护理文件质控PPT课件
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护理质量控制PPT课件
8、 住院患者发生躁动应急预案与流程
一、建章立制
9、 住院患者发生误吸时应急预案与流程 10、 患者发生输液反应应急预案与流程 11、 患者发生输血反应应急预案与流程 12、 患者导管异常脱落应急预案与流程 13、 发生护理纠纷应急预案与流程 14、 突发火灾地震意外事件应急预案及流程
15、 吸痰过程中中心吸引装置出现故障时的应急预案及处理流程
5、住院患者健康宣教流程
7、患者出院工作流程
6、患者入院工作流程
8、抢救患者护理流程
9、危重患者护理流程
11、患者投诉接待流程
10、终末处理流程
一、建章立制
临床护理告知程序 1 、入院告知程序 2、 出院告知程序 3、 疾病护理告知程序 优质护理服务 1、护理服务规范 2、护理服务流程
4、 护理操作告知程序
医院感染管理手册
科室：XXX 年度：XXX
一、建章立制
医院感染手册Leabharlann 内容1、成立以科主任为责任人的科室院感质控小组 2、明确职责（院感质控组、质控医生、护士） 3、年度院感总结与计划 4、环境卫生学监测记录 5、科室院感小组的会议记录 6、科室院感院感学习记录 7、科室院感工作日常监控记录 8、公司每月考核情况反馈、原因分析及整改措施分析记录 9、科室人员院感知识考核情况记录（一年两次） 10、抗生素使用登记 11、紫外线检测记录 12、医院感染病例登记 13、职业暴漏登记
16、 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障时的应急预案及处理流程
一、建章立制
一、建章立制
一、建章立制
技能操作 1、手卫生 2、无菌技术 3、基础生命体征测量 4、口腔护理技术 5、氧气吸入技术 6、雾化吸入技术 7、密闭式静脉输液技术 8、密闭式静脉输血技术 9、静脉留置针技术操作标准 10、微量泵的应用 11、静脉采血技术 12、肌肉注射技术 13、皮内注射技术 14、经口/经鼻吸痰技术 15、经气管切开/气管插管吸痰法 16、导尿术 17、大量不保留灌肠 18、心电监测技术 19、压疮的预防及护理 20、患者跌倒/坠床的预防 21、留置尿管护理
一、建章立制
9、 住院患者发生误吸时应急预案与流程 10、 患者发生输液反应应急预案与流程 11、 患者发生输血反应应急预案与流程 12、 患者导管异常脱落应急预案与流程 13、 发生护理纠纷应急预案与流程 14、 突发火灾地震意外事件应急预案及流程
15、 吸痰过程中中心吸引装置出现故障时的应急预案及处理流程
5、住院患者健康宣教流程
7、患者出院工作流程
6、患者入院工作流程
8、抢救患者护理流程
9、危重患者护理流程
11、患者投诉接待流程
10、终末处理流程
一、建章立制
临床护理告知程序 1 、入院告知程序 2、 出院告知程序 3、 疾病护理告知程序 优质护理服务 1、护理服务规范 2、护理服务流程
4、 护理操作告知程序
医院感染管理手册
科室：XXX 年度：XXX
一、建章立制
医院感染手册Leabharlann 内容1、成立以科主任为责任人的科室院感质控小组 2、明确职责（院感质控组、质控医生、护士） 3、年度院感总结与计划 4、环境卫生学监测记录 5、科室院感小组的会议记录 6、科室院感院感学习记录 7、科室院感工作日常监控记录 8、公司每月考核情况反馈、原因分析及整改措施分析记录 9、科室人员院感知识考核情况记录（一年两次） 10、抗生素使用登记 11、紫外线检测记录 12、医院感染病例登记 13、职业暴漏登记
16、 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障时的应急预案及处理流程
一、建章立制
一、建章立制
一、建章立制
技能操作 1、手卫生 2、无菌技术 3、基础生命体征测量 4、口腔护理技术 5、氧气吸入技术 6、雾化吸入技术 7、密闭式静脉输液技术 8、密闭式静脉输血技术 9、静脉留置针技术操作标准 10、微量泵的应用 11、静脉采血技术 12、肌肉注射技术 13、皮内注射技术 14、经口/经鼻吸痰技术 15、经气管切开/气管插管吸痰法 16、导尿术 17、大量不保留灌肠 18、心电监测技术 19、压疮的预防及护理 20、患者跌倒/坠床的预防 21、留置尿管护理
护理质量控制的方法ppt课件
（1）控制是质量计划实施的保证，质量计划是控制的标准和依据。 （2）质量目标决定控制的内容，控制工作为实现目标服务。 （3）护理工作成效评价的有效性与控制工作为实现目标服务
2021/7/31
编辑版pppt
14
7/31/2021
护理质量的范畴
• 结构质量
护理组织结构、各种护理设备 配备、人员素质和培养，任职 资格和标准
2021/7/31
编辑版pppt
16
具体做法
1、确定目标
明确的目标是进行质量管理建立和实施 质量体系和开展各项质量活动的准则。
2021/7/31
编辑版pppt
17
7/31/2021
具体做法
2、制定质量方针
质量方针是指医院质量宗旨和质量方向，是进行质 量管理建立和实施质量体系，开展各项质量活动的准则，质 量方针的内容包括质量宗旨和达到总体质量水平，应树立的 形象和信誉，各项具体的质量目标，在追求质量目标中采取 的措施等。
护理质量管理方法 暨管理工具的应用
编辑版pppt
1
培训目的
