新药引进申请表
引进新药申请表
3、申请科室对申请量引起积压、过期失效负责。
XX市XX区人民医院引进新药申请表
商品名称
通用名称
规格
主要成分
药理分类
批Hale Waihona Puke 文号医保分类生产厂家
零售价
经销公司
申请理由（与同类比较的优点）：
申请科室：医师：主任：日期：
现有同类品种
品名
规格
可否取缔
药剂科初步意见：
医务科初步意见：
药事委员会或分管院长意见：
院长意见：
说明：
1、新药是指我院未使用过的药品。已在用的品种，凡改变剂型的，亦属新药管理范围。
海南省中医院新药申请表
海南省中医院
临床科室药品引进申请表[通用名] [商品名]
[处方组成]
[生产厂家]
[包装规格及零售价]
[英文名] [批准文号或进口证号] [医保情况]甲类（）、乙类（）、自费（）[是否挂网] [是否基药]
[是否国家谈判药品] [是否本地企业生产] [配送公司]
[申请理由]
(1)[该药在国内外应用情况]
(2)[该药的优势特点与同类药比较文献报道情况]
(3)[该药的临床不良反应与同类药比较文献报道情况]
备注：以上申请理由请详细提供相关资料
[参考文献]
[申请数量（1个月的用量）]
[用药可行性分析（能否按计划用完）]
[申请科室] 科主任签名：年月日（以上内容由临床科室主任填写，如填写不完请另附纸填写）
[初审情况汇报]
年月日。
嘉兴市第二医院新药引进申请表(2014年3月A4纸)900
药品名称（商品名）
生产厂家
规格
单位
零售价
常规
用法用量
每日金额
申请理由
注：替代品种是指此品种是否能够取代医院现用的某个品种
1、医院现有品种无法满足诊疗需要
2、医院现有品种价格高
3、质量优于现有品种
4、其他：
申请人：年月日
替代品种
药品名称
生产厂家
规格
零售价
科室或病区药品申请
论证报告
产品特点：如收录于相关治疗指南、治疗原则，与其他药物的比较优势等。
药品名称
商品名
规格包装
剂型
生产厂家
是否中标
中标价格
元
零售价
元
医保范围
甲乙非/离
医保限定
支付范围
有无具体情况：
基本用药
是
国家
否
质量层次
（药学部填写）
省增补
批准文号
说明书中要求
药品保存条件
主要组分
（西药填化学名、中成药填主要处方组成）
适应症
常规
用法用量
疗程
每日治疗费用
（儿科用药以10kg计）
元
医院同类或
科室讨论
投票结果
科室讨论意见
科室全体
人员签名
科室或病区主任签名
年月日
药学部意见
年月日医院新药讨论会投票源自果医院药事管理及药物治疗委员会
意见
年月日
药品第一次购置情况
备注
备注：蓝色区域内容请各科室或病区以电子表格形式发送到内网药学部（yjk）邮箱。
柳州中医院新药申请表
柳州市中医院
新药申请表
申请科室：填表日期：
新药申请须知
1、除国家实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射药品外的所有临床用药申请均应属于广西卫生厅集中招标采购中标目录的范围，非中标药品不在申请范围。
2、临床科室申请新药应结合本院《基本用药目录》及《广西基本医疗保险药品目录》、《国家基本药物目录》，力求做到药品的增加与淘汰相对平衡。
3、申请的药品必须是：“国药准字”批准文号。
申请人应提供所申请新药的有关信息资料：以药品说明书或药品注册批件复印件为准。
4、申购的新药进院后3-6个月由申请者提供对该药的临床评价，负责收集药品不良反应信息。
试用期结束以后，由申请科室反馈试用情况交由药事委员会综合评估，以便列入本院《基本用药目录》。
5、新药进院后3个月未使用或极少使用，药剂科则将该药按原进货渠道退回。
对于个别品种无法退货（药剂科西药库负责通知申请科室相关人员），且在有效期内未用完造成直接经济损失的，由申请科室承担相应损失。
医院新药引进申请表
年月日
主管副院长签字：
年月日
院长签字：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会通过记录：
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
******医院新药申请表
申请科室：药械科编号：
通用名：
商品名：
是否中标：□是□否网下采购
中标号：
剂型：规格：中位价(元)：采购限价(元)：拟采购价(元)：
是否基本药物：□是□否
是否医保药物：□是□否
类型：□甲□乙□丙
医保药品代码：
生产厂家：
是否两票制：□是□否
本院在用同类品种
同类药品名称
规格
单价（元）
药品对比优点
申请理由：(包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种等。)
申请科室主任签名：年月日
承诺：我保证，本申请表内容真实，由本人填写，我与申请产品的生产、经销企业无利益关系，我同意遵守医院廉政工作要求。
新药申请表2
编号：
申他
申请医师签字： 申请日期： 备 注 年 月 日
1、本表应在领取后 7 日内交回药剂科审查，新药引进评审会议原则上半年召开一次。 2、每次新药申请品种不得超过 2 个，头次申请未通过的次年可再次申请，两次未通过 的新药不可再申请。
