临床医疗质量考核表[1]-2
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。
②缺乏科室质量管理小组及制度。
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。
扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。
3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。
②自查不到位。
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。
④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。
⑤缺乏改进工作措施及督办记录。
⑥未体现全面、全过程质量管理。
⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。
扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。
2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。
缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。
2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。
3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。
临床科室医疗质量考核表
临床科室医疗质量考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）
科室有符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展科室医疗质量与安全组织、管理质量评价活动。
医务科不定期参加科室质控会议。
各项制度、预案健全。
相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务。
各级医师完成医师执业注册，并在依法执业管理规范诊疗行为。
本院获得处方权授权方可独立行医。
各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。
及时修订/更新本科诊疗指南/操作
规范，及时培训。
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定。
实行三级医师负责制，诊疗工作应有三级医师框架，逐级请示、逐级把关、逐级反馈、逐级负责。
各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱。
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请
单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣分/题/人，掌握不全扣分/题/人。
疑难、术前及死亡病例讨论及时进行，做好记录。
科室排班应符合规定要求，值班人员坚守岗位，执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接。
临床科室医疗质量考核标准表格.docx
临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）【科】总分：考核项目科室医疗质量与安全组织、管理依法执业管理规范诊疗行为医疗制度知晓情况会诊制度医疗检查人员：分主要考核内容值科室有由符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展质量评价活动（医务科不定期参加3科室科室质控会议）。
各项制度、预案健全。
相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务。
各级医师完成医师执业注册、并在本院获得处方权授权方可独立行2医。
各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。
及时修订 / 更新本科诊疗指南 / 操作规范，及时培训。
医务人员人人知晓核心制度，熟悉1医院主要医疗管理规定。
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治4医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。
检查时间：评价方法得扣分原因分质管小组未按要求认真履行职责，质管工作未按时执行或工作记录未按时完成扣 1 分 /项（连续 3 个月未按时完成记录该项不得分）；质管工作记录有缺陷扣分/ 项；各类质量管理工作会议缺会 1 次扣分；临时指令性任务未按时按质完成扣分 / 次，超过规定时间完成的，超过 1 周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中）发现 1 例违规执业或超范围执业扣 2 分； 1 例违反诊疗指南 / 操作规范，扣 1 分；未及时修订 /更新本科诊疗指南 / 操作规范或修订后未在 1 周内及时进行科内培训 1 次扣 1分。
现场抽考2-3 条应知的医疗制度或规定，不知晓制度 / 规定的核心内容扣分 / 题/ 人，掌握不全扣分 / 题/ 人会诊未及时到位扣 1 分 / 次（全院会诊迟到≥10 分钟扣 2 分 / 次）；会诊制度其他要求执行不到位扣分 / 项三级医规师负责章制制查房制度度30病例讨分论制度值班、交接班制度危急值报告制度医疗技术应用医患沟通及知情告知制度实行三级医师负责制，诊疗工作应有三级医师框架，逐级请示、逐级3把关、逐级反馈、逐级负责。
表6：2021医疗质量考核
科室：
科主任：
检查人：Biblioteka 日期：检查病历号/住院号：1. 项目
2. 考核标准
3.
4.