• 1、通过对我院护理质量管理普遍存在问题的了解，掌握 护理质量管理的基本方法。
• 2、掌握质量监测数据的收集、汇总，运用工具加以分析 ，落实改进措施，呈现持续改进案例。
• 3、做好2016年工作总结，完善2017年工作计划，达到《 四川省医院护理质量管理评价标准》要求。
人们的社会地位不同，观察问题的角度不同，形 成不同的世界观。包括自然观、社会观、人生观、 价值观。
世界观不仅仅是认识问题，而且还包括坚定 的信念和积极的行动。
多元的，变化的，接受存在的，改变现状与 未来，认识自己，了解世界。内因与外因。
编辑版pppt
2021/7/31
编辑版pppt
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7/31/2021
护理质量的范畴
• 结构质量
护理组织结构、各种护理设备 配备、人员素质和培养，任职 资格和标准
2021/7/31
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具体做法
1、确定目标
明确的目标是进行质量管理建立和实施 质量体系和开展各项质量活动的准则。
2021/7/31
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7/31/2021
具体做法
2、制定质量方针
质量方针是指医院质量宗旨和质量方向，是进行质 量管理建立和实施质量体系，开展各项质量活动的准则，质 量方针的内容包括质量宗旨和达到总体质量水平，应树立的 形象和信誉，各项具体的质量目标，在追求质量目标中采取 的措施等。
护理质量管理方法 暨管理工具的应用
编辑版pppt
1
培训目的
• 1、通过对我院护理质量管理普遍存在问题的了解，掌握 护理质量管理的基本方法。
• 2、掌握质量监测数据的收集、汇总，运用工具加以分析 ，落实改进措施，呈现持续改进案例。
• 3、做好2016年工作总结，完善2017年工作计划，达到《 四川省医院护理质量管理评价标准》要求。
人们的社会地位不同，观察问题的角度不同，形 成不同的世界观。包括自然观、社会观、人生观、 价值观。
世界观不仅仅是认识问题，而且还包括坚定 的信念和积极的行动。
多元的，变化的，接受存在的，改变现状与 未来，认识自己，了解世界。内因与外因。
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护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
护理文书PDCA(课堂PPT)
7
预期目标
目标值= 现况值-改善值（现况值×改善重点×成员能力） =56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%） =21.05%
8
原因分析
9
制定计划方案
➢加强护士护理文件书写规范及法律意识 ➢加强对护理文件书写规范的监督 ➢养成良好的工作习惯，增强责任心 ➢确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致 ➢制定奖惩机制，与绩效挂钩
➢ 护士长每日对出区病历进行质量监控， 将发现的问题以同样的方法记录在检查 记录单上，要求责任人及时修改，加深 印象，防止再次发生。
16
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
护理文书管理小组成员每日对病历进行检查, 对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评
17
实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心
增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神
14
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
成立护理文件书写督查小组
15
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
设立护理文书检查记录单
➢ 每天指派一名护理文书督查小组成员， 对前一日病历书写质量进行检查，将发 现问题按日期、问题、责任人分别进行 登记，并及时告知责任人在24小时内进 行整改，整改后签名。
10
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
设置护理文书书写模板
11
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训
12
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作
13
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
护理文件书写质量分析鱼骨图PPT模版
及时修改检查各种 护理文书的完成情况
做到重点观察、重点 护理、重点记录
端正工作态度，认真 履行工作职责
护士长合理安排工作
科室定期组织护理 文书书写规范的培训
病区质控小组加大质控力度
把责任护士的工作 质量纳入绩效考核
认真组织学习 相关法律、法规
管理方面
培jsh训k`1方kl 面
xxx医院护理部
xx年x月份护理文件书写质量分析
护士长
护士
未及时带领护理人员学习 存在应付检查的思想
