课件：危重病人的评估

一、气道和呼吸的评估---A 和B

患者是否有胸部起伏？


如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用效果
观察呼吸困难的表现：吸气性（吸气时间长----上气道梗阻）？呼气 性（呼气费力，时间更长----下气道梗阻、哮喘）？


有无气道异物梗阻？
已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测


神经系统：ICP增高、脑缺氧 呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误 吸、气胸、血气改变 心血管系统：血压升高或下降、心肌缺血、心 律失常、心跳骤停 胃肠系统：恶心、呕吐
禁止转运的情况
★心跳、呼吸停止未复苏 ★有紧急插管指征但未插管 ★血流动力学极不稳定，且未建立静脉 通道及未使用药物
急诊、ICU转送患者评估标准及转运人员要求：
危重患者转运前的监护与评估

对于需要持续监护或生命体征维持的危重患者 来说，转运可视为一件大事。院内转运可增加 危重患者的并发症发病率，并且比平常高 9.6%的死亡率。因此，在转运前须认真评估 患者病情，处理一些紧急情况如严重酸中毒、 气胸、血液动力学极不稳定等。
转运过程可增加患者的并发症

ICU患者转运程序



决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛 的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选 择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分 估计途中可能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测
转运中注意事项


解释：清醒的病人，家属 气道管理：吸痰，导管固定，氧气，呼吸机 （PEEP？） 生命体征：尤其是血压，心率，血管活性药的 应用，如多巴胺--微泵 各引流管管理: 整床转运?平车? 急救用物(药物、呼吸囊等）
口渴 开始苍白
正常，发凉 100次/分，有力
很口渴 苍白
发冷 100-200次/分
非常口渴可能无主 诉 显著苍白，肢端青 紫
厥冷，肢端更明显 速而细弱或测不到 SBP70以下或测不 到 尿少或无尿
SBP正常或稍高， SBP为90-70，脉 DBP升高脉压差小 压差小 正常 尿少

观察临床症状和体征，以帮助判断监测数据的 准确性、疾病的转归评估分析。观察皮肤颜色 和温度，尤其关注口唇、粘膜和末梢肢体的颜 色，评估指甲颜色和毛细血管充盈时间。评估 水肿程度，检查静脉充盈和触摸脉搏强度。

二、循环和脑灌注的评估---C
（脉搏、血压、 CVP、尿量）
（一）脉搏的评估（触摸脉搏，主观感觉）
◆强弱
1.洪脉 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉见于高热病人。 2.丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低， 脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、 休克病人。 3.交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替所引起， 见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。 4.奇脉 吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征 之一，主 要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒 张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。 见于心包积液和缩窄性心包炎。
仪器和监测管道---E

快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记
入院时快速评估






G-一般状况的评估 是否清醒？ A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置 B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应 C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状 D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果 E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记
2、危重患者入科时快速评估：
对病人现状做出快速评价，获得重要信息， 指导治疗。
3、危重患者全身系统评估：
获得患者基础资料，了解患者发病前病史， 评估病情危重程度。 4、危重患者持续评估：每班对患者现状做出评估， 评价所实施治疗、护理的效果。
入ICU前评估
了解病人简短资料：


诊断或入院的原因
性别与年龄 目前状况：生命体征、是否已建立人工 气道

呼叫病人---患者是否清醒 是否已连接必要的监护设备（吸氧、呼吸机、 监护仪） 休克？大出血？心衰？---紧急药物是否已使用？



重要化验有无采集？
呼吸系统的评估



呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊 血气分析、HB、SvO2 插管患者观察插管型号和深度及固定 呼吸机患者观察呼吸机设置参数，人机协调 置胸管的患者观察皮下气肿，胸管引流情况
危重患者评估的标准方法


从头到脚法 Head-to-toe approach （不易遗漏） 系统法 Systems approach （看诊断，先看阳性系统）
病人来源：



外院 急诊科 内科 外科 妇产科 儿科 手术室
评估目的
1、危重患者入室前评估: 为将入室的病人做好充分的、具有针对性的 准备工作，为抢救病人赢得时间。
血管活性药的应用



多巴胺，多巴酚丁胺：kg×3----------50ml 1ml=3ug/kg.min 硝酸甘油，硝普钠： kg×0.3-------- 50ml 1ml=0.3ug/kg.min 肾上腺,异丙肾: kg×0.03----- 50ml 1ml=0.03ug/kg.min
入科时快速评估
2、危重患者入科时快速评估目的：
对病人现状做出快速评价，获得重要信息，指导治疗 要求入室后几分钟内完成。 遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 C-主诉 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
一般状况的评估

如何体现ICU护理人员对各系统疾 病重症患者的护理能力？

ICU护士的核心能力： ＊ 综合临床思维判断能力 ＊ 专业技术操作能力 ＊ 教育培训管理能力
对病人的评估贯穿整个治疗过程，正确快速的 评估可给临床治疗提供重要的依据。
危重患者的评估原则
1、危重患者入室前评估 2、危重患者入室时快速评估 3、危重患者全身系统评估 4、危重患者持续评估
1、危重患者入室前评估目的: 为将入室的病人做好充分 的、具有针对性的准备工作， 为抢救病人赢得时间。
用物准备（常规）
床单位准备（约束带） 心电监护仪 吸痰用物 吸引装置 人工呼吸皮囊 气管插管用物、呼吸机 给氧装置 输液用具（碘伏、胶布、棉签等） 注射泵、微泵 手套；手消液

