2020版子宫癌肉瘤诊治中国专家共识(全文)

2020版子宫癌肉瘤诊治中国专家共识（全文）子宫癌肉瘤（uterine carcinosarcomas，UCS）仅占所有子宫体恶性肿瘤的2%~5%，但其相关死亡在子宫恶性肿瘤占比超过16%。

U CS以双相组织学为特征，既有癌成分，也有肉瘤成分，其上皮成分是主导肿瘤生物学行为的主要成分。

2009年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）将U CS按照子宫内膜癌的分期系统进行分期，其预后较高级别子宫内膜癌差。

目前U CS 尚缺乏早期精准诊断方法和最佳治疗方案，手术是首选的治疗方法，术后需辅以化疗和/或放疗。

为进一步规范U CS诊治，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤（学组）专业委员会、中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会联合中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内专家，特制订本共识。

01、临床病理特征1.1流行病学特征美国SEER数据库分析发现，U CS发病率为1~4/10万，中位发病年龄为67岁，我国报道U CS的高发年龄为50~60岁，中位发病年龄55岁，发病年龄差异考虑可能与地域有关。

U CS发病的高危因素与子宫内膜癌类似，包括高龄、肥胖、未产妇、外源性雌激素应用、他莫昔芬和盆腔放疗等。

他莫昔芬治疗后相关U CS的发生风险明显高于子宫内膜癌（RR：4.62 v s 2.07），接受他莫昔芬治疗后U CS发病的中位间隔时间为9年。

1.2临床表现U CS缺乏典型的临床表现，常表现为不规则阴道流血、阴道流液、下腹痛、腹部包块、腹水等。

其中异常子宫出血是最常见症状，阴道流液多为肿瘤渗出液或感染坏死所致。

确诊时，60%的患者出现子宫外转移，10%的患者以转移癌首诊。

妇科检查可见宫颈口脱出肿物，或可触及盆腔肿块。

1.3病理组织学及免疫组化特征大体检查可见肿瘤呈息肉样充满宫腔，切面质软，伴有不同程度的出血坏死和囊性变，常合并肌层浸润，有时累及子宫颈。

镜下可见癌和间叶成分紧密混合，以癌或肉瘤的一种为主要成分，两种成分一般有明确的分界，相互融合现象也可见到。

约2/3的病例中上皮成分为浆液性癌，1/3为子宫内膜样癌；而10％的癌成分为FI GO 1级，10％为FI GO 2级，80％为FI GO 3级，非内膜腺体来源的癌如鳞状细胞癌或未分化癌也有出现，偶尔可见两种或三种癌成分。

间叶成分多数为高级别肉瘤。

同源性U CS是指肉瘤成分来自子宫组织本身（即内源性分化），包括子宫内膜间质肉瘤、未分化肉瘤、纤维肉瘤或平滑肌肉瘤，或以上成分混合存在；异源性U CS则指存在子宫组织以外的肉瘤成分（即外源性分化），包括横纹肌肉瘤和软骨肉瘤，骨肉瘤和脂肪肉瘤少见，神经外胚层分化者罕见。

U CS转移病灶最常见为单纯性癌，偶尔为癌和肉瘤混合。

免疫组化广泛用于U CS鉴别诊断，主要特征为上皮成分细胞角蛋白（AE1/AE3）、上皮膜蛋白抗原（EM A）表达阳性；间叶成分波形蛋白（Vi mentin）表达阳性，肌肉特异性肌动蛋白（M SA）和α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）有时呈阳性。

