血流动力学监测及其临床应用
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血流动力学监测及其临床应用
(专题讲座)
魏继承
泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科
血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类:1 无创性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring):指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数,特点为使用方便、无创。2 有创血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring):指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内,从而直接测定心血管功能参数的方法,特点为及时、准确。由于每一种参数可受多种因素影响,不应单凭一项结果下结论,必须进行综合评估,应注意:1分析数值的连续性变化;2结合症状、体征综合判断;3用多项指标数值综合评估某一功能状态。
一、动脉压的监测
动脉压(arterial blood pressure,BP)是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力(前负荷),并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关,还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。
(一)无创性测量法
1)手动测压法:使用方便。
1、摆动显示法(oscillatory method):收缩压大致为最大摆动点,舒张压在摆动不明显处。
2 、听诊法(auscultatory method):放气时首次听到响亮的柯氏音(Korotkoff sound)时的压力为收缩压,音调变低时的压力为舒张压。
3、触诊法(palpate method):放气时脉搏出现时的压力为收缩压,水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。
2 )自动间断测压法:(noninvasive blood pressure, NIBP):主要采用振荡原理(oscillometry)。可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。
(二)有创性测量法:经动脉穿刺置管后,通过电子换能器直接测定血压,能反映每一个心动周期的血压变化。
1 适应症:1危重病人、复杂的大手术;2体外循环心内直视手术;3需低温或控制性降压的手术;4严重低血压或休克病人的手术;5需反复采取动脉血样的病人;6需用血管活性药进行调控的病人;7呼吸心跳停止后复苏的病人。
2 途径:桡动脉:易于穿刺和管理,首选。穿刺前的Allen’s test:手部转红时间,正常<5~7s,如>7s为试验阳性,不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如:尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等
3 测定方法
1 器材与仪器:套管针,测压管道系统,冲洗用肝素液,以及压力监测仪。
2 动脉穿刺术:可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后,套管针与皮肤呈30度角,朝动脉向心方向进针,见血后略进少许,退针芯同时将套管推进,如有血涌出,表明已进入动脉,连接测压系统并固定套管。
3注意:A不同部位的动脉压存在差异;B经常用肝素液冲洗管道,以防凝血和堵塞;C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。
4 并发症的防治:主要有:血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死;出血;动脉瘤或动静脉瘘形成;感染等。
二、中心静脉压测定
中心静脉压(central venous pressure, CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力,是反映右心前负荷的指标。由四部分组成:1右室充盈压;2静脉内壁压或静脉内血容量;3静脉外壁压或静脉收缩压;4静脉毛细血管压。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为:5~10cmH2O。CVP监测是有创的。
(一)适应症:1 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人;2 各类大、中手术,尤其是心血管、脑和腹部大手术;3 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人;4 需大量、快速输血、补液的病人。
(二)途径:右颈内静脉,首选。此外,左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。
(三)方法
1 器材与装置:CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。
2 穿刺置管方法:颈内静脉穿刺分前、中、后路。
3 注意: 1 确定导管位置正确; 2 正确调节零点; 3 确保管道畅通、无空气;
4 严格无菌操作;
5 注意体位与局部解剖的关系。
(四)并发症的防治:主要有:感染;出血或血肿;气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。
三、肺动脉压监测
利用漂浮导管(Swan-Ganz导管)能迅速进行各种血液动力学监测。其中,在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压(pulmonary arterial pressure, PAP),在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP);或肺毛细血管嵌入压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)。这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。PAP的正常值为:15~20/6~12(9~17)mmHg,PCWP为:5~12mmHg。
(一)适应症:1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断;2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测;3、指导休克的扩容治疗;4、指导和评价血管活性药治疗的效果;5、AMI时的监测;6、区别心源性或非心源性肺水肿。
(二)监测方法
1 器材与仪器:四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器(含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等)。
2 穿刺与置管: 1 途径:与CVP相同。 2 置管:漂浮导管经导管鞘插入,从外周沿腔静脉进入右房,将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉,出现PCWP波形后停止,气囊放气后固定导管。
3 并发症的防治:主要有:心律失常;气囊破裂;肺动脉撕裂和出血;感染;肺栓塞;导管打结等。
四、心排出量监测
心排血量(cardiac output, CO)是指心室每分钟排出的总血量,正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标,主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外,通过CO可以计算出多种血流动力学参数:
1 CO=SV×HR;正常值:4~8L/min