新药申请表
申请人：
通用名 商品名 包装规格 零售价(元) 生产厂家 是否基本药物 经销商 代理商 本院在用同类品种 1 是否为处方手册中常用药 对专科疾病治疗有疗效、安全性、 价格、药物经济学等方面的价值， 特别是与本院在同用类品种相比 较的优势 能否替代在用的同类品种 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否医保药物 联系人及电话 联系人及电话 □是 □否 剂型 单位 批准文号/注册证号
新药申请表
XX医院新药申请表
发表人签字及发表日期：申请受理编号：
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。
其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。
Welcome To Download !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！。
北京朝阳医院新药引进申请单
北京朝阳医院新药引进申请单
申请科室：联系电话：新药申请编号：□□□□□□□□□Part I拟引进新药基本信息（以下由临床科室填写）
药品通用名：规格及最小包装：
药品适应症：用法用量：
药品引进申请（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？）
科室主任确认签名/日期：申请人确认签名/日期：
Part II拟引进新药补充信息（以下由药事部填写）
药品批准文号：商品名：药品性质：
□原研□仿制生产企业：联系人/电话：参考零售价：
北京市医保类别：
□甲类□乙类□自费是否中标产品：
□是□否
是否基本药物：
□是□否
□本院无同一通用名药品（本类新药需经过试用评价）
在用同类药品信息□本院有同一通用名，但规格、剂型、或生产厂家有所不同名称：规格及最小包装：
生产厂家：零售价：医保类别：
药事部形式审核意见：
药事部主任：年月日
新药评审专家组技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）
新药评审专家组代表签名（至少需三人以上）：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会意见：
参会委员：共（）名
评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
评审决议：□通过□不通过
药事管理与药物治疗学委员会（签章）：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会复审意见：（试用新药需填写此项）
复审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
复审决议：□通过□不通过
药事管理与药物治疗学委员会（签章）：
年月日。
渭南市中心医院新药申请表
渭南市中心医院新药申请表申请科室：受理时间：受理编号：
新药申请填表说明
1、新药系指经SFDA批准正式生产、试生产或正式进口但在我院尚未列入基本药品供应目录的药品。
新药申请应为临床医疗必需、适用于大多数患者、在医疗保险报销范围内的药品。
2、新药申请人可到医院网站下载或药剂科领取《渭南市中心医院新药申请表》，按要求填写，申请人应真实完整填写表格，请附药品说明书及彩页一份交药剂科分管副主任。
3、新药申请手续为：（1）由相关临床科室主任填写“新药申请单”；（2）新药申请单交药剂科进行药学审批；（3）医院药事管理与药物治疗学委员会（简称委员会）以无记名投票的方式审评；（4）委员会主任（主管院长）签字批准。
4、凡属招标范围的品种必须为中标药品，凡在最近一次招标中未中标的新药，则自动淘汰不予评审；
5、我院已有两个同化学名的相同剂型的药品不再接受申请，除非价格剂型等优势或本院使用药品脱标，并要提出淘汰的药品；
6、临床科室仅限申请本专科用药，跨科用药须经两个以上主要应用科室联合申请，跨科用药的药物替代也须经两个以上主要应用科室同意。
7、药剂科承担药品质量、价格等综合评价工作，并将结果提供委员会讨论。
8、新药经委员会审批通过后，按程序审批采购，采购员将按照工作流程通知有关部门，此过程不需要医药代表介入和督促。
9、凡我院基本药品供应目录中的药品，如果临床3个月不曾使用，则该药品自动进入委员会删除药品目录。
10、申请人务必认真填写，如表格填写不全、不规范或缺少材料，委员会将不予评审。
11、临床因抢救或上级医院会诊需要临时购药，可由临床科室主任填写《渭南市中
心医院一次性特殊用药申请表》，审批后由药剂科负责采购。
XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
西安交大二附院新药申请表【模板】
申请科室：
通用名
（商品名）
规格
生产企业
是否基药
是□否□
是否为医保品种
是□__________否□
