卫生室随诊记录登记表
梁家启(外科)左桡骨骨折外固定术后 住院病历
住院病历姓名：梁家启性别：男年龄：13岁籍贯：贵州兴仁民族：汉婚姻：已婚职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。
现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。
立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。
予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。
患来，神清，精神尚可，二便如常。
既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。
无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。
预防接种不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。
循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。
消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。
造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。
神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。
意识障碍等病史。
肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。
无骨折、脱臼史。
个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：未婚月经史生育史：家族史父母体建，家族无遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。
皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头型正常，头发色黑，有光泽，眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
2024年村卫生室工作人员职责范本（七篇）
2024年村卫生室工作人员职责范本一、慢性病管理：1. 实施定期记录与发放慢性病宣传材料的机制，确保信息的及时传达与普及。
2. 设立慢性病咨询电话热线，为居民提供便捷的咨询服务。
3. 在村内建立体育锻炼场所，依据不同居民的健康状况制定个性化的体育锻炼计划，并组织慢性病患者参与适宜的健身活动。
4. 建立健全慢性病工作登记记录体系，确保各项数据的准确统计与及时上报。
二、村卫生室门诊（急、出诊）制度：1. 对待病人应热情接待，态度和蔼，确保随到随诊，以缩短候诊时间。
2. 急诊病人享有优先就诊权，所有门诊病人（含急、出诊）均需登记简要病史及治疗方法，且书写需符合规范要求。
对于危重病员，应立即进行抢救。
3. 对急诊病员应迅速作出诊断或印象诊断，并及时给予治疗。
需转诊者，应及时安排转诊，并确保转诊途中有医务人员护送。
4. 出诊服务应做到及时响应，认真负责。
出诊箱内需配备实用的药械，并定期检查，及时补充。
5. 严格执行门诊卫生消毒隔离制度，以防范交叉感染及医疗事故。
三、医疗事故防范预案：1. 各临床、医技及相关科室应围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障体系，并落实各项规章制度。
2. 确保各种抢救设备处于良好状态，随时可供使用。
3. 各村卫生室之间应相互协作，严禁在患者面前进行不当竞争或诽谤他人。
4. 无执业资格人员严禁独立开展医疗活动。
5. 合理使用药物，注意药物配伍禁忌和不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全。
禁止将唾诺酮类药物用于____岁以下人群。
严格掌握药物适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。
6. 保证药品的正常进货渠道及质量，确保抢救药品及时到位。
7. 病历书写应严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》的要求进行，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
四、村卫生室新农合工作制度：1. 加强新农合政策的宣传工作，提高居民对新农合政策的知晓率。
村卫生室各项制度模板范本（2篇）
村卫生室各项制度模板范本村卫生室是乡村地区的基层医疗机构，为了规范村卫生室的运行，优化医疗服务，制定一套完善的制度是必不可少的。
以下是一份村卫生室各项制度的模板范本，供参考。
一、村卫生室工作纪律制度1. 村卫生室的医务人员应按时上下班，不得迟到早退，如有特殊情况需要请假，务必提前向负责人请示，并填写请假申请。
2. 村卫生室的医务人员要严格遵守工作时间，不得利用工作时间从事与工作无关的私人事务。
3. 村卫生室的医务人员应穿着整洁，不得擅自更换工作服装，不得穿着拖鞋工作。
4. 村卫生室的医务人员要尊重患者，保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。
5. 村卫生室的医务人员应尽职尽责，认真对待每一位患者，严禁出现敷衍塞责、怠慢患者的行为。
6. 村卫生室的医务人员应保持工作场所的整洁卫生，定期进行清洁消毒工作，确保医疗环境的安全与舒适。
二、村卫生室医疗服务制度1. 村卫生室医疗服务时间为每天上午8点至下午5点，中午12点至1点为午休时间。
2. 村卫生室应保持与上级医疗机构的良好沟通，及时报告重大疫情和突发事件。
3. 村卫生室的医务人员应进行规范的诊疗操作，按照相关规定开展医疗服务，不得擅自使用禁止或过期药物。
4. 村卫生室应保证患者的随诊工作，及时跟踪病情，并帮助患者建立健康档案，提供必要的随访服务。
5. 村卫生室应定期开展健康教育活动，提高居民健康意识和自我保健能力。
6. 村卫生室应根据需要建立专科门诊，提供一定范围的专科医疗服务。
三、村卫生室药物管理制度1. 村卫生室应建立药品采购、验收、储存、发放的完整流程，确保药物的质量和安全。
2. 村卫生室应建立药物使用台账，详细记录药物的进出库情况，并将相关记录备案保存。
3. 村卫生室的药物管理人员应定期检查药品储存情况，发现问题及时整改。
4. 村卫生室的药物管理人员应定期清查库存，及时报告缺货情况，并确保药物的合理储备。