考核及扣分方法
扣分
疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有 鉴别诊断分析
抽查病历，不规范者，每次扣1分
未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要为请
治疗及时、有效、安全、规范、经济
会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、
住院患者
住院时间延长者该项不得分，会诊超时每次扣3分
诊疗工作
将住院超过30天、出院30天内再入院患者作为重 点查房内容，有评价分析记录。
发现不符合要求的，每例扣1分。
扣分原因
每个患者均有适宜的诊疗计划，由高年资主治医 师以上职称负责评价与核准。根据情况及时调整 治疗方案应及时记录分析。
不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无 记录该项不得分，记录不规范每次扣2分
成立科室抗菌药物管理和合理用药小组
无管理小组此项不得分，有制度、有记录、有培训 考核、资料齐全、每季度有总结分析且工作体现持 续改进，每项不规范扣0.5分
临床用药合理，病历中体现用药依据及用药记 通过抽查病历、处方点评，用药不合理者（包括I
合理用药 录，严格执行合理用药管理制度
类切开）每发现1例扣0.2分
药事管理指标（药占比、基本药物和常用药物比 例、抗菌药物使用率、使用强度）符合医院相关 规定
药占比、基本药物和常用药物比例、抗菌药物使用 率、使用强度，每项不达标者扣1分
积极开展药物不良反应监测上报工作
每月每20张核定床位报告1例不良反应，每少报1例 扣0.5分
1.满分100分； 2.抽查三份以上在院或出院病历，发现一处不合格扣一分。； 3.提问科室医师应知晓内容，不知晓的没处扣一分。
临床医疗科室医疗质量考核表
临床医疗科室医疗质量考核表(100 分) 科室：日期：得分：考核内容1、依法执业2、行为规范3、医疗技术准入4、科室质量控制管理5、“三基三严”培训、考核6、科室学习7、院内学习8、医患沟通，尊重患者知情允许权利9、合理检查10、合理用药11、合理治疗12、查对制度13、病历书写质量14、核心制度落实情况15、院感考核方法与评分标准发现有不具备独立执业资质的人员或者超范围执业，科室超诊疗科目执业的报院办公会讨论处罚。
违反《医疗机构从业人员行为规范》 1 人次扣 1 分凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚未做到扣 5 分“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1 人以上不合格扣 5 分每月两次科室学习，学习内容报医务科，未组织扣5 分，无故不参加科室学习每人次扣 3 分无故不参加院内学习每人每次扣 3 分缺相关知情允许书扣 5 分，重要事件无医患沟通记录，每次扣 0.5 分，记录简单不全面每次扣 0.5分查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得患者及家属允许扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分凡无指征使用每项扣 1 分；不合理联合使用扣 1分；选用药物不当扣 1 分。
药费比例超标按医院相关文件执行查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得患者及家属允许扣 1 分；输血无明确指征扣 1分每发现一次违规者扣 5 分未按时完成病历扣 5 分，不合格病历一份扣 2 分。
未落实到位扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚；上报 15 项规定内容，以医务科统计为准以院感最终考核成绩为准分值5525235510355102015存在的问题扣分。
医疗质量考核评分表(1)
考核评分项目医疗质量组织与管理三级医师制度首诊负责制分值10分5分3分考核内容1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组"，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查(病历质量、医疗规章制度、医疗安全) ；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。
3、建立科室质量管理数据库。
各级医师按规定查房;对新入院患者 2 日内(重、危患者 24小时内)必须有一次上级医师查房 ,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次,对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录;疑难、危重患者必须有科主任或者副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成,病人入院后 24 小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时完成， (副) 主任医师查房每周有1 次记录.1、按规定收治科室本专业危重病人，无推委病人情况。
2、及时转入重症医学科本专业病人.3、履行首诊职责.考核检查方法扣分原因患上分1、提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况，查质控记录。
无组织不患上分，未开展工作扣 3 分，无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分。
2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣 3 分，指南不及时更新扣 2 分。
3、未建立科室质量管理数据库扣2分。
抽查 5 份住院病历。
问询在院患者 5 人，未按时限完成查房一次扣 1 分,入院 48小时内无主治医师查房记录，每份扣 1分；主治医师首次查房记录与住院医师记录与住院医师首次病程记录相同的 ,每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2次，主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。
上级医师无签字一处扣1 分，未按时完成入院记录或者首次病程记录一份扣 3 分；查房病程记录不切当或者不规范一处扣 1 分.1、48 小时内未收治急诊危重患者 1 例扣 2 分.2、24 小时内未转入重症医学科本专业病人 1 例扣 2 分。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
2未落实临床用血审核制度
3无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
4血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证
5未落实告知程序、告知内容不全面
6输血前相关实验室检查不到位
7全血及成分输血适应症合格率w90%
陷 扣
3
分
3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案，确保输血安全，严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程，有处理记录及整 改措施
1科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范 围
2未明确科内大中型手术范围
