如何防范人因失误

人因失误的10大陷阱
1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确 10. 工作压力过重
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
作 •误导他人 •使用信息不一致或有缺失 误读、误解、误译信息
沟通不准确的例子
提供的指令 ―使用电力行业标准” “将电源从１段 切至 2段 ” 其他电站的实例？
我们应如何予以澄清?
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过于自信通常会导致
自满 不必要的冒险 目光短浅 过于自信的典型特征有...
我们一直都做得很好 • 这事好办，我闭着眼都能做 • 我们是专家，他们可不懂 • 这就跟以前的一样 • 几秒钟就可以搞定
•
沟通不准确
失误诱因
•环境差（噪音/
Top Ten Traps
#9
表现
干扰Biblioteka Baidu
•因沟通有误导致不必要的工
） •不澄清接收的信息 •信息渠道选择错误 •口头、书面沟通能力 欠缺

不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业 过程为了走捷径而产生的失误。 程序型失误的三大类有： 运用有问题的程序； 不正确使用程序； 有程序不使用。

知识型失误（1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）

决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而 盲目行事 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑 思维进行分析,如何进行工作
• 理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训， 就能避免重复性的安全事件发生。
（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起 的不安全事件
重大事件 管理屏障 组织屏障 制度屏障
(工作过程) (工作环境)
―纵深防御模式”
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
组织的潜在不足 包括 •,程序编写低劣 •工作过程屏障失效 / 不存在 •管理不善
如何防范
人因失误
根据国家安全生产监督总局的统计， 一、安全生产 - 人因失误的代价 2005 年全国发生一次死亡 10人以上特大事故 美国专家曾对 1990 – 1999年十年间的安全事件作过统 计: 起，死亡3009人。全国发生一次死亡30 132 1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 人以上特别重大事故17起，死亡1200人。这 2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 给人民生命财产造成了重大损害，也给我国 国际形象造成了负面影响。有上百万人的家 3、15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800 4、80％的飞行事故是机长失误造成 个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些 事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊 5、核电站报告的事故中75％都是人因失误造成 心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误 造成的安全事件。
• 工作班团结 • 向家庭一样相互关心 •有好的计划和适当的 工作空间 • 不断改进和丰富自己 知识 •注意吸取有益影响 •有良好的安全防护装 臵或设施
• 好的战略规划 • 新的管理理念与技 术 • 建立企业文化。并 不断丰富和发展本企 业文化 •高度责任心与休养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
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工作压力过重
失误诱因 • 时间压力 •干扰过多 •任务繁重 •监督不力 •聘期不确定 • 漠然 表现
Top Ten Traps
#10
•情绪化 •长期旷工 •经常抱怨 •工作之后精疲力 竭 • 经常犯病 • 忘记细枝末节 • 失去动力
#2
表现 理不清头绪 感觉“失控” 犯小错误 精力不够集中
•同时做两件以上的事情 • 噪音过大 •高声交谈 •粉尘浓度严重超标
因干扰产生失误的人口比例
忘记离开时的情况45% 25%忘记返回原来的工作岗位 17%分心时原有工作失控
13%返回岗位后仍不清楚工作中的变化
任务繁重
失误诱因 •持续的高强度工作 表现 •挫折感
指令不准确的例子
提供的指令
应当如何阐明呢？ • _____________________
•“沿此路前进几公里” • “如果遇到任何问题，请与相 关人士联系” • “小心插入垫片以防出现问题 ” • “ 需要些集成块”
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运用质疑三部曲实现质疑的态度
审查信息来源 与我的工作相关吗？ 来源可靠、准确吗？ 信息有没有疑点？
1.
自我确认信息（内审） 合理吗？ 我的期望是什么？ 与过去的经验和其他相关信息吻合吗？
2.
独立证实信息 我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？
3.
质 疑 的 工 作 态 度
（1）我了解这项工作任务吗？ （2） 我的责任是什么？ （3） 我的工作和安全的关系如何？ （4）我具备完成任务的必要技能吗？ （5）与我相关的其他人的责任是什么？ （6）有什么异常情况？ （7） 我是否需要帮助？ （8） 什么地方可能会出错？ （9）出现失误会造成什么后果？ （10） 应该怎样防止失误？ （11） 万一出现故障，我该怎么办？
醒来、餐后半小时
失误诱因
• 醒来、餐后半小时
Top Ten Traps
#6
表现
• 忘记细节
• 食品 • 睡眠
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
指令含糊或有误
失误诱因 表现 与经验不一致
Top Ten Traps
#7
• 不使用程序
•无视程序失误
与其他文件不一致
•依赖未经证实的文件
与现行标准和导则不一致
Top Ten Traps
#3
•不关心他人
•任务分配不均
•精疲力竭
•生理疲劳
• 工作编排缺乏可行性
•情绪化
面临新情况
失误诱因
•新工作 表现
Top Ten Traps
#4
•不熟悉细节 •不了解规章制度
•距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
•不知道从何处获取信息
•没有认识到问题
• 与从未合作过的人共事
技能型失误（1/1000）
失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或过失。 有经验的员工从事本专业工作或常
做一些通用及熟悉的工作过程中所 犯的失误。
程序型失误（1/100）
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误