5. 村卫生室的医务人员应按照医疗服务需求进行药物开具，严禁未经医生处方私自开具药物。
村卫生室工作制度范本(6篇)
村卫生室工作制度范本1、自觉遵守国家法律、法规和规章制度，在核定的执业范围内执业。
2、宣传国家卫生法规，开展群众性健康教育，建立居民健康档案。
3、在中心的指导下开展计划免疫接种、妇幼保健管理等预防保健工作。
4、提供常见病、多发病的初级诊治和转诊指导。
5、积极开展农村除害灭病和环境卫生综合整治的技术指导。
6、协助村民委员会积极宣传推进新型农村合作医疗制度，严格执行新农合各项政策规定，热心为广大参合农民服务。
村卫生室消毒隔离制度1、严格遵守消毒灭菌制度，认真执行无菌技术操作规程。
2、严禁卫生室内设置生活区。
3、医务人员在工作区内，要衣帽整洁，严禁着工作服到非工作场所。
诊疗前后应及时洗手、必要时使用消毒液浸泡消毒。
4、敷料缸、持物钳等医疗器械用品要定期消毒。
体温计、压脉带、压舌板要一人一用一消毒。
5、治疗室门窗应密闭良好，定时通风换气，每日使用紫外线消毒，定期监测，并记录完整。
治疗室紫外线消毒时，应具备避光条件，以免对治疗室外的人员造成伤害。
6、各种医疗用具使用后均须及时消毒后备用。
被褥、床垫要定期洗晒、消毒、更换。
7、应尽量使用一次性医疗器械，降低感染率。
对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处理。
严禁重复使用一次性医疗器械和卫生材料。
村卫生室传染病报告管理制度1、认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件及传染病信息报告管理办法》、《医疗机构法定传染病报告管理规范》等国家相关法律法规和技术规范，全面做好村卫生室传染病报告工作。
2、村卫生室为传染病疫情责任报告单位，村卫生室医务人员为疫情责任报告人。
3、建立门诊日志、传染病登记本等相关登记并按照规范认真填写。
4、发现____和乙类传染病中的肺____、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于____小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告，并于____小时内寄送出传染病报告卡。
卫生室管理制度及岗位职责
卫生室管理制度及岗位职责卫生室管理制度及岗位职责一、村卫生室应当遵守国家法律，法规和规章，认真履行机构职责，持有《医疗机构执业许可证》，及时完成卫生行政部门安排的工作。
二、使用卫生行政部门统一规定的病历、门诊日志、处方，做到书写规范，用药合理，资料保管妥善。
三、严格执行各项医疗规章制度，技术操作规程和消毒隔离制度，防止交叉感染及医源性疾病的发生，杜绝医疗事故。
出现医疗纠纷要及时妥善处理，并及时向卫生行政部门报告。
四、按照省级卫生行政部门制定的乡医基本用药目录，购进药品及医疗器械要有真实、完整的购进记录，执行进货检查制度。
五、实行24小时门诊工作制，做好出诊、转诊及抢救工作，提供巡诊上门服务，为群众建立健康档案，宣传健康教育知识。
村卫生室管理制度一、村卫生室必须达到卫生部颁布的村卫生室（所）基本标准要求，诊断、治疗、药房三室分设，持有《医疗机构执业许可证》，从业人员资质符合规定要求。
二、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动，不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
三、不得擅自增挂未经许可的医疗机构名称牌匾，不得发布未经审批的医疗广告。
四、规范药品的采购、使用与管理，严禁购进和使用假、劣药品及不符合规定要求的医疗用品。
五、不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动。
六、不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料，对医疗服务中产生的医疗废弃物，应当按照卫生行政部门、环境保护行政部门的要求，对医疗废弃物及时收集、处置，禁止转让，买卖医疗废弃物。
乡村医生工作职责1. 树立良好的医德医风，为病人文明服务，对病人态度和蔼，检查认真，诊断正确，治疗得当，收费合理。
2. 做好责任区域内新农合工作、基本医疗、疾病控制、预防保健工作。
3. 积极主动地做好新农合的宣传解释工作，认真执行新农合的各项政策。
4. 做好公共卫生信息收集和报告、常见病的初级诊治和转诊、健康宣教。
乡村医生制度
首诊负责制度一、首次接诊的乡村医生（或医师）对病人具有医疗的职责与义务。
二、首诊医生必须详细询问病史，认真进行体格检查和相关的辅助检查，及时填写门诊登记簿。
三、诊断或治疗有困难时，应及时转上级医院。
四、对急、危、重症病人，首诊医生应采取有效的抢救措施，同时及时联系上级医院转院抢救。
五、首诊医生下班前，应将病人移交给接班医生，并向接班医生交待病情，记录齐全方可下班。
六、因技术及条件限制不能收治，需转院治疗的重危患者，如患方不同意转院，需报告上级主管部门及当地派出所备案并由患方签字同意。
石柱县卫生局制传人病报告制度一、执行职务的村卫生室医生为责任报告人。
二、村卫生室发现法定传染病病人或可疑病人、病原携带者应向所属乡镇卫生院公共卫生科报告。
三、发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内向乡镇卫生院报告，并由乡镇卫生院进行网络直报。
四、对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，于24小时内向所属乡镇卫生院报告。
五、报告实行一人一病一登记，一人患两种以上传染病时必须另做登记。
六、村卫生室医生应认真学习《传染病防治法》，履行职责，对不报、漏报、迟报、隐瞒、谎报者参照《传染病防治法》有关条款给予处罚。
七、积极配合上级业务部门做好疫情的核实工作。
石柱县卫生局制查对制度一、开处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄（门诊号）。
二、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
三、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
对姓名、性别和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
公卫接诊记录表1
公卫接诊记录表1接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。
