课件：危重病人的评估

危重患者评估的标准方法


从头到脚法 Head-to-toe approach （不易遗漏） 系统法 Systems approach （看诊断，先看阳性系统）
病人来源：



外院 急诊科 内科 外科 妇产科 儿科 手术室
评估目的
1、危重患者入室前评估: 为将入室的病人做好充分的、具有针对性的 准备工作，为抢救病人赢得时间。
临床意义 有效循环血量不足 外周阻力过大或循环负荷过重 容量负荷过重或右侧心力衰竭 有效循环血量不足或心排血量 减少 心脏压塞或严重心功能不全
休克早期、晚期的症状体征
休克代偿期 程度 神志 轻度 清楚，表情痛苦， 精神紧张 休克抑制期 中度 重度
尚清楚，表情淡漠 意识模糊甚至昏迷
口渴 皮肤色泽
皮肤温度 脉搏 血压 尿量


脑灌注压=平均动脉压-颅内压
二、循环和脑灌注的评估---C
（三）CVP监测
正常值：5-12cmH20,如CVP﹤ 5 cmH20，提示右心房充盈欠佳 或血容量不足， 如CVP﹥ 15 cmH20 ，提示右心功能不良或血 容量超负荷。
指标 BP↓ BP↑ BP正常 BP ↓ BP ↓ CVP↓ CVP ↑ CVP ↑ CVP正常 CVP进行性↑
3、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力： 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防与控制 重症患者的疼痛管理 重症患者的心理护理
综合ICU收治的病人
相对于各专科 而言，综合ICU收治的病 人有以下特点

1、范围更广，包括全院所有的各个专科， 如内科、外科、妇科、产科、儿科、手 术室等。 2、病情复杂多变，病人往往同时存在多 器官、多系统的病理生理改变。
ICU患者转运程序



决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛 的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选 择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分 估计途中可能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测
转运中注意事项


解释：清醒的病人，家属 气道管理：吸痰，导管固定，氧气，呼吸机 （PEEP？） 生命体征：尤其是血压，心率，血管活性药的 应用，如多巴胺--微泵 各引流管管理: 整床转运?平车? 急救用物(药物、呼吸囊等）
1、危重患者入室前评估目的: 为将入室的病人做好充分 的、具有针对性的准备工作， 为抢救病人赢得时间。
用物准备（常规）
床单位准备（约束带） 心电监护仪 吸痰用物 吸引装置 人工呼吸皮囊 气管插管用物、呼吸机 给氧装置 输液用具（碘伏、胶布、棉签等） 注射泵、微泵 手套；手消液

特殊准备：
亚低温治疗仪 血液净化仪 洗胃机 碳剂 穿刺包
◆脉搏频率（过快、过慢）
◆脉搏节律
（全部依赖心电监护仪、以致缺乏主观判断） 如T波高尖的病人，有的T波可与R波一样高，此时监护仪显示的频率可是是错的。
从A搏动评估收缩压

未触及颈A搏动： ﹤30mmHg


未触及股A搏动： ﹤ 50mmHg
未触及挠A搏动： ﹤ 60mmHg
二、循环和脑灌注的评估---C
危重患者全身系统评估
危重患者全身系统评估目的：

获得患者基础资料 了解患者发病前病史 评估病情危重程度
危重患者全身系统评估



1、既往史 2、心理社会评估 3、神经系统评估与监测 4、心血管系统评估与监测 5、呼吸系统评估与监测 6、泌尿系统评估与监测 7、胃肠道功能评估与监测 8、水电解质及出入量评估与监测 9、皮肤评估 10、镇痛镇静效果评估

如何体现ICU护理人员对各系统疾 病重症患者的护理能力？

ICU护士的核心能力： ＊ 综合临床思维判断能力 ＊ 专业技术操作能力 ＊ 教育培训管理能力
对病人的评估贯穿整个治疗过程，正确快速的 评估可给临床治疗提供重要的依据。
危重患者的评估原则
1、危重患者入室前评估 2、危重患者入室时快速评估 3、危重患者全身系统评估 4、危重患者持续评估
2、危重患者入科时快速评估：
对病人现状做出快速评价，获得重要信息， 指导治疗。
3、危重患者全身系统评估：
获得患者基础资料，了解患者发病前病史， 评估病情危重程度。 4、危重患者持续评估：每班对患者现状做出评估， 评价所实施治疗、护理的效果。
入ICU前评估
了解病人简短资料：