3未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
4医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同 意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新
开展手术、大型手术、特定范围的手术由具 备资格的上级医师、科主任负责谈话及签 字，术中意外处理及术中改变术式由术者或 术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
四、
医 疗 安
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者 救治处理流程》，加强对危重患者的管理及 观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置 的危重患者应及时上报
1未认真执行《流程》的有关规定
2危重患者未及时组织全科讨论
3科室对危重患者难以处置时未及时上报
条 缺 陷
全
(30)
4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动 中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程 序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分 尊重患者权益
1科室未遵守手术操作规范
2术中岀现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
3未落实术中查对制度
临床科室医疗质量考核表
指标包括：工作量、工作效率、工作质量，详见《临床科室业务指标考核表》
200
规章制度
以卫生部及省市卫生主管部门颁布的规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，具体考核评价标准详见《临床科室规章制度考核表》
200
病
历
运行
考核运行、终末病历中存在的质量问题和安全风险。考核标准详见《XXX人民医院运行病历考评标准》和《XXX人民医院病历评分标准》
200
满意度
调查
1、发放5份病人满意度调查表；平均得分〈90分者扣10分；
2、针对科室间的评价以实际得分为准（10分）；
3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分
50
奖励批评
1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次；
2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30分/项；
（附件1）
2014年月临床科医疗质量评价表
考核时间
年 月 日
考核人
总分
考核项目
考核内容与方法
分值
扣分
科室自查
每月5日前向医务科递交上月科室自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项目不得分（20分）
50
自查完整性：按照《临床科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分；查出问题未整改，发现一项扣10分（30分）
3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分；
年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分
100
100
终末
100
医疗安全
1、出现差错未造成后果的，每次扣20分；
2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核；
3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医
医疗质量考核评分表
每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。
查看记录和根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
7、岗位责任制
5分
做好门诊日志的登记工作，不拖不符合要求扣1-2分
8、服务投诉
10分
接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。
抽查申请单、处方及门诊病历
每项不符合要求扣1-2分
4、填写检查申请单
15分
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30张
每张不符合要求扣1-2分
5、首诊负责制
10分
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
现场查看和询问
不符合要求扣1-2分
6、医疗安全
⑤医德医风加分项
（1）无差错事故加0.5分
（2）有新技术开展加0.5分/项
（3）科研项目：市级0.5分/项；国家级1分/项
（4）论文发表：核心期刊0.5分/篇；SCI1分/篇
（5）锦旗一面加0.1分
（6）表扬信一封加0.2分
（7）上交红包加0.2分/1000元
合计
总分：检查人员：检查日期：
根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
9、学习与培训
10分
1、每月组织1次业务学习；
2、医院组织的三基考核，合格率100％（含补考）；3、制定培训计划，建立平时培训考核登记本；
4、积极参加继续医学教育参学率80％。
查看记录
每项不符合要求扣1-2分
10、
加分项目
①差错事故
②新技术开展情况
③科研项目
④论文发表
2、门诊处方书写合格率≥98%。留观病历有观察记录。
住院部临床科室医疗质量考核表
科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。（10分）
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣5分；未统计的扣1的扣2分；无培训记录（科室每月一二次）扣5分；无考试考核记录扣5分。
考核人签名： 被考核科室负责人签名： 年 月 日
住院部临床科室医疗质量考核表
科医疗质量考核标准 考核时段： 总分100分（实得分 分）
考 核 内 容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分
科室值班医师缺位扣1分,经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。10分
一切医疗操作按常规要求正规进行。特殊、检查治疗及贵重药品履行患者告知率达100%。5分
每发现一例未签知情同意书扣1分。一例不规范或无效扣1分。出现一例纠纷扣2分。
单病种质量管理按照规定进行登记，分析5分
记录不全一例扣1分，未分析的扣2分。无单病种管理记录不得分。
防范医疗纠纷及事故赔偿得力。5分
出现一例纠纷扣3分，一例出现赔偿扣5分。
发现一例不及时扣1分；一份乙级病历扣1分；出现一份丙级病历扣5分，每项指标降低2%扣1分。
认真执行首诊医师负责制、三级医生查房、会诊、危重病人抢救、临床药事管理、转院转科、临床用血审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。执行情况有据可查。20分
查病历和记录本，每发现一项制度一次未按照规定执行扣2分。一项记录不全扣2分。
一个质量管理小组履职差扣2分/月，检查、分析、反馈、追踪及奖惩等记录不全扣1分/月/项.科主任手册每缺一项记录扣2分.不参加科室质量互评扣5分.