专科知识差、法律意识淡漠 语言组织能力较差
病区培训少
培训方 面
护士长忙于日常事务
未把护士的工作质量纳入绩效考核
管理方 面
xx年x月份护理文件书写质量改进措施
护士
护jsh士k`1长kl
Hale Waihona Puke 参加各种形式的学习， 提高自身素质
护理质控汇报新ppt课件
32
ppt课件
33
护理文件书写
3
质控项目 病房管理 护理安全 护理服务 院感管理 文件书写 专项质控 抢救室管理
第二季度质控汇总
质控项目总数 不合格项目数 合格率（%）
323
11
96.6
152
6
96.1
221
11
95
132
6
95.4
155
7
95.5
157
8
94.9
90
5
94.4
4
ppt课件
各质控项目实际合格率与目标合格率对比
床
家属对使用床挡的重视 性不够，未使用床挡
父亲和母亲相互依赖
家属 家属
事情简要描述：
4月26日20点20分护士孙XX夜班时，34床董XX，6个月，母亲
外出接开水，父亲看护孩子时因玩手机，患儿突然发生坠床。
21
ppt课件
输液反应不良事件分析
事情简要描述： 20XX年X月X日，患儿输XX组液1分钟后于19点12突
实际合格 率
目标合格 率
抢救能力
97 96 95 94 93 92 91
四月份
六月份
实际合格 率
目标合格 率
18
ppt课件
第二季度 抢救室管理质量持续改进措施
通过人人通关的形式，再次对本 科常用的抢救知识及抢救仪器的 使用进行温习。
将转运箱的管理与急救车同等对 待、重视。
落实科室一级质控。
19
ppt课件
第二季度护理不良事件汇总分析
日期
不良事件 类型
2018.4.26 患儿坠床
2018.6.6 输液反应
分级
三级 三级
ppt课件
33
护理文件书写
3
质控项目 病房管理 护理安全 护理服务 院感管理 文件书写 专项质控 抢救室管理
第二季度质控汇总
质控项目总数 不合格项目数 合格率（%）
323
11
96.6
152
6
96.1
221
11
95
132
6
95.4
155
7
95.5
157
8
94.9
90
5
94.4
4
ppt课件
各质控项目实际合格率与目标合格率对比
床
家属对使用床挡的重视 性不够，未使用床挡
父亲和母亲相互依赖
家属 家属
事情简要描述：
4月26日20点20分护士孙XX夜班时，34床董XX，6个月，母亲
外出接开水，父亲看护孩子时因玩手机，患儿突然发生坠床。
21
ppt课件
输液反应不良事件分析
事情简要描述： 20XX年X月X日，患儿输XX组液1分钟后于19点12突
实际合格 率
目标合格 率
抢救能力
97 96 95 94 93 92 91
四月份
六月份
实际合格 率
目标合格 率
18
ppt课件
第二季度 抢救室管理质量持续改进措施
通过人人通关的形式，再次对本 科常用的抢救知识及抢救仪器的 使用进行温习。
将转运箱的管理与急救车同等对 待、重视。
落实科室一级质控。
19
ppt课件
第二季度护理不良事件汇总分析
日期
不良事件 类型
2018.4.26 患儿坠床
2018.6.6 输液反应
分级
三级 三级
护理文书质控 ppt课件
护理文书质控（PDCA模式）
儿科（9月） 赵静
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身 权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医 疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实 施更是将医疗纠纷推向了极点。
护理记录有黑团护理记录有黑团33例例9月护理文件书写不规范情况月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全入院评估不全202026262626高风险标准不清高风险标准不清151545451919出入院顺序错误出入院顺序错误101058581313重点不突出重点不突出77676799降温错误降温错误66757588外出总出入量外出总出入量66838388医嘱签字不全医嘱签字不全55898966日期不规范日期不规范3393934433979744诊断不规范诊断不规范2210010033pp
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
对策一
问题 主要原因
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
儿科（9月） 赵静
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身 权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医 疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实 施更是将医疗纠纷推向了极点。
护理记录有黑团护理记录有黑团33例例9月护理文件书写不规范情况月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全入院评估不全202026262626高风险标准不清高风险标准不清151545451919出入院顺序错误出入院顺序错误101058581313重点不突出重点不突出77676799降温错误降温错误66757588外出总出入量外出总出入量66838388医嘱签字不全医嘱签字不全55898966日期不规范日期不规范3393934433979744诊断不规范诊断不规范2210010033pp
