确立在特殊情况下医务人员间有效沟通的程序步骤

三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范

三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1．1【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

1.3.2.1【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施1.3.4.1【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

1．3．6．1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

医务人员之间的有效沟通程序与步骤

斯家场镇卫生院医务人员之间的有效沟通程序与步骤在紧急抢救患者的情况下,由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错,给患者安全带来隐患,所以必须建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。

主要措施1。

紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下）,事后应准确记录.2。

对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验(包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。

措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。

对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值"报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。

在临床中,“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。

如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。

临床上,往往由于某些原因，检验结果不能及时被记录,医生多采取事后“补记"的方式，但由于记录不及时，容易发生遗漏。

因此，按照措施之相关规定正确记录重要检验结果,对于保障患者安全尤为重要.。

三级医院评审之患者十大安全目标解读

其中，49项核心条款 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
判定原则：
要达到“B—良好”档者,必须先符合“C—合格”要求要到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”档的要求
（三）新方法
追踪法
强调：只有在实施紧急抢救或手术过程中,执行口头医嘱；不得执行电话医嘱
评审规定
【Ｃ】
1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基
4．2．4．2
本任务。
落实患者安全目标。2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者
安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
质量、安全、服务
四、评审的内容及特点
新理念新标准新方法
新标准
新理念评审特点
新方法
（一）新理念
（二）新标准
各章节条款分布
章
节条
第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全
6 3)
33
4
38
5
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 28
者身份的标识，重点是重症监护病房 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制
、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身

二乙常见问答

等级评审常见问题1、医院中长期发展规划、专科发展，人才培养规划，职称比例；创建二级乙等医院是当前全院的头等大事，以二级医院乙等创建为契机，全面提升规范化管理水平。

与三级医院开展医联体引导优质医疗资源下沉、强化医疗服务质量。

重点发展肛肠科、内镜诊疗、中医康复科，以肛肠、内镜、中医康复学科作为重点学科发展，与当地上级医院、周边医院错位发展，人才培养原则是鼓励自学，选拔培养，注意层次，专科技术配备双线，提倡技术竞争，防止个人技术垄断。

添置CT\MRI等大型医疗设备，拓展诊疗项目。

加快信息化建设，实现计算机管理全面应用于门诊、住院管理，检查、检验自助查询，财务人事管理，推进远程诊疗日常应用。

作为叙永唯一没有取得住院综合楼建设项目的乡镇卫生院，5年内争取上级建设项目，为医院全面发展奠定基础。

职称结构：高级职称2人，中级职称8人，初级职称136人，职称结构不合理。

随着退休专家返聘、职称晋升等5年后职称结构可明显改善，高中级比例将稳步增加。

2、医疗质量管理的核心；18项医疗核心制度，重在落实工作的具体环节模拟事件巧记十八项医疗核心制度：他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度），遗憾的病人还是挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度），看看病历是否保存了（信息安全管理制度）。

《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标

《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

患者参与医疗安全活动总结及分析范文

患者参与医疗安全活动总结及分析范文20xx年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础建设，美化了就医环境，增添了现代化诊疗设备。

服务能力、诊疗技术同步提升，医院的发展迈上了新的台阶。

院领导及时调整了工作思路，从抓硬件建设重心转移到抓医疗质量安全上来，调整加强了医疗质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新和完善了医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较往年显著下降。

全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围。

一、领导重视全员参与院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为医院发展的基石，它是医院生存和发展的生命线，任何疏漏或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全管理是医院工作中的重中之重。

要求管理部门抓要害，员工抓细节，全员参与齐抓共管，才能确保医疗安全。

(一)注重安全教育强化安全意识2.年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会，会上组织学习了《侵权责任法》、《执业医师法》等相关的法律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在自己身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感受，充分认识到抓医疗安全的重要性和必要性。

3.开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育会，会上组织学习剖析院一起高额赔偿的医疗纠纷案例，分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案例，剖析产生纠纷直接根源。

(二)开展专项整治注重实际效应今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐患排查活动。

成立排查领导小组，业务院长任组长，制定排查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科室主任是本次排查活动第一责任人，本着“谁分管、谁负责”的原则，全员发动，人人参与，个个发言，集思广益，全院共计排查出较大的安全隐患33件，涉及到医院管理，医疗服务，医疗设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及时召开专题会议，制定整改措施，落实了责任人，使排查出的安全隐患得到整改。

等级医院评审重症医学科相关指标解析

分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
因果图——鱼骨图
三、综合医院评审标准（2011年版）
三级医院标准
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。
卫生部医管司
名称第一章第二章第三章
章
节 6 8 10 27 5 11 67
提高质量
二、等级医院评审的方法
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
追踪调查法
二、等级医院评审的方法
追踪方法学的目的：
评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团结协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境
手卫生知识知晓率 100% 洗手方法正确率95%
重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单
元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医
学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。