是否中标
是□否□
有无同类药品
有□__________无□
价格（元）பைடு நூலகம்
价格依据
申请理由
循证医学证据
（可另附相关支持文献）
临床科室意见
科室三名以上副高签字：
临床主任签字：_________年 月 日
有无淘汰品种建议
有□（建议淘汰品种药品名称：）__________________________
无□
备注
注：1.本表仅限于本院临床科室新药申请使用，提交药学部汇总
2.多科室使用的药品可联合申请
3.本表用于药事会新药引进前的资料准备
医院新药申请表
医院药事管理委员会意见
年月日主管院长签字：
填表要求：
1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏，由报送资料商业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。
2.该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用A4纸打印。可选相请在“口”中填“▇”，其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。
医院新药申请表
商品名
剂型
通用名
规格
Hale Waihona Puke 医保类型甲类口乙类口
自费口
医保比例
统筹
%
招标类型
中标品种口非中标品种口
中标编号
生产企业
供货企业
零售价格
批准文号
我院同类品种名称
联系人
联系电话
主要用途或适应症：
本品的主要特点、
参考资料：
申请人（临床医师）签名：年月日
临床科室意见
临床科室主任签字:：
药剂科药事管理组意见
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
临床新药申请表全部(1)
新药申请规程为加强对新药申请的治理，标准新药申请行为，保障军地患者用药平安、有效，依据?医院药材采购治理方法〔试行〕?第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条，制定?新药申请规程?如下：1、填写?新药申请查询单?〔表1〕。
药剂科新药初审小组依据对医院现有药品情况的检索，判定申请引进药品是“新药品种〞、“相似品种〞、“相同品种〞或“恢复品种〞。
2、药剂科新药初审小组填写?新药查询登记表?〔表2〕，对提出申请引进的药品按顺序编号。
3、由各科室行政主任填写?医院使用新药申请表?〔表3，简称为?新药申请表?〕，依据?新药申请查询单?查询结论和临床需要，填写申请理由。
4、由药品供货公司填写?申请新药引进形式审查表?〔表4〕，由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事治理委员会。
5、依据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的?新药申请汇报表?〔表5〕。
6、药事委员会例会前，将?参评新药汇总明细表?〔表6〕和?参评新药投票汇总?〔表7〕送药事会负责人审核；申请引进药品的药品讲明书提早送达各委员预览。
7、药事委员会例会，各委员在?参评新药投票汇总?〔表7〕投票。
8、依据投票结果，作出?药事委员会新药审评意见?〔表8〕。
9、依据?药事委员会新药审评意见?，药剂科向申请新药引进公司发出?新药品种报价表?〔表9〕，申请公司填写后送交药库。
由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。
药品的引进工作由药剂科按具体实施。
10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科依据退药；对保持药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出?新药引进使用反响调查表?〔表10〕，对该药有效性、平安性、经济性进行综合评价。
表1 新药申请查询单送达地点：药库〔表1〕新药申请查询单填写讲明1．新药申请查询单用于新药申请初筛，为医院、药事会、临床、医药公司、药厂、药库所进行的新药申请评审提供参考。
2．处方成份填写药品活性成份，依据药品讲明书填写。
新药引进申请表2019(广东省人民医院)
申请科室：年月日
通用名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
商品名
生产厂家
规格
价格（按最小单位算，如一片，一支等）
医保类别
新药类别
是否国家基本药物
是否原研药
是否通过一致性评价
是否国家谈判药物
是否政府带量采购药物
是否广州市GPO中标
是否为儿童用药
用法用量
是否需要皮试：有无皮试方法：
I、药理学（药品分类、作用机制概述、重要药动学参数、临床功效与副作用）
II、与该药相应的疾病主要治疗手段、是否为一线用药
III、本品与竞争品种比较有何特点和优势
科室集体
讨论意见
参加讨论医师签名
科室行政主任签名
科室行政副主任签名
科室护长签名
支部书记签名