隐球菌性脑膜炎

隐 球 菌 脑 膜 炎

隐球菌脑膜炎(Crytococcal miningitis） 早在一百年前就发现了隐球菌，以后被认 为是中枢神经系统的主要病原菌之一，二 十世纪八十年代以来，隐球菌性脑膜炎发 病率随艾滋病的流行而上升。
定义
新型隐球菌脑膜炎(隐脑)是由新型 隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神 经系统亚急性或慢性炎性疾病。
3、 影像学检查

颅脑CT 缺乏特异性，40% ～50%显示正常，其 阳性率与病程的不同阶段有关，病程越长，阳 性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化 及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低 密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。 颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号、T2高信 号的圆形或类圆形肿块、血管周围间隙扩大， 部分呈多发粟粒状结节样改变。
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成人用量首次1～2mg/d + 5%～10%葡萄糖500mL ，以后每日增加2～5mg，直至1mg/kg/d，总量为 2～3g，避光静脉缓慢滴注，持续6～8h。
鞘内注射：0.1mg/次，2-3次/周，以后每次加 0.1-.02mg至1mg/次，总疗程20-30次。 该药副作用大，可加地塞米松减少发热、寒战、 恶心、呕吐副作用；另外副作用有肝肾、心肌损 害，血栓性静脉炎，电解质紊乱和贫血等，
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传染途经呼吸道有三种：
①呼吸道传播导致肺感染
②消化道传播，有人给动物口服大量隐球 菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据 证明通过 消化道可致隐球菌感染 ③皮肤可导致系统性隐球菌病的潜在入侵 途径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病 可发生隐球菌脑膜炎
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病 理

隐球菌脑膜炎的病理肉眼可见脑膜广泛 增厚，特别颅底的脑膜较显著，脑膜血 管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟 和脑池内可见到小的肉芽肿，蛛网膜下 腔有胶样渗出物。早期镜检可见到淋巴 细胞和单核细胞及隐球菌，病情严重者 可见到局部脑组织缺血和坏死，脑实质 可形成肉芽肿和隐球菌性囊肿。
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鉴别诊断
1 结核性脑膜炎
根据结核病接触史，有肺、泌尿系统、消化道 等部位结核病史；亚急性或慢性起；有结核病 中毒症状பைடு நூலகம்伴有颅内压增高、脑膜刺激征及其 它神经功能缺损的症状和体征；脑脊液细胞数 升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培养找到结 核菌可以确诊，但阳性率很低。有时，两种病 从临床上症状体征、脑脊液常规检查很难鉴别。
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鉴别诊断 ----与结脑鉴别
病名 起病 发热 颅神经 CSF WBC CSF GLU CSF-P CSF-CL 细菌涂片 脑外病变 新型隐球菌脑膜炎 亚急性、慢性 不规则 38℃左右 视神经 200/mm3以下多见 明显下降至零 轻、中度增高 不低于85mmol/L 墨汁染色（+） 肝,肾,肺,皮肤粘膜 结核性脑膜炎 多呈亚急性 较早出现午后热 外展神经 200-500/mm3 很少低于1.12 mmol/L 明显增高 低于85mmol/L 抗酸染色（+） 淋巴结,肺,骨骼,关节

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辅助检查
1. 脑脊液检查
脑脊液压力：200-400mmH2O

CSF WBC 以淋巴细胞为主。
蛋白轻至中度增高，糖明显降低，甚至
为零，氯化物轻度降低。 57-80%CSF涂片墨汁染色可见带有夹膜的 圆形隐球菌。
2 、免疫学检查
隐球菌的荚膜内含特异性抗原性的 多糖体，约 90% 隐球菌脑膜炎患者的血 清和脑脊液中可检出这种抗原和相应的 抗体。

诊断和鉴别诊断

诊断：
根据临床上亚急性或慢性起病，具有脑膜 炎症状和乳头水肿、视神经损害，脑脊液压力 升高的患者，应警惕隐球菌脑膜炎的可能，尤 其是具有免疫力低下的患者和养鸽子的或与鸽 粪接触的患者更应该高度怀疑此病。确诊此病 有赖于实验室检查，如脑脊液找隐球菌培养、 隐球菌特异性抗体等可以确诊。