评估：1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识：血瘀质处置计划：1、诊断计划：定期复查血脂2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：①血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。
②低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。
③适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。
⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月<医生签字：接诊日期：2015 年 5 月 5 日接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病6年，2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日2片/次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、肝功、肾功未见明显异常，尿常规示：白细胞+1 隐血+- 空腹血糖6.13mmol/l;心电图示：左心室肥大、ST-T改变。
带状疱疹-病历
主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周之五兆芳芳创作现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”赐与口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发烧，时有掣痛，时有麻木不仁等感到，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治.既往史：既往无特殊病史病史小结：1.患者孙秀兰，女，70 岁.2.因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院.3.既往体健.4查体：体温{36.6}°C，脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右侧腰部有成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着.5.辅检：缺患者：孙秀兰，女，70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”赐与口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发烧，时有掣痛，时有麻木不仁等感到，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治.既往史：既往体健，否定高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否定外伤、手术史，否定药物、食物过敏史.查体：体温36.6℃，脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容，体检协作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.全身浅表淋凑趣未触及.巩膜无明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反响良好.口唇苍白.颈软，气管居中，颈静脉正常，未见异常动脉搏动.胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感.叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音.心尖搏动位于左腋前线第5肋间，搏动规模正常，无局限隆起.心率70次/分，心律整齐，心音正常，未及明显杂音.全腹柔软，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波.肝脾肋下未及，右侧腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着.脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如.帮助查验：缺初步诊断：带状疱疹诊断依据：通过主诉，症状，以及病程，遗留局部神经痛等症状.辨别诊断：肾结石.诊疗筹划：1、完善相关帮助查抄；（三大常规、心电图、肝肾功效、血糖等）2、赐与抗病毒，抗传染，营养神经等对症支持治疗；3、嘱病人清淡饮食，多饮温开水.3、请示上级医师指导治疗.医师签名：黄飞2014-03-27 8:00 上级医师查房记实今早查房，患者诉腰部疱疹，局部皮肤疼痛麻木有所恶化，无畏冷、发烧，大、小便正常，查体：体温36.1℃，脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹平软.诊断为带状疱疹，治疗赐与抗病毒，抗传染，营养神经等治疗.张冲业务院长看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项查抄.经治医生：黄飞2014-03-28 9:00今早查房,患者诉腰部疱疹明显恶化，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：体温36.5℃，脉搏85次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗赐与抗传染，抗病毒等对症支持治疗.经治医生：黄飞2014-03-30 9:00今早查房,患者诉腰部疱疹明显恶化，局部皮肤疼痛明显改良，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：体温36.3℃，脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压125/70mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗赐与抗传染，抗病毒等对症支持治疗.经治医生：黄飞2014-04-01 9:00今早查房,患者腰部疱疹明显消失，疼痛麻木感明显恶化，饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：双肺呼吸音清晰，患者要求出院，请示上级医师后同意予筹划出院.经治医生：黄飞入院诊断：带状疱疹住院诊断：带状疱疹出院诊断：带状疱疹入院情况及诊疗经过：患者因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院.