确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

第三章患者安全第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头资料目录1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知各科室：为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。

二0一二年十月五日匡河中心卫生院医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

三基三严知识(1)1

应知应会内容1、我们医院的院训是：善国善医、厚德济众、精勤求索、博极医源2、等级评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效3、"三查九对"内容是：操作前查、操作中查、操作后查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、过敏史4、”六洁四无三短“内容是：皮肤、口腔、毛发、会阴、指甲、趾甲清洁无压疮、无坠床、无差错事故、无护理并发症头发短、胡须短、指趾甲短5、”三基三严“内容是：基础理论、基础知识、基本技能严格要求、严密组织、严谨态度6、危重病人“八知道“床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、症状体征、护理要点7、病房的“八字要求”：整洁、安静、舒适、安全8、滕州市中心人民医院的“五声化服务、五心”：操作前有问候告知声操作中有安慰鼓励声操作后有注意事项交代声操作配合时有感谢声操作失误时有道歉声爱心、耐心、细心、诚心、责任心9、”三重一大“内容是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资，大额资金使用10、优质护理服务的目标：患者满意，社会满意，政府满意主题是：夯实基础护理，提供满意服务。

11、氧气吸入的“四防“是什么？答：防油、防火、防热、防震12、护士执业注册有效期是?答:5年13、护士被吊销执业证书后,几年内不得申请执业注册?答:2年14、消防安全四个能力：（1）检查消除火灾隐患能力：包括“四查四禁”查用火用电，禁违章操作；查通道出口，禁堵塞封闭；查设施器材，禁损坏挪用；查重点部位，禁失控漏管；（2）组织扑救初起火灾能力：发现火灾后，起火部位员工30秒内形成第一灭火力量火灾确认后，单位1分钟内形成第二次灭火力量（3）组织人员疏散逃生能力：“两熟悉”“两掌握”熟悉疏散通道、熟悉安全出口掌握疏散程序、掌握逃生技巧（4）消防宣传教育培训能力：“三要”“一掌握”要有消防宣传人员要有消防宣传标识要有全员培训机制掌握消防安全常识消防中的”四懂四会“内容是：“四懂”：懂本岗位的火灾危险性、懂预防火灾的措施、懂扑救火灾的方法、懂救生的方法"四会"：会使用消防器材、会报火警、会扑救起初火灾、会组织疏散逃生15，空腹血糖的正常范围？答：3.9—6.1mmol/l16，吸痰操作时的负压是多少？成人：300~400mmhg 儿童：250~300mmhg。

2012年医疗工作制度的实施和效果评价

2012年医疗工作制度的实施和效果评价今年医务科、护理部对各临床科室进行了医疗工作制度的实施情况及医疗安全隐患检查，现将检查汇总如下：一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

规定在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查,事后及时补记。

接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误有手术患者术前准备的相关制度，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手术后方可下达手术医嘱。

有手术部位识别表示相关制度与流程，有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

完善转院转科交接制度确保病例和检查资料的交接安全，保障诊疗的连续性。

临床“危急值”报告制度有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

严格执行“危急值”报告制度与流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”，信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络即时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的文字提示。

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

五、妥善处理医疗安全（不良）事件有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。

定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。

建立有医务人员主动报告的激励机制。

对不良事件呈报实行非惩罚制度。

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

存在的问题：1.口头医嘱处理流程不规范，扩大口头医嘱使用范围。

手卫生规范培训

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这样的场景熟悉吗？
洗手了吗？
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大部分确实是用白大褂的背部擦干的
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白大褂是首选甩手运动第二
手卫生遇到一个共同的问题：各部门都重视，可是执行却很艰难。
怎么落实执行？
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不能正确实施手卫生的原因
洗手设施不方便：如洗手池安装位置不方便缺乏相应知识与技术培训错误的认为戴手套就不用洗手缺乏洗手意识，认为洗与不洗区别不大没有养成洗手的习惯病人多，工作强度大，顾不上。
接诊病人数量多、医务人员特别忙的部门使用速干手消毒剂，具有洗手无可比拟的优势
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洗手或使用速干手消毒剂的指征
1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品前 5、接触患者周围环境及物品后。 6、处理药物或配餐前。
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第四章十六、医院感染管理与持续改进
4.16.4 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
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手卫生是等级医院评审检查的重点
医务人员： •手卫生知识知晓率100% •手卫生依从性≧95%；重点科室达100% •洗手方法正确率≧95%；重点科室洗手方法正确率 100%
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等级评审个案追踪检查中，手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方，医疗、护理、院感各检查组都在查手卫生的执行情况，计算出医务人员手卫生的依从性。
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健康在你的手中请及时清洗你的双手
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危急值持续改进成效