5- 氟脲嘧啶： 口服血清浓度达 75%，是通
过抑制真菌细胞内嘧啶合成而杀菌。由于真菌 对本药易产生耐药性，故很少单用本药治疗隐 球菌性脑膜炎，常与两性霉素 B 联合应用。用 量：成人口服或静脉注射5～10g/d，儿童100～ 200mg/kg/d，疗程3个月以上。副作用为食欲不 振，恶心，白细胞、血红蛋白及血小板减少， 皮疹，哮喘，精神错乱及肝肾功损害。
2、 病毒性脑膜炎
各种病毒引起脑膜炎临床症状相似，根 据起病急，多数病人病前有呼吸道或消 化道感染史，随之出现头痛、发热和脑 膜刺激征，可考虑本病。特殊的病因诊 断有赖于实验室病毒分离和血清及脑脊 液抗病毒抗体的测定。
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3、 急性化脓性脑膜炎
①急性起病，高热，头痛呕吐，脑膜刺激征（ + ）； ②皮肤瘀点：由脑膜炎球菌和流感杆菌及肺炎双球 菌所致脑膜炎，几乎都有皮肤瘀点，而金黄色葡 萄球菌性脑膜炎则少见。 ③脑功能障碍：主要颅内压增高，精神改变和意识 障碍，可以累及颅神经麻痹。 ④ 脑脊液检查：压力升高，细胞数和蛋白明显升高， 以中性细胞增高明显，发病初期 80% 以多核白细 胞为主，蛋白升高可达 5.55mmol/L以上，糖含量 降低；脑脊液染色 70~80% 能找到病原菌，培养 80～90%病人能找到病原菌。
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发病机制
新生隐球菌可在土壤、鸟粪、尤其是
鸽粪中大量存在，也可存在于人体的 体表、口腔及粪便中，可侵犯人和动 物引起的隐球菌病。
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隐球菌在体外无荚膜，而进入组织内的隐球 菌很快就被荚膜包裹，呈圆形或卵圆形，直 径为4～20μm 。带荚膜的隐球菌有致病力， 侵入体内的隐球菌是否致病与隐球菌的致病 因子及人体的免疫功能有直接关系。
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临床表现

本病起病常隐袭，缓慢进展，多数 病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染 史。早期可有不规则低热，阵发性头痛， 以后呈持续性头痛，头痛逐渐加重，伴 有恶心、呕吐，一般体温在 38 ℃左右， 亦有达 40 ℃以上，多数病人脑膜刺激征 阳性。
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少数病人出现意识障碍、烦躁不安、 人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫 痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏征 阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出。 亦可出现颅神经麻痹，包括视力减退、 失明、眼球外展受限、面瘫、听力减退， 甚至耳聋等。 少数病人急性起病，多数患免疫抑制 或免疫缺陷病的病人，死亡率高，约2周 左右死亡，部分病人反复缓解和加重， 预后不良，只有极少病人能自愈。
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氟康唑：本药为交好的三唑类抗真菌药，抑
制真菌细胞膜上的甾醇，影响膜的功能导致真
菌死亡。用量：成人200～400mg/d，疗程6～8 周，儿童一般不用本药，必须用者，按3～ 6mg/kg/d 口服或静脉滴注。副作用：食欲不振， 恶心，腹痛腹泻，皮疹，偶有肝肾功损害，主
要为血清转氨酶、尿素氮升高。
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治
1、对症支持治疗
疗
①降颅压治疗：本病确诊后2～4周死亡率高， 与颅内压增高有密切关系，可用 20% 甘露醇 和白蛋白脱水，如颅内压＞300mmHg，应考 虑行脑室引流术。 ② 纠正电解质紊乱和支持疗法。
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2 、抗真菌药物治疗
两性霉素B：常作为首选药物，可抑制隐球菌 生长，最终杀死隐球菌，与真菌细胞膜上的麦角 甾固醇结合，使细胞膜通透性增加，造成细胞内 钾和核苷酸氨基酸外渗，使隐球菌死亡。。