护士临床思维建立与发展讲解学习

临床思维模式（四步法）
4. 治疗思维 (1) 根据初步诊断, 选择适合的检查手段 肝胆胰腺系统B 超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查 (2) 选择合适的治疗方法（保守？手术？） (3) 正确评价治疗效果
医学临床思维模式
案例二
男性，58岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语 言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。2小时后来我院急诊， 头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年；糖尿 病病史8年
床号： 住院号/ID 号： 时入病房
姓名：
性别： 年龄：
入院类型：□门诊 □急诊
入院日期：
入院方式：□步行 入院诊断：
□扶行
□轮椅 □其他
过敏史：□无 □有： 教育程度：□文盲 □小学
既往史：□无 □有： □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他
语言沟通：最常用语言：
；语言表达：□清楚 □含糊 □失语
护士临床思维建立与发展
案例一
女性, 55 岁, 1 天前于晚餐后出现中上腹闷痛, 无涉及它处, 能够 忍受, 无呕吐,
半小时后转为阵发性绞痛, 双肩部也感酸痛, 恶心, 呕吐胃内容物 1 次,呕吐后腹痛无明显缓解,
无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。 体检: T 36.8℃,P 92次/分 ,BP150/90mmHg
临床思维模式（四步法）
1. 收集临床资料 详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访
资料 2. 总结病历特征 仔细判断所收集到资料的价值, 按其重要性大小, 选出一个或几
个重要临床表现, 进行概括
临床思维模式（四步法）
3. 诊断思维 (1) 定位诊断 本例疾病定位于消化系统（胆绞痛?） 中上腹绞痛/ 呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛 (2) 定性诊断 本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征, 胆道结石的可能性, 需要有
怎么给？
如何给？ 给多少？ 如何观察？ 效果呢？
为什么思维简单？
教育背景 学院教育 教学模式 临床带教模式 临床实践（护理程序？）
执行医嘱为主要工作内容
护理临床思维
是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进 行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动
如何建立护理临床思维
四肢肌力：肢体（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）
肌力（ 0 级 1 级 2 级 3 级 □4 级 5 级）
□差
皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿
□脱皮 □潮湿 □色素沉着 □其他
详细描述：
留置引流管：□无 □有，部位：
，类型：
；引流通畅：□是 □否
关辅助检查
临床思维模式（四步法）
3. 诊断思维 (3) 病情判断: “胆道结石”, 考虑结石部位/数量/大小, 急性胆管炎？。。。等 (4)伴发病诊断: 如高血压病、冠心病、糖尿病等 患者“BP150/90mmHg”, 超过正常范围, 是疼痛应激引起血压
升高, 还是有高血压病? 需要进一步观察
引流物性状：
颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知 □住院须知 □物品管理
□作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生
□介绍主管护士 □其他
记录时间：
年月
日
时
审核时间：
年月
日
时
分
责任护士签名：
分
审核人签名：
护士的临床思维在那里？
喉镜安装考核 呼吸囊操作考核 护理常规与实施 停电、停氧应急预案 再论SBAR
案例一
神志清楚, 自动体位, 左锁骨上等处浅表淋巴结不大, 巩膜可疑黄 染,
心肺未见明显异常, 腹平软, 上腹部正中有深压痛, 无反跳痛, 余部位无压痛, 莫菲征
阴性, 肝脾未触及, 肝胆区有叩击痛, 肾区无叩击痛, 肠鸣音正常, 双下
肢无浮肿。
案例一
该患者的病历特征是: (1) 中年女性, 中上腹痛(先闷痛后绞痛) 1天, 呕吐后疼痛无缓解 (2) 巩膜可疑黄染, 中上腹深压痛, 肝胆区叩击痛阳性。其突出表现
是“中上腹痛” 该病例的医疗临床思维是。。。？
案例一
临床诊断思维 (1) 定位诊断 系统 脏器 鉴别 (2) 定性诊断 炎症 结石 蛔虫 肿瘤 (3) 病情判断 优先 重中之重 (4) 伴发病诊断
案例一
临床治疗思维 (1) 选择适合的检查手段 (2) 选择合适的治疗方法 (3) 正确评价治疗效果
护理临床思维现状 单向性思维 封闭性思维 求同排异性思维 机械性思维
护理临床思维现状
1、单向性思维 偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，这种思维方式往往
经验成分多于理论成分 2、封闭性思维 是一种习惯性思维 临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水
体格检查： T 36℃,R18次，BP160/95mmHg HR 80次，律 齐，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。余未见异常
案例二
归纳本病史特点： ①中老年男性，突然起病 ②睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫 ③口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕 ④头颅CT检查未见异常 ⑤脑血管造影示：脑血栓
案例二
进一步收集社会、心理方面资料： ①日常生活不规律，睡眠质量差，易做梦 ②喜欢肥腻饮食，常饮酒、抽烟
听力：□正常 □异常，
疼痛：□有
□无
排便：□正常 □异常
心脏起博：□临时 □永久 ； □常 □异常
口腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： 口腔卫生：□良好 □一般
吸烟：□无 □有，
支/天： 饮酒：□无 □有，
两/天
自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理
日常照顾者：□自我照顾 夫 /□妻父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
陪人/亲戚： 无（如无，说明原因
） □有： □家人 □亲戚 □朋友 □私陪
一、护理评估
生命体征：T 视力：□正常 呼吸：□正常 排尿：□正常 心律失常：□是
℃ 脉搏/心率 □异常， □异常， □异常
□否
次/min
R 次/min Bp mmHg SpO2 %
③大专文化，部门领导；性格外向，喜熬夜 ④患有高血压、糖尿病多年，未进行正规治疗 ⑤家庭条件好，三口之家，关系和睦 ⑥同事关系融洽；无医疗费用顾虑，担心疾病康复程度与出院后能
否工作
护士的临床思维在那里？
入院评估 执行医嘱 完善检查 治疗护理
护理临床思维？
首次护理记录单（老年科/患者）
科室： □转诊