CD10与Vi men tin在U CS中高表达，错配修复蛋白（MMR）表达缺失也具有一定鉴别作用。

关于U CS起源目前存在争论，主要有以下三种学说：⑴碰撞学说。

碰撞学说也称多克隆起源学说，认为U CS由上皮和间质两种细胞分化而来，起源于两个完全不同的恶性细胞群；⑵转化学说。

即单克隆起源学说，认为U CS中肉瘤成分由癌成分衍生而来；⑶联合学说。

认为U CS起源于上皮多能干细胞，在增殖过程中向上皮和间质不同方向分化。

目前转化学说已被广泛接受，发生机制与上皮-间充质转化（EM T）有关，上皮细胞可呈间充质细胞表型，并获得迁移能力。

事实上，免疫组化和分子研究结果也证明了癌和肉瘤成分共同表达上皮标志物，且具有相同的遗传学改变。

但来自U CS匹配样本中肉瘤与癌的全基因测序明确支持U CS起源于癌，而癌成分是决定预后的主要驱动力。

有研究对U CS中的癌（低级别与高级别）和肉瘤（同源与异源）成分进行组织学分组，探讨组织学成分与U CS临床结局的关系，发现906例U CS（癌/肉瘤）患者中高级别/同源（40.8％）是最常见的类型，其次是高级别/异源（30.9％），低级别/同源（18.0％）和低级别/异源（10.3％），生存分析显示低级别/同源预后较好，高级别/异源最差，癌成分易发生淋巴结转移，肉瘤成分倾向于局部扩散。

专家共识：U CS占子宫体恶性肿瘤不足5%，预后较高级别子宫内膜样腺癌差，其上皮成分主导肿瘤的生物学行为。

异常子宫出血是U CS最常见的症状，宫腔内可见较大息肉样组织，术前诊刮阳性率较高，癌成分和肉瘤成分有明确分界，但转移病灶通常为癌，癌成分是决定预后的主要驱动力。

免疫组化有助于鉴别诊断，上皮成分通常AE1/AE3、EM A表达阳性，间叶成分通常Vi men tin表达阳性，M SA、α-SM A 有时呈阳性反应。

02辅助检查2.1影像学检查超声、CT或MRI、PET-CT等是常用的影像学检查方法，用于评估病变位置、肌层浸润深度、淋巴结受累和转移情况，不同方法各有优劣，可相互补充。

影像学目前尚不作为U CS 诊断及分期依据，但可为手术方案制定提供有益信息。

2.1.1超声多表现为宫腔内占位，呈高回声，向肌层浸润，或向颈管延伸，宫腔内占位伴有丰富的血流信号，彩色超声多普勒显示血流呈树枝状、条索状或星点状，阻力指数低。

2.1.2 MRI对软组织有良好的分辨率，对判断子宫颈受累及肌层浸润有重要参考价值。

通常在T1WI及T2WI上呈混杂信号，肌层浸润时T2W I上显示子宫内膜正常连续性高信号消失，低信号结合带连续性中断，被高信号或不均匀混杂信号取代，动脉期不均匀强化，静脉期及延迟期持续强化。

除常规和增强M RI外，扩散加权成像DWI、ADC图和ADC值也有重要意义。

B H ARW ANI等回顾性分析51例UCS的MR I表现，发现88%的患者影像学表现与子宫内膜腺癌难以区分，但UCS宫颈侵犯和淋巴结转移更多，病灶明显强化，甚至超过子宫肌层，而子宫内膜癌强化程度偏低，在DWI上转移性淋巴结呈更高信号，弥散受限，ADC减低。

2.1.3 CT病灶表现为低密度，不均匀强化，早期呈明显强化，静脉期持续性延迟强化，与子宫肌层强化曲线相似。

增强CT 有助于诊断和分期，准确度达89%。

2.1.4 P ET-C T对肿瘤性质的判断准确率高，由于U CS大多生长较快，中心可伴有液化坏死，常导致肿瘤内部密度和放射性摄取不均，PET-CT诊断腹膜后淋巴结转移的灵敏度优于MR I，对非结节性子宫外转移的诊断灵敏度可达100%。

2.2诊断性刮宫分段诊刮是诊断U CS的有效手段。

由于肿瘤呈息肉样生长，术前诊刮阳性率较高。

病理诊断UCS需要同时含有癌和肉瘤两种成分，且癌肉瘤多伴有肌层浸润，取材有一定局限性，因此术前确诊率仍然偏低。

2.3宫腔镜下活检宫腔镜可直视宫腔内病变，了解子宫内膜情况，镜下取组织活检的阳性率与诊刮相似。

此外，应注意低压膨宫，尽量缩短检查时间。

2.4肿瘤标志物测定术前CA125升高意味着晚期病变或存在远处转移。

有研究回顾性分析54例U CS患者的血清CA125水平，发现其与宫外转移及深肌层浸润有关，生存分析显示FI GO分期、术后CA125及雌激素受体与预后相关，这一结果也在其他研究中得以印证。

