病历委托书模板四篇

委托别人办病历委托书模板

委托别人办病历委托书模板
兹委托______（被委托人姓名）代为办理本人病历相关事宜。

本人因______（委托原因，如工作繁忙、身体不便等），无法亲自前往医院或相关部门进行病历的提取、复印或办理其他相关手续，特此委托。

委托事项包括但不限于：
1. 向医院或相关部门申请提取本人的病历资料；
2. 办理病历的复印、认证等相关手续；
3. 代表本人与医院或相关部门进行沟通，了解病历的详细情况；
4. 办理与病历相关的其他一切事宜。

本人承诺，被委托人在委托期间内所进行的一切行为均视为本人的授权行为，本人将对被委托人的行为后果承担相应的法律责任。

委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。

委托人信息：
姓名：________
身份证号码：________
联系电话：________
住址：________
委托人签字：
被委托人信息：
姓名：________
身份证号码：________
联系电话：________
住址：________
被委托人签字：
委托日期：____年____月____日
（注：委托书需委托人亲笔签名，复印件无效。

）
此致
敬礼
委托人：________
日期：____年____月____日。

委托书打印病历范本

委托书打印病历范本
尊敬的医院：
我，XXX（患者姓名），因身体原因，需要打印我的病历资料。

但由于本人行动不便，无法亲自前往医院办理此事。

因此，我特此委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX），代为办理打印病历的相关事宜。

一、委托事项
1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理打印我在贵医院就诊的病历资料。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历打印相关的其他事宜。

二、授权范围
1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在贵医院领取我的病历资料，并有权复印、拍照或扫描。

2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历打印过程中，代表我与其他医护人员、工作人员进行沟通、交流。

3. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在需要时，提供我的身份证明、授权书等相关文件。

三、期限
本授权书有效期自签署之日起至病历打印事宜办理完毕之日止。

四、其他事项
1. 本授权书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权书未尽事宜，可由双方协商解决。

3. 本授权书自签署之日起生效。

特此委托。

患者签名：________________
日期：________________
受委托人签名：________________
日期：________________
（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

打印病历范本）。

打印病历委托书

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

病历复印委托书范本合集5篇

病历复印委托书病历复印委托书范本合集5篇病历复印委托书范本合集1委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）病历复印委托书范本合集2新乡县中心医院：因需要，现全权委托前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：请予办理。

由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：年月日科室负责人或管床医生意见：科室负责人或管床医生签名：年月日病历复印委托书范本合集3委托人（患者本人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。

本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的'后果，由患者本人承担。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系证明复印件）病历复印委托书范本合集4我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委托人：受委托人：年月日病历复印委托书范本合集5委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录□10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

(委托书)病历委托书模板四篇

委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日

病历委托书模板四篇

病历委托书模板四篇病历委托书模板一委托人：______（姓名）______（身份证号码）受托人：______（姓名）______（身份证号码）鉴于委托人因______（原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院领取病历资料，特此委托受托人代为办理相关事宜。

1. 委托事项：代为领取委托人在______（医院名称）的病历资料。

2. 委托期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。

3. 委托权限：受托人有权代表委托人与医院沟通，领取病历资料，并在必要时签署相关文件。

4. 委托人承诺：受托人在委托期限内所进行的一切合法行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板二委托人：______（姓名）受托人：______（姓名）委托人因______（原因）不能亲自前往______（医院名称）领取病历资料，特委托受托人代为办理。

1. 委托内容：代为领取病历资料。

2. 委托时间：自委托书签署之日起至病历资料领取完毕之日止。

3. 委托权限：包括但不限于与医院沟通、领取病历资料、签署相关文件等。

委托人保证受托人在委托期间内的所有行为均为合法有效，委托人愿意承担由此产生的一切法律责任。

本委托书自双方签字之日起生效。

委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板三委托人姓名：______ 身份证号码：______受托人姓名：______ 身份证号码：______委托人因______（原因）无法亲自前往______（医院名称）领取病历资料，现委托受托人代为办理。

复印病历授权委托书范文

复印病历授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，性别：[具体性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。

受托人：[受托人姓名]，性别：[具体性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[写明关系，如亲属、朋友等]。

委托人因[具体原因，比如工作忙、身体不便之类的]，无法亲自到[医院名称]复印本人病历，特委托受托人作为我的代理人，全权代表我办理复印病历相关事宜。

受托人在办理上述事项过程中所签署的一切有关文件，我均予以认可，并且承担相应的法律责任。

委托期限：自本委托书签署之日起至[具体日期，例如20XX年XX月XX日]止。

委托人（签字并按手印）：[委托人姓名]
[日期]
医院的朋友们，我这实在是忙（或者其他原因）得脚打后脑勺了，所以只能拜托[受托人姓名]来复印我的病历啦，可一定要给行个方便哦。

。

病例授权委托书范文

病例授权委托书范文
委托人（患者本人）：[患者姓名]，[性别]，[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。

受托人：[受托人姓名]，[性别]，[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、夫妻等]，现住地址：[详细住址]。