危急值持续改进成效
为了逐步推行全面质量管理，确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤，确保患者安全，加强对“危急值报告制度与流程”监督与改进。

具体成效如下：
一、加强了与临床的沟通增强了检验人员的责任心
当危急值出现时，检验人员会按制度认真分析检验结果，并及时主动与临床联系，加强了检验工作人员的主动性、责任心，密切了和临床的关系，减少了矛盾，更重要的是，由于我们和临床的及时沟通使一些患者得到了及时的救治。

二、提高了检验人员的理论水平，增强了理论与实践的结合当危急值检验结果出来后，我们要结合临床诊断进行分析，分析的过程就是一个学习的过程，只要长期坚持下去，一定会全面提高我们的检验诊断水平，参与临床诊治的意识，也间接提高了我们检验人员在临床医务人员心中的地位，增加了临床对我们的理解和信任。

三、危急值的出现说明患者正处于有生命危险的边缘状态，制定制度后能及时、有效的给予治疗，挽救患者生命，使病情得到改善，减少医患纠纷的发生，确保医疗安全。

经过对各科室“危急值报告制度”检查、整改、再检查，“危急值报告制度与处理流程”均得到明显改善，但还存在不足的情况，如：在繁忙的情况下，“危急值报告制度与处理流程”不能得到保证，有待于进一步维持与提高。

在新的一年里将存在问题及不足的地方要重点进行改进，以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，
提高服务水平，达到危急值持续改进的目的。

开原市中心医院医务科
年月日。

医疗质量与医疗安全管理应知应会内容

医疗质量与医疗安全管理应知应会内容1.什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA 循环，以达成目标。

若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.改进住院流程（1）转科、转院制度①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和登记号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。

（2）危重病人转运程序①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。

如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

（3）出院病人随访、预约管理制度①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

（4）维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

B病人的权利①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。

②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

《患者安全十大目标》培训总结

《患者安全十大目标》培训总结患者十大安全目标一、确认查对制度，识别患者身份（一）目标要求1.对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

2.在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是icu、新生儿室、手术室、急诊室等部门，与意识不清、抢救、输血、不一致语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（二）实施要点1.在同一个医疗机构使用唯一号进行管理。

如病历号或者就诊的卡号。

2.鼓励使用至少两个标识符（比如姓名与出生日期），以便在入院、转科与在实施治疗前核实患者的身份。

两个标示符都不得是患者的病房号或者者床号。

指定有对暂时无识别标记的患者进行识别；有区分同名患者的标准方案。

关注昏迷或者神志不清患者的非语言识别方式。

3.强调医务工作者的首要职责是在进行治疗前查验患者身份，使正确的患者与正确的诊疗护理活动匹配（如穿刺、化验结果、标本等）。

4.鼓励患者参与程序的所有阶段，如在患者在场的情况下核对需要输注的血液标本或者者对抽取的血样标本外贴识别标签。

鼓励患者参与，要使患者熟悉有关患者识别错误带来的风险；要求患者或者家属核实身份资料是否准确；要求患者在同意任何药物前及在任何诊断或者治疗干预前确认自己的身份；鼓励患者及其家属或者代理人积极参与身份识别，表达对安全与潜在错误的关心，与询问对其治疗的正确性。

5.在出具化验报告、输血科（或者血库）发放血制品等环节要同样严格执行科室内部查对制度，在化验结果或者其他测试结果与患者病史不符时质疑的明确方案。

6.对电脑输入结果进行反复检查与审查，以防止输入错误。

7.把查证/验证患者身份程序的培训纳入医务人员的到岗培训与持续专业进展中。

等级评审护理组现场检查要点

等级评审护理组现场检查要点1. 入院、出院、转科、转院服务流程管理①完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，对床位进行统筹管理，改进服务流程，方便患者。

②加强出院患者的健康教育和随访管理，提高患者出院后对医疗、护理及康复措施的知晓度和患者的健康知识水平。

2. 患者的合法权益①有私密性的诊疗环境。

②在患者进行暴露躯体检查、操作时，提供保护隐私的措施。

③各病床之间有间隔设施。

④私密性的医患沟通及知情告知场所。

3. 确立查对制度，识别患者身份①对就诊患者身份施行唯一标识（居民电子健康卡、医保卡、身份证号码、病案号等）管理。

②在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两项患者身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的操作。