另有学者联合基因表达谱和临床随访数据开发了U CS生物标志物预后分析工具OSu cs，发现T P53、ESR1、ST6GALNAC、FLT1、FLT4 等5种生物标志物有预后价值，ET V4、AN GPT L4、H I ST1H1C、CT SV也显示出预测潜力。

专家共识：超声检查的特征为宫腔内高回声，血流信号丰富；M RI对判断子宫颈受累及肌层浸润深度有重要参考价值；强化CT显示U CS和子宫肌层间呈现不同的衰减信号；PET-CT 对淋巴结及子宫外转移灵敏度较高；诊断性刮宫阳性率高，但确诊率低。

术前CA125升高可能预示病变严重程度，对判断宫外转移有参考价值。

03临床病理分期U CS临床病理分期参照AJCC/UICC 2017子宫癌肉瘤FI GO/TN M分期进行，Ⅰ期是指肿瘤局限于子宫体，包括累及宫颈管腺体；Ⅱ期指肿瘤侵及宫颈间质，无宫体外蔓延；Ⅲ期指肿瘤累及浆膜、附件、阴道或宫旁；Ⅳ期指肿瘤侵袭膀胱和/或直肠黏膜（泡状水肿除外）或发生远处转移。

肺、腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结是最常见的转移部位，淋巴血管间隙侵犯（LVSI）和深肌层浸润与淋巴结转移显著相关，大约60%的患者初诊时已发生转移，15%合并子宫颈受累。

U CS存在血管和淋巴管播散途径，局部和远处转移均以癌为主。

04手术治疗U CS的治疗取决于临床病理分期。

早期患者建议全子宫加双侧输卵管卵巢切除术（B级）、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术和大网膜切除术（C1级），前哨淋巴结活检适用于部分早期患者；Ⅲ~Ⅳ期患者需行肿瘤细胞减灭术。

术前影像学及CA125检测对手术方案制定有参考价值。

手术路径需参考临床病理分期、病灶大小、患者一般情况及医疗机构水平，禁忌子宫分碎术。

美国妇科肿瘤组（GOG）LAP2试验的事后分析评估了72例U CS患者与403例Ⅱ型子宫内膜癌患者，发现手术入路并不影响复发和生存。

能够接受或耐受手术的患者，具体手术步骤如下：⑴收集腹水或腹腔冲洗液；⑵探查所有腹膜表面，评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在可疑部位行多点活检，包括横膈下、膀胱反折、子宫直肠陷窝、双侧结肠旁沟、骨盆侧壁腹膜；⑶全子宫+双附件切除术；⑷清扫盆腔和腹主动脉旁淋巴结，至少达肠系膜下动脉水平，最好达肾静脉水平；⑸横结肠下水平切除大网膜；⑹宫颈间质受累的患者应行根治性子宫切除术达到阴性手术切缘。

晚期U CS患者应实施最大限度的肿瘤细胞减灭术，宜选择开腹手术，包括全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除术、腹盆腔转移灶切除，有时需要切除肠或其他器官，达到R0者具有生存获益。

腹腔外广泛扩散的晚期及复发患者，手术价值有限，建议姑息治疗。

子宫内膜间质对激素敏感，保留卵巢可能增加复发风险，因此本共识不推荐保留卵巢。

淋巴结切除术可能与改善总体生存率有关，应进行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术（至左肾静脉水平）。

早期患者行淋巴结切除术有利于准确分期，晚期患者淋巴结转移率高达72.7%，切除淋巴结可降低复发率、改善预后并指导术后辅助治疗，但也有研究不支持上述观点。

因此，淋巴结切除术的价值仍需进一步研究证实。

对于不适宜手术的U CS患者，推荐先行外照射放疗+阴道近距离放疗±化疗，然后再次评估能否手术切除；或先行新辅助化疗再评估能否手术或接受放疗。