一、代为办理挂号、就诊、检查、化验、取药等就医相关手续。

您知道的，医院就像个大迷宫，那些手续又繁琐得很，我这脑子可应付不来，就全靠您啦。

二、向医生如实陈述我的病情（那些超级尴尬的小秘密您可帮我稍微美化一下再说，哈哈开个玩笑啦，反正就是准确传达我的身体状况），代为询问病情、诊断结果、治疗方案等医疗信息。

三、代为查阅、复印、封存我的病历资料。

这病历资料可重要啦，就像我的健康小档案，但我自己实在没精力去捣鼓，您就帮我盯着点儿。

四、代为行使其他与我的病例相关的合法权益，以及在需要我签字确认的与医疗相关的文件上签字。

您可得看仔细了再签啊，要是把我卖了可不行，哈哈。

委托期限：自本委托书签署之日起，至本次就医及与该病例相关的所有事务处理完毕之日止。

受托人无转委托权。

委托人（签字并按手印）：[患者姓名]
[具体日期]。

病历代理委托书范本(3篇)

第1篇委托人（以下简称“本人”）因身体原因，无法亲自处理与病历相关的各项事宜，现委托代理人（以下简称“代理人”）全权代表本人处理以下事项：一、委托事项1. 代表本人查阅、复制、提取本人病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录等。

2. 代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。

3. 代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。

4. 代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。

5. 代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。

6. 代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。

二、代理人权限1. 代理人有权代表本人查阅、复制、提取本人病历资料。

2. 代理人有权代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。

3. 代理人有权代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。

4. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。

5. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。

6. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。

三、代理人义务1. 代理人应恪守职业道德，保守本人隐私，不得泄露本人病历资料。

2. 代理人应认真履行职责，依法维护本人合法权益。

3. 代理人应在本人授权范围内行事，不得超越代理权限。

4. 代理人应积极配合本人，及时将处理结果告知本人。

四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人书面通知代理人终止或代理人不能履行职责时止。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，本人和代理人各执一份。

2. 本委托书经本人和代理人签字或盖章后生效。

3. 本委托书未尽事宜，可由本人和代理人另行协商解决。

委托人（签字）：____________________身份证号码：____________________代理人（签字）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________签订日期：____________________备注：1. 本委托书仅限于代理人代表本人处理与病历相关的各项事宜，其他事项代理人无权处理。

查病历委托书范文

查病历委托书范文
___________________医院:
我是___________________单位的职工，住院号___________，因患___________________在你院就医。

因参加吉林市总工会开办的《职工重大疾病互助保障计划》，现我已向吉林市总工会申请互助金，为核实我的患病情况，特委托吉林市总工会的同志到贵院查阅我的病历资料。

请予支持配合。

特此委托
委托人：
年月日
查病历委托书[篇2]
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。

本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日。

打印病历委托书

打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX 医院:** 月** 日— **** 年** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的本人 ***身份证号码 ****** ）于 *******姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章**** 年** 月** 日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）:□ 1、门（急）诊病历口2、入院记录口3、体温单口4、医嘱单□5、化验单（检验报告）□6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查（治疗）同意书口8、手术同意书口9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告口11、护理记录口12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

取病历委托书模板

取病历委托书模板
《病历资料委托书》模板
委托人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系方式：（电话号码）
通讯地址：（详细地址）
受委托人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系方式：（电话号码）
通讯地址：（详细地址）
鉴于本人（委托人）因病在（医院名称）就诊，病历资料由该院保管。

现因本人（原因，如：事务繁忙、身体原因等），特此委托以下事项：
一、受委托人（姓名）全权代表本人（委托人）前往（医院名称）领取、查阅、复制、咨询本人的病历资料。

二、受委托人（姓名）在办理上述事项过程中，具有与本人（委托人）同等的权利和义务。

三、本委托书自签署之日起生效，有效期至（终止日期）。

四、本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份，具有同等法律效力。

五、本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托人（签名）：
受委托人（签名）：
签署日期：（年月日）
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况调整，并确保真实性。

如有法律纠纷，请咨询专业律师。

复印病历授权委托书范文

复印病历授权委托书范文
委托人：[委托人姓名]，身份证号：[委托人身份证号码]，联系电话：[委托人电话]。

受托人：[受托人姓名]，身份证号：[受托人身份证号码]，联系电话：[受托人电话]。

委托人于[住院/就诊时间]在[医院名称]进行了[住院/门诊看病简要情况]，现因[具体原因，比如报销需要、自己留存查看等]，委托人无法亲自前往医院复印病历，特委托受托人作为代理人全权代表委托人办理复印病历相关事宜。

受托人在办理上述事项过程中所签署的一切文件，委托人都予以认可，并且承担相应的法律责任。

委托期限：自本委托书签署之日起至[明确的截止日期，或者可以写此项事务办理完毕之日止]。

委托人（签字并按手印）：[委托人签名]
[日期]
嘿呀，医院的工作人员呀，就拜托我这个受托人把病历好好复印出来啦，可别为难咱哦。

。

病历委托书模板四篇

病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）
受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委托人：
受委托人：
年月日。