗。
风险和不良反应：不良反应和并发症并不常见且通常很轻微。
偶尔注射后会发生头痛、轻度肿胀和/或瘀血。
注射后几周内临近肌肉的肌力可能被减弱，可能会暂时引起眼睑或眉毛下垂/上扬。
这可能会持续2~3周。
我已经被告知该治疗所涉及的相关风险、预期的治疗效果、可选择的其它治疗方式以及可以不做任何治疗。
注射后一段时间请不要揉搓注射部位。
注射后应该保持直立体位（坐、立）4个小时以避免如枕头或其它物体对面部的压力。
我并没有得到注射百分之百达到预期治疗效果的承诺。
怀孕等医学健康状况：1、是否有任何过敏症、自身免疫疾病、正在服用任何药物或中草药制剂、有无怀孕或其他神经疾病，如有请一定告知我们。
2、本次之前有无使用各类肉毒毒素相关产品，如有，请告知我们详细时间、地点、型号和剂量。
医美A型肉毒毒素注射治疗知情同意书
疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、严重敏感体质、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。
二、术后告知IA型肉毒毒素的疗效通常为6~8个月左右，若想保持疗效，需再次使用。
2注射后局部皱纹会明显减少或消失，但不会永久保持疗效。
3注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。
5注射后极少数人可能会有眉形改变、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
6其他：三、注意事项为保证良好的效果、防止感染等情况发生，您必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等，由您自己承担责任。
1注射后冷敷10-15分钟可以减轻局部可能的红肿，缩短恢夏时间。
2注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充物的均匀分布。
3注射后24小时内，注射部位不要使用化妆品，不要沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和周边涂抹刺激性化妆品。
一个月内禁止接触高温环境（包括桑拿或激光光子设备的高能量治疗4注射一周内不饮酒，不吃刺激性食品（如酒精、辣椒、海鲜等），避免暴露在极端的阳光照射及其他射线下。
5一周内按医嘱手法进行局部适当的揉按和塑形。
6为保证术后效果，注射后按医嘱，按时到医院接受复诊，视效果需求局部可进行补充注射,以使效果更完美更持久。
四、就医者承诺1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对其医疗风险、注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
A型流感疫苗接种知情同意书
A型流感疫苗接种知情同意书一、接种目的A型流感是一种常见的呼吸道传染病，病毒易于传播，造成严重的健康威胁。
为了预防和控制A型流感的传播，我们推荐接种A 型流感疫苗。
二、疫苗信息A型流感疫苗是一种预防A型流感的专用疫苗，通过注射产生免疫力，提供保护作用。
疫苗经过临床试验，证明能够有效预防A 型流感以及减轻疾病的严重程度。
三、适宜人群A型流感疫苗适宜以下人群接种：6个月以上的儿童和青少年65岁及以上的老年人患有慢性疾病（如心脏病、肺病、糖尿病等）的人孕妇医务人员及其他接触高危人群的工作人员四、疫苗常见副作用接种A型流感疫苗可能出现以下一些常见的副作用：注射部位疼痛、红肿、硬结身体不适、发热头痛、肌肉疼痛尽管这些副作用较为常见，但通常持续时间很短，一般在数天内自行缓解，对大多数人而言是轻微和可接受的。
五、注意事项在接种A型流感疫苗前，您应注意以下事项：1.若有对疫苗中任何成分过敏史，应避免接种。
2.如您使用了抗生素、免疫抑制剂等药物，应告知医生。
3.如果您当前正在患病或体温过高，可能需要暂缓接种疫苗。
4.接种后，如果出现副作用持续或加重，应及时就医咨询。
六、同意书我（姓名）在完全理解与接种A型流感疫苗相关的信息后，自愿选择接种，并且已经得到医生的解答和建议。
我了解疫苗可能出现的副作用，同时也了解接种疫苗的风险与益处。
我同意自己全权承担接种疫苗的后果，并且不会因此追究相关机构或医务人员的责任。
此致签字：___________日期：____________这是一份A型流感疫苗接种知情同意书的模板文档，根据实际情况进行相应修改后，即可作为知情同意书使用。
A型肉毒毒素局部注射技术申报书
XXX医院临床诊疗新技术新项目及伦理论证申报书项目名称：A型肉毒毒素局部注射技术申请人：所在科室：申请日期：年月日零年月制一、新项目开展的目的及主要内容（简述）肌张力障碍是神经科常见病之一，主要表现肌肉的扭转、屈伸、痉挛等形式，常见眼睑痉挛、痉挛性斜颈、卒中后肢体痉挛、局限性及节段性肌张力障碍等多种疾病。