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
对策一
问题 主要原因
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
讲义护理文书质量控制ppt课件
2、问题记录法。
以护理程序为框架，以生命体征、症状、 常规观察内容为主线。
例6：11pm 病人主诉腹部疼痛8分。(1) 协助病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导 病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。
Байду номын сангаас
(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼 吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤 口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。
例11(病情变化记录)： 10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1) 调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60 ％-70％。(2)抬高床头30°，使病人处于 半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。 (4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮 助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6) 遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓 励病人在可耐受的情况下多活动。 5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改
5、危重患者护理记录单
常见内容包括：病人资料；病人的病情、 手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过 程。
护理措施：针对病情变化随时发生的实际 护理活动。
效果：病人接受治疗或护理后当时的反应 或症状的改变。
(1)病人的病情变化
包括患者主诉、护理人员观察到的客观 资料、异常检查结果、患者目前病情或 状况有明显意义的资料。
针。”
表1 常见的主观判断与建议
不合适的书写内容
建议内容
病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标
家属放弃治疗
以家属签字为依据
约40min后症状缓解
15:20病人主诉症状 减轻
3、原则三——准确。
(1)时间准确。包括护理记录时间、病 人出现问题时间、实施措施的时间。
《护理病历质控》课件
质控的效率和准确性。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
《护理文件质控》ppt课件
现状
目前，护理文件质控已经成为医疗 质量管理的重要组成部分，各级医 疗机构纷纷加强护理文件质控工作 ，提高护理服务质量。
护理文件质控的基本原则
规范性
制定并遵守统一的护理文件书写规范和质量 标准。
准确性
确保记录信息的准确性，避免漏记、错记或 虚假记录。
及时性
及时记录、整理和保存护理文件信息。
可追溯性
重要性
护理文件是记录患者病情、诊疗过程和护理措施的重要载体，对于保障患者安 全、评估护理质量、促进团队协作以及防范医疗纠纷具有重要意义。
护理文件质控的发展历程
起源
早期的护理文件质控主要依靠 护士的个人责任心和经验，缺乏统一的标 Nhomakorabea和规范。
发展
随着医学技术和信息技术的不断进 步，护理文件质控逐渐建立起更为 科学、规范的管理体系。
《护理文件质控》ppt课 件
汇报人：
日期:
CATALOGUE
目 录
• 护理文件质控概述 • 护理文件质控标准与要求 • 护理文件质控实施方法 • 护理文件质控问题分析与改进 • 护理文件质控案例分享与启示 • 总结与展望
01
CATALOGUE
护理文件质控概述
定义与重要性
定义
护理文件质控是指在医疗护理过程中，对护理文件的质量进行评估、控制和改 进的过程。
与考核标准等
加强护理团队建设与协 作
加强团队成员之间的沟 通与协作，共同推进护
理文件质控工作
展望未来护理文件质控的发展方向和趋势
引入先进技术手段辅助质控
利用信息化手段，如电子病历系统、智能审核系统等，提高护理文件质控的效率 和准确性
THANKS
感谢观看
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目前，护理文件质控已经成为医疗 质量管理的重要组成部分，各级医 疗机构纷纷加强护理文件质控工作 ，提高护理服务质量。
护理文件质控的基本原则
规范性
制定并遵守统一的护理文件书写规范和质量 标准。
准确性
确保记录信息的准确性，避免漏记、错记或 虚假记录。