当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进 行恰当地运用或者由于忽视而造成失误。
减少人因失误方法 – 适用每一个人
明星自检
明星自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。
我们如何使用该方法？
S – 停: 停下来，专注于手头的工作是否符合要求。 T – 想: 明白需要做什么，拟定计划。如果发生意外
时怎么办。 A – 做: 按计划执行工作。 R – 查: 核实结果是否与我们的期望一致。 什么时候使用该方法？ 在行动对工作产生影响之前使用它。 在执行或传递信息前使用。 在从事有重大影响的操作前使用。
（4） 出现问题停下来思考
（5） 必要时，请求帮助
（6） 追求纪律性、时间性 和条理性 （7） 谨慎小心工作 （8） 切忌贪图省事走捷径
互教互助
发扬强有力的互助作用和团队精神 我们应该使用哪些方法？ • 相互审查 • 共同讨论 • 经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗 培训) • 来自同伴的正面压力（如，遵守规定、程 序和管理标准） • 互教互学
预防人因失误的要素
•希望能够认真地透彻理解： •3大人因失误类型 •10大人因失误陷阱 •识别可能失误工况 •评估风险和后果 •锻炼减少失误的良好习惯 •运用6种方法减少人因失误 •强化同事运用这些方法 记住，以身作则是关键！
３大人因失误类型
技能型失误：“日常环境中的日常工作” 程序型失误：“如果….那么….” 知识型失误：“无知于我们的无知。”
良好的沟通
我们应该运用哪些方法使沟通更准确？
• 沟通时问两个问题澄清疑点。 • 沟通时使用“沟通三要素”
我们何时用这些方法？
• 只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时； • 当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电进行交流
时。
互 相 交 流 工 作
（1）从他人处获取信息 （2）向他人传达信息 （3）无论是正常状态或异常 情况皆汇报工作结果，并做 书面记录 （4）正确填写工作日志和工 作单 （5）提出新的安全建议
不确定或不安全 时…停下来
当我们清楚自己有疑问…或我们已经 超出了制度范围
超出了程序 超出了计划
停下来
并分析
不确定的时候别继续…停下来！
当“我们无知于自己的无知时” … 或我们已经： 过于自信 S TOP 停下来并分析
（1） 弄懂工作程序
严 谨 的 工 作 方 法 （2） 按程序办事
（3） 对意外情况保持警惕
一、怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的 安全事件呢？
（一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处臵
• 首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。
• 应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避 免的。 • 个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响 。
• 鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进 一步的提高。
屏障模式
个人屏障 制度屏障 组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练
工作环境
管理技能&能力
• 高的预期目标
工作过程
程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
•
• 现场监督到位
• 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的 配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与 教训
时间压力
失误诱因
表现 • 焦虑
• 时间过紧 • 缺乏耐心－似是而非 • 一心二用 •改变原计划 •受同事压力工作加快
Top Ten Traps
#1
• 心事重重 • 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
• 避免使人感到不舒适的环境
环境干扰
失误诱因
•持续受到干扰或影响
Top Ten Traps
预防 • 识别可能失误工况 • 评估潜在的风险及后果 • 锻炼良好的工作习惯 • 运用减少失误的方法 监测 • 分析可能导致失误的工况及行为并及时修正 • 报告并调查事件、事故 纠正 • 纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要 的是将会避免更大不安全事件的发生。
个人怎么监测&纠正
1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报 告 2、参与事件调查 • 提供真实、完整、准确的事件信息 • 提出今后预防类似事件的改进要求 3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体 方法： • 检查 • 咨询 • 有令必行
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
~ 700 % 头一次工作 (有时间压力)
对应人因失误几率
~ 400 % 头一次工作 (无时间压力) 100 %
常规任务的底线
状况
休假后第一个工作日
失误诱因 • 周末 • 长假 •
Top Ten Traps
#5
表现
忘记细节 • 感到沉闷 • 反应迟缓 • 记忆力下降
• _____________________
• _____________________
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过于自信
失误诱因
•
Top Ten Traps
#8
表现 • 想当然
目光短浅
•带偏见的决定
• 不花时间验证 不按规矩办事 好出风头 • 自作聪明
• 自满（大脑状态） 面临新情况 • 二手经验 •短期行为 • 时间压力
互教互助
何时使用这些方法？ • 从事知识型行为时，当我们认识到需要 全体参与或部分参与时…停下来… • 与资深同事通力合作并交叉验证 • 当我们意识到某人可能会犯错或他的方 式可能导致错误时。不要袖手旁观！可 能那是属于知识型行为，他们还没有意 识到自己的行为将产生什么后果。
谢 谢