特殊准备：
亚低温治疗仪 血液净化仪 洗胃机 碳剂 穿刺包
多巴胺的应用



小剂量：1-4ug/kg.min,选择性使肾与其他内脏血管 扩张,改善组织灌流状况增加尿量，防止贤衰，轻度 兴奋β2受体-冠状A和脑血管扩张。全身血管阻力稍降 低。 中剂量：5-10 ug/kg.min，兴奋多巴胺与β2受体，还 可兴奋B1受体-心肌收缩力↑，心率增加，心输出量增 加（但同时增加一定心肌的耗氧量）。 大剂量：﹥10 ug/kg.min，兴奋α受体（缩血管）， 使外周血管收缩，阻力增大，血压↑，但肾内脏血流 减少，对组织灌流不利，而心脏由于B1受体的过度 兴奋，心率过快，心肌耗氧量增加—肾衰。
神经系统评估
（意识、瞳孔、肢体活动）
GCS评分 瞳孔评估 肢体运动评估 神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征） 疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉面 有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察
神经系统评估
（一）意识评估
◆脉搏频率（过快、过慢）
◆脉搏节律
（全部依赖心电监护仪、以致缺乏主观判断） 如T波高尖的病人，有的T波可与R波一样高，此时监护仪显示的频率可是是错的。
从A搏动评估收缩压

未触及颈A搏动： ﹤30mmHg


未触及股A搏动： ﹤ 50mmHg
未触及挠A搏动： ﹤ 60mmHg
二、循环和脑灌注的评估---C
临床意义 有效循环血量不足 外周阻力过大或循环负荷过重 容量负荷过重或右侧心力衰竭 有效循环血量不足或心排血量 减少 心脏压塞或严重心功能不全
休克早期、晚期的症状体征
休克代偿期 程度 神志 轻度 清楚，表情痛苦， 精神紧张 休克抑制期 中度 重度
尚清楚，表情淡漠 意识模糊甚至昏迷
口渴 皮肤色泽
皮肤温度 脉搏 血压 尿量
ICU危重病人的评估
右医附院重症医学科 谢素青
2011-11-15
卫生部《重症医学科建设与管百度文库指南（试行）》对 护士的要求：
1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
2、掌握重症监护的专业技术： 输液泵的临床应用和护理 外科各类导管的护理 给氧治疗 气道管理和人工呼吸机监护技术 循环系统血液动力学监测 心电监测及除颤技术 血液净化技术 水、电解质及酸碱平衡监测技术 胸部物理治疗技术 重症患者营养支持技术 危重患者抢救配合技术
危重患者全身系统评估
危重患者全身系统评估目的：

获得患者基础资料 了解患者发病前病史 评估病情危重程度
危重患者全身系统评估



1、既往史 2、心理社会评估 3、神经系统评估与监测 4、心血管系统评估与监测 5、呼吸系统评估与监测 6、泌尿系统评估与监测 7、胃肠道功能评估与监测 8、水电解质及出入量评估与监测 9、皮肤评估 10、镇痛镇静效果评估
（二）血压的评估
成人正常：90-140/60-90mmHg


血压收缩压(﹤60mmHg)，脑灌注不足-脑缺血缺氧—意识改变- 兴奋、 抑制。患者是否清醒？ 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），推荐范围为5070mmHg。
平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 脉压差=收缩压-舒张压 *正常成年人平均动脉压通常>60mmHg,以确保重要脏器的血供
主诉---C

关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因
药物和诊断性检查---D


尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血 常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与 潜在并发症有关的报告
3、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力： 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防与控制 重症患者的疼痛管理 重症患者的心理护理
综合ICU收治的病人
相对于各专科 而言，综合ICU收治的病 人有以下特点

1、范围更广，包括全院所有的各个专科， 如内科、外科、妇科、产科、儿科、手 术室等。 2、病情复杂多变，病人往往同时存在多 器官、多系统的病理生理改变。
A级：符合下列条件之一者：医师、护士转运： 1、生命体征不平稳者2、使用机械或人工呼吸器者3、转运过程随时有病情 变化的可能，有转运禁忌症但抢救需要医嘱必须转运者4、转运过程必须配 带监护仪器、抢救药械者 B级：生命体征平稳但有下列情况之一者，2个以上护理人员转运： 1、持续静脉使用血管活性药者2、有创动脉导管置管者3、有意识不清、躁 动者4、人工气道分泌物较多的患者5、自主活动严重障碍无陪护人员的患者 C级：生命体征平稳但有下列情况之一者护士转运： 1、有静脉输液的患者2、持续输氧的患者3、带有人工气道、心包、胸腔、 脑室、腹腔及其它专科高危引流管的患者4、使用镇静药后意识抑制等改 变的患者 D级：除外上述情况的患者，护工转运护送


脑灌注压=平均动脉压-颅内压
二、循环和脑灌注的评估---C
（三）CVP监测
正常值：5-12cmH20,如CVP﹤ 5 cmH20，提示右心房充盈欠佳 或血容量不足， 如CVP﹥ 15 cmH20 ，提示右心功能不良或血 容量超负荷。
指标 BP↓ BP↑ BP正常 BP ↓ BP ↓ CVP↓ CVP ↑ CVP ↑ CVP正常 CVP进行性↑