临床科室医疗质量考核表
临床科室医疗质量考核表一、引言医疗质量是评价医疗机构和医务人员综合能力的重要指标，对于提高医疗服务水平、保障患者安全至关重要。
临床科室作为医疗机构的核心部门，其医疗质量更是直接关系到患者的诊疗效果和满意度。
因此，建立一套科学合理的临床科室医疗质量考核表非常必要。
二、考核表的设计原则1.全面性：考核表应覆盖临床科室常见疾病的诊治流程和关键环节，全面反映医疗质量情况。
2.科学性：考核表要基于临床指南、专家共识和国家相关政策规定，确保评价标准科学合理。
3.可操作性：考核表的内容要具体明确，便于操作和评分，避免主观性评价。
4.动态性：考核表应定期更新，结合临床科室实际情况进行适当调整，以确保其有效性和时效性。
三、考核内容1.临床流程管理（1）门诊挂号流程：包括患者挂号、排队等待时间、医生门诊服务时间等指标。
（2）住院流程管理：包括入院手续办理、病案质量、护理质量等指标。
（3）手术管理：包括手术前准备、手术操作规范和手术后护理等指标。
（4）药物管理：包括药品采购、储存、发放和使用规范等指标。
2.医疗质量指标（1）诊断准确性：包括病史采集、体格检查、辅助检查等方面的评估。
（2）治疗规范性：包括是否按照最新的临床指南进行治疗、合理用药等方面的评估。
（3）手术安全性：包括手术前的风险评估、手术操作规范和手术并发症发生率等指标。
（4）医患沟通：包括医生与患者的沟通情况、患者满意度等指标。
3.质量管理体系（1）医疗质量管理制度：包括医疗质量管理的组织架构、质量管理制度的建立和执行情况等指标。
（2）医疗事故处理：包括医疗事故的报告和处理情况、事故预防措施等指标。
（3）医疗质量培训：包括医务人员的培训计划和实施情况、培训效果评估等指标。
四、考核表的使用1.考核周期：建议每年进行一次全面考核，同时可以根据需要进行临时或定期的重点考核。
2.考核方式：可以采用内部自评、外部评审或专家评估等方式进行考核。
3.考核结果的应用：考核结果应及时反馈给临床科室，用于改进工作、强化培训和提升医疗质量。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
临床科室医疗质量管理考核评分表
1.医院质量管理办公室定期组织考核，每季度进行一次全面评估。
2.考核前，医院质量管理办公室应向各临床科室发布考核通知，明确考核时间、内容、评分标准等。
3.考核期间，各临床科室应积极配合，提供必要的资料和数据，确保考核的顺利进行。
4.考核组根据评分表所列指标进行现场检查、资料审核、患者满意度调查等，客观、公正地给予评分。
（1）诊疗服务满意度（10分）
（2）医护人员态度满意度（5分）
（3）就医环境满意度（5分）
4.医疗质量改进（10分）
（1）质量改进计划的制定与实施（5分）
（2）质量改进成果的分享与推广（5分）
三、评分标准及方法
1.评分标准：各项指标满分均为100分，根据实际情况进行评分。
2.评分方法：采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等方式进行评分。
2.医院应设立专项基金，支持临床科室开展质量改进项目，并对成效显著的改进项目给予奖励。
3.医院质量管理办公室应跟踪质量改进项目的实施情况，定期评估项目效果，并将成果纳入考核评分体系中。
十三、考核评分与人才培养
1.医院应将考核评分与人才培养相结合，对在医疗质量管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
2.对考核评分优秀的人员，医院在职称评定、岗位晋升等方面给予优先考虑。
（2）限制科室的部分业务活动，直至整改到位；
（3）对科室人员进行业务培训，提升其业务能力；
（4）如整改效果不佳，将根据医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行处罚。
八、考核评分的监督与透明度
1.医院应设立质量管理监督小组，对考核评分过程进行监督，确保考核的公正、公平、透明。
2.考核评分过程中，如发现考核组成员有徇私舞弊、弄虚作假等行为，将严肃处理，并取消其考核资格。
住院部临床科室医疗质量考核表
住院部临床科室医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。
病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。
）内容不合要求扣1分，未审签扣1分3、分级护理制度根据病情正确下达医嘱，执行分级护理执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。
每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。
6、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。
（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。
未完成扣10分/次8、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理考核内容考核方法与扣分标准扣分9、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理每超过1天，扣1分。
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10
15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训
无培训扣10分；考核记录不完善扣分
10
16、每月及时上报各种统计报表，及时上报医教科、药事管理委员会等
未及时完成不得分
10
17、科主任每月按质控要求检查科内工作质量，做好记录
查看记录，未做到不记分
5
3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
5
4、严格执行核心制度
本月检查重点：
1、三级医生查房、
2、病历书写、
3、手术安全核查制度。 检查发现一项未做到扣2分
10
5、医患沟通尊重患者权利
3日内无医患沟通及记录，每次扣分，记录简单不全面扣分，缺相关知情同意书扣5分，医患沟通记录无患者签字盖章扣5分
10
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚
5
5、医患沟通尊重患者权利
未做到扣5分
5
6、医疗技术准入
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚
10
7、查对制度
每发现一次违规者扣10分
10
8、科内质控
未做到扣10分
10
9、各科室各质控报表数据准确，上报医教科
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分
5
14、参加院科业务学习及记录
当日除上班手术、抢救及值班人员外，参加人数为100%，差1人到扣1分
5
15、医疗安全
小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理
10
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）
受检科室： 检查日期： 得分：
5
6、医疗技术准入
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚
5
7、合理用药
重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
5
8、合理检查
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月X光片，阳性率＜70%分别扣1分
内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣10分
10
10、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分
10
11、医疗安全
小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理
10
药剂科工作质量考核表（200分）
受检科室： 检查日期： 得分：
考核内容
10
11、严格禁止新药临床试验
违反规定不得分，并另行处理
10
12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整
投诉处理记录不完善扣1分
10
13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果
合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次
10
14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整
未开展用药咨询扣5分，记录不全扣5分，未开展合理用药宣传扣5分
20
9、药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚
摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理
20
10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚
现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、依法执业
抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。
10
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
10
3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行处理。
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100分）
受检科室： 检查日期： 科室得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、依法执业
抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。
10
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
未做到一项，一例次扣5分
10
3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符
不符合《麻醉药品管理条例》规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）
10
4、严格执行查对制度
发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理
10
5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限
抽查处方，发现一例扣分/张
10
6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格
该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分
10
7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医教科
根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理
10
8、做好用药咨询窗口服务工作，及时向公众宣传合理用药知识。
10
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分
10
10、查对制度
每发现一次违规者扣5分
5
11、科内每月质控活动及记录
未做到扣5分
5
12、各科室各质控报表数据准确，上报医教科
内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分
5
13、“三基三严”培训、考核
10
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、药房窗口服务质量：
（1）每一配方窗口候药人数少于5人
（2）发药袋上写清药名及用法
（3）保证发药准确无误
（4）耐心解释病人的询问
（5）严格审方，对于不合格处方，及时与医师联系修改。
抽查现场，检查工作，一项未做到者扣3分
20
2、严格药品规范采购，严格药品出、入库手续