病例分析及答案

病例分析

一、病史摘要：

患者，女性，21岁，在校大学生。主因“发热、咳嗽10天，伴精神异常2天。”于2011年2月2日入院。2011年1月22日患者受凉后出现发热，体温最高达39.70C,伴寒战，有咳嗽、咳白痰，易咳出。自服“白加黑”无缓解，后在社区医院给予“头孢拉定”输液后效果欠佳。1月28日就诊本院，查胸片提示右中肺肺炎。输左氧氟沙星后患者体温逐渐降至正常。1月29日夜间患者出现多语，1月30日拒绝服药，就诊于外院，考虑精神异常不排除病毒性脑炎，给予阿昔洛韦及醒脑静、氯丙嗪和异丙嗪治疗，效果欠佳。诊疗过程中患者不配合，2月1日就诊于某精神病医院，考虑“躯体疾病伴精神障碍”，予氯硝安定+氟哌啶醇肌注，利培酮、地西泮口服治疗。当天为了进一步抗感染治疗再来本院。

入院时患者体温36.50C，神清，回答切题。双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射灵敏，压眶反射存在。颈抵抗（-）。右下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心率114次/分，律齐。腹软，无压痛。双侧肢体腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性。

辅检：血常规：WBC 6.18*109/L, N 63..84% L 21.04% 电解质正常。头颅CT示左侧颞前部蛛网膜囊肿。

二、诊断：

三、诊断依据：

四、鉴别诊断：

五、进一步检查：

六、治疗：

公布答案：

诊断：支原体肺炎

诊断依据：成人社区获得性肺炎中支原体肺炎占20.7%，支原体肺炎感染的特殊之处在于其肺外表现，包括神经、心、肝、肾和胃肠道病变及溶血性贫血、多关节炎、各种皮疹等。支原体肺炎有0.1%累及中枢神经系统，而住院治疗者中可达7%。神经系统症状多在肺部症状出现后3-25天（10天左右较多）发生。（1）有支原体呼吸道感染的临床特点，如发热、频繁干咳等；

（2）在发病后短期内出现神经系统症状，脑脊液检查类似病毒性脑炎的改变；（3）血和脑脊液MP-IgM》1:40，并排除其他病毒和细菌感染；

（4）头颅CT或MRI检查异常；

（5）脑电图异常改变；

上述（1）（2）（3）是基本条件，（4）（5）为诊断依据。

鉴别诊断：

（1）药源性精神症状：喹诺酮类

（2）脑炎：主要以病毒性脑炎鉴别

（3）精神分裂症：

辅助检查：

（1）肺炎支原体抗体滴度增高（>1:20为阳性）；

（2）脑脊液检查类似病毒性脑炎，可有压力、细胞数、蛋白含量增高；如脑脊液中发现支原体抗体阳性，提示直接侵犯神经系统；

（3）脑电图多表现多表现异常；

（4）头颅CT或MRI改变可不明显。

治疗：大环内酯类抗生素仍是治疗支原体肺炎感染的首先药物，喹诺酮类药物对支原体感染也有效果，但有引起神经系统不良反应的可能，所以在治疗中应引起重视。