既往体健.入院查体：体温36.5 C，脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤疼痛，麻木感.入院经抗病毒，抗传染，营养神经等对症治疗，现患者右腰部疱疹明显消失，局部皮肤疼痛麻木感明显恶化，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予筹划出院.出院情况：患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常.查体：体温36.3℃，脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压125 / 80 mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右腰部皮肤稍有麻木感.出院医嘱:1.注意休息，注意饮食，忌辛辣，刺激性食物；2.院外持续治疗，3.门诊随诊.。
带状疱疹-病历【内容详细】
主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。
既往史：既往无特殊病史病史小结：1.患者孙秀兰，女，70 岁。
2.因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。
3.既往体健。
4查体：体温{36.6}°C，脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右侧腰部有成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着。
5.辅检：缺患者：孙秀兰，女，70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。
查体：体温36.6℃，脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg, 发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容，体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
巩膜无明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
口唇红润。
颈软，气管居中，颈静脉正常，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
医务人员职业暴露报告登记表
4、接触面积
cm2
5、暴露量 和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6、污染物 来源
（1）血液 □ （2）何种体液 （二）针刺或锐器割伤
（3）其他：
1、何种器 械
（1）空心针□
（2）实 心针□
（3）其他器械：
（1）表
2、损伤程
皮擦伤、
度、危险 度
针刺-低 危□
（2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况
编号 部门/科室
发生时间 暴露时发 生何种诊 治活动 是否接受 过职业安 全操作培
操作时防 护措施
姓名
性别
报告时间
□ 有：手套 □ 无 口罩：□
年龄 联系电话 发生地点
暴露部位
职业
其他：
二.暴露方式
1、皮肤 无破损□
（一）接触暴露
有破损□
2、粘膜 □
3、接触部 位
否用肥
□
皂：
是□ 否□
□
否□
min
□
4、消 毒药物：
2、清水冲洗 4、清洗时间：
□ min
五.评估
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □
3级暴露 □ 3不明 □ 评估人ห้องสมุดไป่ตู้
1、是否需 要预防性 用药
﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚
﹙3﹚
3.开始用 药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用 肝功能检
暴露后3月 内是否出 现急性感 染症状 何种症状 备注：
项目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注：
暴露即时
急性胃肠炎新建病历模版
住院病历合疗证号住院号：姓名：XXX 性别：男年龄36岁婚姻状况：已婚籍贯：陕西、蓝田职业：农民户口地址：蓝田县九间房乡油房坪1组工作单位及地址：永久通讯处：蓝田县九间房乡油房坪1组入院日期：病史叙述者：本人，可靠呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。
每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。
自觉全身乏力，纳差，头昏。
在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。
门诊测体温℃，以急性胃肠炎收住。
发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。
既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。
生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。
家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温℃，脉搏80/min，呼吸17/min。
血压120∕80mmHg。
发育正常，营养中等，急性病容。
神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。
头颅端正无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。
吸气时无三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起。
剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。
心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧㎝处，波动范围约，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。
左上腹及脐周有轻压痛。
肠鸣音亢进。
双肾区无叩击痛。