肌张力障碍患者虽然无意识障碍及肌力异常，但造成患者明显的运动障碍及社会功能的丧失，给患者造成极大痛苦。
然而迄今为止，肌张力障碍的治疗尚无特效的药物及治疗措施，主要是对症治疗。
肉毒毒素局部注射在临床中的应用始于上个世纪80年代，无疑是肌张力障碍治疗的一次革命。
它主要通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，从而造成局部化学去神经和肌肉麻痹。
注射肉毒杆菌后，肌肉麻痹在2周时达到高峰，由于接头处的分子翻转和神经元新生，神经功能在3个月时开始恢复，6个月时完全恢复。
众多研究已经证实了肉毒毒素局部注射的安全性和有效性，疗效持久，并能显著改善生活质量。
目前人员配备齐全，可开展脑血管造影术及脑血管内介入技术。
二、相关的国内外进展（按以下各点简要说明）（1）该技术的原创单位及原创年代：1897年被发现，1946年SchantzEJ提纯出A型肉毒毒素(BTA)结晶。
1973年,ScottAB 首先报告了BTA对猴眼外肌有麻痹作用,引起医学界重视,许多学者开始致力于BTA动物实验及临床方面的研究,成果显著，1989年被美国食品与药品管理局(FDA)批准用于临床。
（2）该技术目前已推广情况：级别开展医院名称患者例数国际美国辛辛那提大学神经外科中心国内北京天坛医院省内新疆医科大学第一附属医院本市新疆自治区人民医院（3）国内外目前对该技术的认可度：目前该项技术已成为解决脑病科针对肌张力障碍疾病内科干预无法改善或控制的关键技术，在国际脑病科领域已成为一项核心技术，有相关国际和国家肉毒毒素注射技术指南，得到同行的广泛认可。
（4）该技术今后的发展空间：肌张力障碍疾病是脑病科重点研究方向之一，因其对患者生活质量影响大、影响患者疾病恢复等方面原因，肌张力障碍疾病日益成为目前专业组干预和关注的焦点问题，历来我区脑病科专业人员在处理本类疾病中采用的方式方法和诊疗技术为传统口服药物干预，疗效有限，以临床经验为主的处理模式极大地影响了学科在肌张力障碍疾病的诊断和治疗，肉毒毒素局部注射在肌张力障碍疾病中的应用必将极大地推动我院我科在此类疾病诊断治疗和预防干预的发展。
A型肉毒素和透明质酸注射前后告知暨知情同意书
A型肉毒素和透明质酸注射前后告知暨知情同意书根据医疗美容服务管理办法规定，职业医生对患者实施治疗前，必须向患者或监护人告知治疗的相关事项，并取得患者和监护人的签字同意，现告知如下：一、禁忌症严重精神异常、心理障碍、心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全、严重过敏体质、全身性或注射部位感染、严重血液病、使用抗凝药物等。
A型肉毒毒素：禁用于重肌无力、周围运动神经疾病患者等；对于妊娠期和哺乳期妇女和婴儿的安全性尚无定论，固不推荐使用；使用氨基糖甙类抗生素、胆碱酯酶拮抗剂(新斯的明)、琥珀酰胆碱(司可林)、箭毒样除极拮抗剂、硫酸镁、奎尼丁、钙离子通道拮抗剂、林可霉素、多粘菌素等药物的患者应慎重使用A型肉毒毒素。
透明质酸等填充剂：谨慎使用于已注射其他“永久性填充物”的部位二、医疗风险(一)A型肉毒毒素：衡力口保妥适口产地：中国口美国口1、A型肉毒毒素的疗效通常为4～6个月，若想保持疗效，需再次使用；2、治疗皱纹的注射后，局部皱纹虽有减少，但皱纹不会全部消失，更不会永久保持疗效；3、注射后会有轻度肿胀，红疹、麻木、瘀斑；偶有头部紧绷感、头痛、恶心等反应；偶有过敏的反应；4、注射后有暂时性眉型改变、表情改变、面部不对称、上睑下垂等风险，但会随药力的减弱而消失；咬肌注射时因可能刺伤腮腺，有局部暂时性肿胀的风险。
也可能出现面颊消瘦和短时期的咀嚼无力；5、小腿腓肠肌注射后有局部不平整、凹陷、肌力下降等风险；6、在用于面瘫的治疗中，肉毒素通过减弱面肌的过大收缩力来达到两侧面部表情平衡的目的。
由于肉毒素的弥散作用以及靶肌肉对药物的反应各不相同，有造成肌力减弱，而产生暂时性不适的风险，如眼睑下垂、外翻、口角下垂等。
(二)透明质酸：产品：海薇口润百颜口法思丽口伊婉C口伊婉C升级口伊婉v口伊婉v升级口瑞蓝口艾莉薇口乔雅登口其他产地：中国口中国台湾口韩国口瑞典口美国口其他1、注射后局部短期可能有红肿、淤血、疼痛、不平整等症状；偶有过敏、感染等风险；2、注射后的维持作用时间与多因素有关，通常为6～8个月，要想长期维持效果，需要再次使用；3、注射后6小时内应避免挤压和清洗注射部位；局部肿胀和发红消退之前，不宜暴露在寒冷(0℃以下的环境请带口罩)和高温(如过度日晒、蒸气浴)的环境中，不要热敷；一周内不应饮酒和禁止皮肤护理(例如注射部位的面部按摩、面膜护理)；4周内不宜进行激光、化学剥脱等影响皮肤的治疗；4、偶有注射时填充剂误入血管內导致血管栓塞，造成失明、局部皮肤软组织坏死、偏瘫等严重情况；附：玻璃酸酶1、玻璃酸酶用于消除透明质酸可有水肿、淤血、清除不彻底等风险，也有产生过敏反应的风险。