诊断或入院的原因
性别与年龄 目前状况：生命体征、是否已建立人工 气道
一、气道和呼吸的评估---A 和B

患者是否有胸部起伏？


如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用效果
观察呼吸困难的表现：吸气性（吸气时间长----上气道梗阻）？呼气 性（呼气费力，时间更长----下气道梗阻、哮喘）？


有无气道异物梗阻？
已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测
仪器和监测管道---E

快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记
入院时快速评估






G-一般状况的评估 是否清醒？ A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置 B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应 C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状 D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果 E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记
（二）血压的评估
成人正常：90-140/60-90mmHg


血压收缩压(﹤60mmHg)，脑灌注不足-脑缺血缺氧—意识改变- 兴奋、 抑制。患者是否清醒？ 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），推荐范围为5070mmHg。
平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 脉压差=收缩压-舒张压 *正常成年人平均动脉压通常>60mmHg,以确保重要脏器的血供
入科时快速评估
2、危重患者入科时快速评估目的：
对病人现状做出快速评价，获得重要信息，指导治疗 要求入室后几分钟内完成。 遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 C-主诉 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
一般状况的评估
多巴胺的应用



小剂量：1-4ug/kg.min,选择性使肾与其他内脏血管 扩张,改善组织灌流状况增加尿量，防止贤衰，轻度 兴奋β2受体-冠状A和脑血管扩张。全身血管阻力稍降 低。 中剂量：5-10 ug/kg.min，兴奋多巴胺与β2受体，还 可兴奋B1受体-心肌收缩力↑，心率增加，心输出量增 加（但同时增加一定心肌的耗氧量）。 大剂量：﹥10 ug/kg.min，兴奋α受体（缩血管）， 使外周血管收缩，阻力增大，血压↑，但肾内脏血流 减少，对组织灌流不利，而心脏由于B1受体的过度 兴奋，心率过快，心肌耗氧量增加—肾衰。
主诉---C

关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因
药物和诊断性检查---D


尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血 常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与 潜在并发症有关的报告
血管活性药的应用



多巴胺，多巴酚丁胺：kg×3----------50ml 1ml=3ug/kg.min 硝酸甘油，硝普钠： kg×0.3-------- 50ml 1ml=0.3ug/kg.min 肾上腺,异丙肾: kg×0.03----- 50ml 1ml=0.03ug/kg.min
口渴 开始苍白
正常，发凉 100次/分，有力
很口渴 苍白
发冷 100-200次/分
非常口渴可能无主 诉 显著苍白，肢端青 紫
厥冷，肢端更明显 速而细弱或测不到 SBP70以下或测不 到 尿少或无尿
SBP正常或稍高， SBP为90-70，脉 DBP升高脉压差小 压差小 正常 尿少

观察临床症状和体征，以帮助判断监测数据的 准确性、疾病的转归评估分析。观察皮肤颜色 和温度，尤其关注口唇、粘膜和末梢肢体的颜 色，评估指甲颜色和毛细血管充盈时间。评估 水肿程度，检查静脉充盈和触摸脉搏强度。
神经系统评估
（意识、瞳孔、肢体活动）
GCS评分 瞳孔评估 肢体运动评估 神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征） 疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉面 有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察
神经系统评估
（一）意识评估
ICU危重病人的评估
右医附院重症医学科 谢素青
2011-11-15
卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》对 护士的要求：
1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
2、掌握重症监护的专业技术： 输液泵的临床应用和护理 外科各类导管的护理 给氧治疗 气道管理和人工呼吸机监护技术 循环系统血液动力学监测 心电监测及除颤技术 血液净化技术 水、电解质及酸碱平衡监测技术 胸部物理治疗技术 重症患者营养支持技术 危重患者抢救配合技术


神经系统：ICP增高、脑缺氧 呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误 吸、气胸、血气改变 心血管系统：血压升高或下降、心肌缺血、心 律失常、心跳骤停 胃肠系统：恶心、呕吐
禁止转运的情况
★心跳、呼吸停止未复苏 ★有紧急插管指征但未插管 ★血流动力学极不稳定，且未建立静脉 通道及未使用药物