及时性
及时记录、整理和保存护理文件信息。
可追溯性
重要性
护理文件是记录患者病情、诊疗过程和护理措施的重要载体，对于保障患者安 全、评估护理质量、促进团队协作以及防范医疗纠纷具有重要意义。
护理文件质控的发展历程
起源
早期的护理文件质控主要依靠 护士的个人责任心和经验，缺乏统一的标 Nhomakorabea和规范。
发展
随着医学技术和信息技术的不断进 步，护理文件质控逐渐建立起更为 科学、规范的管理体系。
《护理文件质控》ppt课 件
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目 录
• 护理文件质控概述 • 护理文件质控标准与要求 • 护理文件质控实施方法 • 护理文件质控问题分析与改进 • 护理文件质控案例分享与启示 • 总结与展望
01
CATALOGUE
护理文件质控概述
定义与重要性
定义
护理文件质控是指在医疗护理过程中，对护理文件的质量进行评估、控制和改 进的过程。
与考核标准等
加强护理团队建设与协 作
加强团队成员之间的沟 通与协作，共同推进护
理文件质控工作
展望未来护理文件质控的发展方向和趋势
引入先进技术手段辅助质控
利用信息化手段，如电子病历系统、智能审核系统等，提高护理文件质控的效率 和准确性
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02
相关主题
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2
体温单主要存在的问题
• 二级护理，每周一次 存在多录和少录问 题
• 7大便超过七天全部为零，并且无灌肠记录 • 8早上六点，整体病房未录生命体征。晚20
点漏录呼吸
.
3
特护单主要存在的问题
1记录有错别字，包括姓名、药名 2续页页码错误 3特护单记录不全，实际做的多，记得少，如 机械排痰，翻身拍背 吸痰 4新入院病人未记录风险评估，记录内容与实 际不相符。322111
1
1
1
1
法
环
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1
10
夜班
操作不熟练
对设备理解 不到位
白班
未认真交班 人员配合差
办公班
及时处未理转 抄医嘱
工作未按流程漏 项
设备操作复杂
为什么 护理文 件总是 出问题？
无明确参数 调整流程
缺少220V电 源
记录表不完善
测试方法繁琐 调整次数多
排胶位置离 测时闲杂人员多 称量位置远
测试过程精 力不集中
护理文件组第一季度 质控情况
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1
体温单主要存在的问题
• 1新入院患者漏建体温单，漏录体重 • 2 4/日生命体征，如体温超过37°5 （ICU
转出，）次日手术患者 主要存在漏录 • 3出量时间错误，如新入院、手术、ICU转
出 存在不入时间只有数字 • 4漏录术日 • 5体温大于等于38°5未物理降温 • 6血压 特级护理，一级护理，每日两次。
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4
生命体征单主要存在的问题
• 1时间录入错误，如现在是2018年4月记录 是2018年1月。
• 2名字错误，如杜平海→杨平海，付风弟→ 付风第
• 3病人转床文件夹床号未改
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5
ADL主要存在的问题
• 1眉栏内容记录不全，漏“2018”年，住院号 漏“0”
• 2记录内容有涂改
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6
医嘱处理主要存在的问题
法
环
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11
No Image
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12
No Image
谢谢您的观看！
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13
未按正确参考标准
接班人 员未查 看清楚
过于自
未按正确工作流程
信
态度存在侥幸心理把记录当
任务不当责任
工作未按流程漏
为
项
办公未及时处理转抄医嘱 什
么
护
理
文
电脑少想录
件
没电脑 有
老
电脑忘了
是
出
记录 用笔
错
不畅
未上终端设施不
或太
能及时收到确认
畅 材料
参考标 准不清
医嘱
8
楚
谢谢大家
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9
人
1 1
机
1 1
1
料
• 1未按时审核，分解，执行确认医嘱。 • 2一种错误如剂量，用法等，未能发现并且
按常规正确医嘱执行 • 3皮试结果未能正确录入，一般存在的问题
是漏露或者双签字 • 4输血医嘱未双签字
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7
鱼骨图分析
环境
夜间工作难以集中注 意力
小治疗多
急于完 成工作
下班未查看
其他
本班未查 看
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人
病人多重
医生下医嘱嘴急记手录慢 人