注射用A型肉毒毒素说明书
注射用A型肉毒毒素以下内容仅供参考，请以药品包装盒中的说明书为准。
妊娠：禁用哺乳：禁用儿童：12岁以下儿童慎用本品注射用A型肉毒毒素说明书【说明书修订日期】核准日期：2007年6月25日修订日期：2012年6月4日【特殊标记】毒【药品名称】注射用A型肉毒毒素【英文名称】Botulinum ToxinType A for Injection【汉语拼音】Zhusheyong AXing Roudu Dusu【成份】活性成分为A型肉毒结晶毒素，生产用菌种为产毒力高的A 型肉毒梭菌Hall株。
辅料为蔗糖、右旋糖苷、明胶。
【性状】本品为白色疏松体，氯化钠注射液复溶后呈无色或淡黄色澄明液体。
【适应症】用于眼睑痉挛，面肌痉挛等成人患者及某些斜视，特别是急性麻痹性斜视、共同性斜视、内分泌肌病引起的斜视及无法手术矫正或手术效果不佳的12岁以上的斜视患者。
暂时性改善65岁及65岁以下成人因皱眉肌和/或降眉间肌活动引起的中度至重度眉间纹。
【规格】每瓶含A型肉毒毒素50单位(U)，100单位(U)。
每单位本品相当于在限定条件下小鼠腹腔内注射复溶后的本品溶液的半数致死量(LD50)。
此效价测定仅适用于本品，不适用于其他的肉毒毒素制剂。
【用法用量】本品推荐剂量不可用与其他肉毒梭菌毒素制剂的剂量互换。
本品必须由具有相应资格并有相关专业知识和技能的医务人员使用。
如同其他所有药品一样，对于新病人起始剂量应从最低有效剂量开始。
对于本品的注射使用，兰州生物制品研究所有限责任公司协助提供注射技术培训。
(1)眼睑痉挛采用上睑及下睑肌肉多点注射法，即上、下睑的内外侧或外眦部颞侧皮下眼轮匝肌共4或5点。
每点起始量为2.5U/0.1ml.注射1周后有残存痉挛者可追加注射；病情复发者可作原量或加倍量(5.0U/0.1ml)注射。
但1次注射总剂量应不高于55U，1月内使用总剂量不高于200U。
(2)单侧面肌痉挛除注射眼睑痉挛所列部位外，还需于面部中、下及颊部肌内注射3点。
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A 型肉毒素注射知情同意书
姓名：性别：年龄：联系方式：
术前诊断：注射部位：
注射产品及剂量：注射时间：
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，
并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：
【注意事项】
1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁
用本品；
2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；
3.未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；
【医疗风险】
1.注射后疗效通常为 8-12 个月，若想保持疗效，需重复使用；
2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；
3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会
有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；
4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；
5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；
【院方承诺】
1.尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍
摄的相片用于广告宣传和商业用途；
2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】
1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的
注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；
2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
谈话医生签字：注射医生签字：年月日
【患者或其监护人声明】
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于 A 型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确
的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由医师为我实施注射。
就医者（或其法定监护人）签字：
年月日。