全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。
随访服务记录表填表说明
④集体随访：在社区设点开展剪卡教育活动时集体随访。
一般情况下，每年至少进行一次家庭随访，不能有电话随访存 在。
随访频次 4次面对面的随访精。选ppt
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饮食控制
控制主食量：在一般情况下,休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞 麦等\)250—300克;轻体力劳动者每天350—400克;重体力劳动者每 天450—550克.待血糖下降和消瘦,抵抗力减弱,而且可加重糖尿病.因 此,糖尿病人要遵照医嘱,合理安排每日总热量,蛋白质,脂肪及碳水化 合物的适当比例,制定自己较理想的食谱.进餐的时间,数量应保持一定 的稳定性：尽量不吃零食,戒烟,忌酒.
（4）记录检查结果
记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。
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患者随访管理内容
（5）干预
①对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约下次随访时间。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药 物，两周内随访。
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高血压分级
血压水平的定义和分类( Hale Waihona Puke mHg )类别收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99 l00～109 ≥110 ＜90
腰椎间盘突出病历模板
入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脉搏登记表-脉搏登记
脉搏登记表-脉搏登记
概述
脉搏登记表是用于记录个人脉搏情况的表格。
该表格旨在帮助医疗工作者追踪和评估脉搏的频率和规律性。
本文档将介绍脉搏登记表的使用方法和填写要求。
填写要求
脉搏登记表的填写需要按照以下要求进行：
1. 姓名：填写被记录者的姓名。
2. 日期：填写记录脉搏的日期。
3. 时间：填写记录脉搏的具体时间。
4. 脉搏次数：填写在特定时间段内记录的脉搏次数。
5. 脉搏规律：填写脉搏的规律性，如正常、不规律、快速或缓慢等。
6. 备注：填写额外的补充信息，如脉搏异常情况的描述或医生的建议。
填写示例
下面是一个示例脉搏登记表的填写示例：
注意事项
在填写脉搏登记表时，需注意以下事项：
1. 准确记录脉搏次数和时间，避免遗漏或重复。
2. 描述脉搏规律时，尽量使用简洁明了的词语。
3. 如遇到异常情况或需要医生关注的情况，请在备注栏中详细描述。
总结
脉搏登记表是记录个人脉搏情况的有用工具。
通过填写脉搏登记表，医疗工作者可以追踪和评估脉搏的变化，提供更准确的诊断
和治疗建议。
在填写脉搏登记表时，请务必按照要求填写，并注意描述脉搏规律和记录异常情况的详细信息。
村卫生室规章制度)
村卫生室规章制度医疗机构执业规则一、任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。
二、医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范.三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所.四、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
五、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
六、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。
七、医疗机构工作人员上岗工作,必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。
八、医疗机构对危重病人应当立即抢救.对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
九、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件;未经医师（士)、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书.十、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
十一、医疗机构发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。
十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理.十三、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理.十四、医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。
十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。
十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣.医务人员医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
肠系膜淋巴结炎病历模板
肠系膜淋巴结炎病历模板(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录主诉：发热伴腹部疼痛三天现病史：三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。
随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。
发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。
自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T ℃ W 15 Kg发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。