③落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病室患者交接流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。

④使用“腕带”作为识别患者身份的标示。

4. 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤①有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。

②医师使用的口头医嘱，执行者应复述确认，双人核查后方可执行。

③所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。

5. 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误①规范执行手术部位识别标识。

②规范执行手术安全核查。

6. 临床“危急值”管理①根据医院实际情况确定临床“危急值”项目，建立临床“危急值”管理制度与工作流程。

②严格执行临床“危急值”的报告制度与流程。

7. 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生①对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

②规范执行患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

8. 防范与减少患者压疮的发生①有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

②落实预防压疮及创面处理措施。

9. 手术治疗管理与持续改进①制定患者术后医疗、护理和其他照护计划。

医务人员之间的沟通技巧

信息发出者本身的问题
☆ 偏见或成见：事先早已想好对某种讯息应有的反应，因此，严重扭曲沟通的讯息。
☆假设：不根据客观资料，用自以为是的片断信息把思考的空隙填满。
PS：解决之道：察觉自己的思考方式，用空杯的心态来进行沟通。
信息发出者本身的问题
☆ 认识不清，最主要的问题是：不了解受讯人。
☆发讯不当： A.选错时间 B.选错地点 C.选错方式 D.选错内容 E.选错语气 F.选错受讯人 G.选错讯息的数量
（主导方），如团队中领导是关键、医护中医生应该是关键，但主导方是可以变化的，也可以不明显谁是主导方，取决于沟通的目的、内容，谁经常是主导方，取决于？？？不好的结果，总是与沟通不利或缺乏沟通有关
沟通结果的解析
利益的一致（双赢）与不一致性单向性与双向性结果各方理解的不一致性各方取向的不一致性各方处境的不一致性短期成效与远期影响直接作用与间接影响简单化与周全性
面对面沟通的一般原则
让人感到舒服积极、诚恳的态度正确运用技巧（正确的对象、
场合、方式）
重视“第一印象”的作用
在最初七秒内，会形成给对方的初步印象. 印象会不自觉地,自发性,和不同层次地产生. 在最初的分秒接触中,通常都会潜意识地决定我们
是否喜欢对方,对他是否有良好的感觉,或是否希望与他合作. 取得眼神接触,用你的态度,你的能力去突破先入为主的偏见. 感谢对方进来,与你接触,或见面. 通过诚恳及表现对对方真正感兴趣的方式,将其思想世界与你互调. 良好的交流技巧能令你增强自信.
目前医院沟通更多是停留在对疏通关系,满足他人需要和愿望,建立竞争机制和激励机制,创造积极、愉快的工作环境上,

特殊情况下医务人员之间的有效沟通.

医务人员之间有效交流程序与步骤实行方案在紧急急救患者的状况下 ,因为时间紧急 ,好多操作不可以按惯例进行 , “三查七对”也很难做到 ,医务人员之间不可以有效交流 ,所以简单造成医疗事故和诊断差错 ,给患者安全带来隐患 ,所以一定成立与完美在特别状况下医务人员之间的有效交流。

主要举措1.紧急急救急危重症的特别状况下,对医师下达的口头暂时医嘱,护士应向医生重复背述 ,在履行时有两重检查的要求 (特别是在超惯例用药状况下 ,过后应正确记录。

2.对接获的口头或电话通知的“紧急值”或其余重要的查验(包含医技科室其余检查结果,接获者一定规范、完好地记录查验结果和报告者的姓名与电话,进行确认后方可供给医师使用。

特别状况下 ,医务人员之间的有效交流特别重要 ,特别是在紧急急救紧急重症患者的状况下 ,医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原由出现口误 ,履行医嘱的医护人员也可能因为某些原由此听错或记错医生下达的医嘱。

举措要求对医师下达的口头暂时医嘱 ,护士应向医生重复背述 ,一方面能够让医生鉴识护士接受的信息能否正确 ,有无混杂 ,另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认 ,防止医疗差错。

关于“紧急值”或其余重要的查验结果的记录要求 ,是为了保证“紧急值”报告的正确性,防止口头报告所产生的偏差。

在临床中, “紧急值”的数值不单直接指导着临床用药,并且关系到患者的生命安危。

如患者血钾浓度过低或过高时都一定实时抢救 ,不然将发生猝死 ,近似查验结果的记录一定正确、靠谱。

临床上 ,常常因为某些原由 ,查验结果不可以实时被记录 ,医生多采纳过后“补记”的方式 ,但因为记录不实时 ,简单发生遗漏。

所以 ,依据举措之有关规定正确记录重要查验结果 ,关于保障患者安全尤其重要。