慢性肾功能不全患者的抗栓治疗_史旭波
2023 ESC指南老年人抗血栓药物治疗方案具体内容
2023 ESC指南老年人抗血栓药物治疗方案具体内容1.建议采用药物和非药物治疗策略来提高老年人的治疗依从性，例如减少药物处方、使用单片复方制剂、提醒工具和教育干预。
研究显示，减少不恰当的多药治疗，使用单片复方制剂可提高约30%的用药依从性，并减少不良心血管事件，且不会显着增加大出血事件风险。
2.尽管抗栓治疗可使老年心血管疾病（CVD）患者净临床获益，但血栓风险随年龄增加而增加，因此建议老年患者进行系统性出血风险评估。
3.对于CVD二级预防，长期低剂量阿司匹林与不使用抗血小板药物的获益与风险概况在老年人和年轻人中均有优势。
4.与年轻患者相比，≥75岁老年患者进行抗血小板治疗所导致的致残或致命性出血的长期风险升高，且50%的出血发生在上消化道。
因此，建议常规应用质子泵抑制剂（PPI）进行治疗。
对于进行氯吡格雷治疗的患者，指南倾向于推荐泮托拉唑或雷贝拉唑，避免使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑。
5.对于CVD一级预防，在年龄≥70岁，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）证据，且预计不良心血管事件（MACE）＜1%的人群中，不推荐常规应用阿司匹林治疗。
CVD风险较高、出血风险不高的老年患者或可在阿司匹林一级预防中获益。
6.ACS和/或PCI后，抗栓治疗的疗效和安全性评估有助于促进P2Y12抑制剂的选择。
对于年龄≥75岁的行PCI的ACS患者，可进行氯吡格雷或降低剂量的普拉格雷（5 mg/d）治疗；行PCI的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者可进行氯吡格雷治疗。
对于年龄≥75 岁的患者，通常不建议在PCI后进行双联抗血小板治疗（DAPT）＞12个月，高出血风险患者可缩短至1个月。
7.除外ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，合并ACS和/或PCI的老年患者，在进行血管造影前避免应用P2Y12抑制剂是合理的，患者可进行抗血小板药物降阶治疗；或在DAPT 1-3个月后进行单联抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），以降低出血风险。
血小板功能检测：临床推广时机已到？
血小板功能检测：临床推广时机已到？作者:史旭波随着探索血小板功能检测（Platelet Function Testing）研究报告的不断问世，临床医生对通过血小板功能检测手段判断抗栓治疗中患者对抗血小板药物的反应性的期待也日趋急迫。
然而，纵观这些研究数据，我们似乎很难得出一致的结论。
体外的血小板功能检测结果能否全面反映个体的血小板功能？通过这一手段预测临床事件并指导临床用药可行吗？史旭波首都医科大学附属北京同仁医院正方观点：血小板功能检测的临床时代已经到来内皮破损所导致的血小板活化及聚集是急性冠状动脉综合征（ACS）等血栓事件最基本的病理过程。
相对静脉系统而言，动脉系统血栓形成中血小板的作用更加突出，抗血小板治疗也就成为预防和治疗心、脑血栓事件的基石。
阿司匹林及氯吡格雷等药物单独应用相对力度不足，ACS及冠状动脉支架置入等许多情况需要在抗凝治疗的基础上再加上两种甚至三种抗血小板药物，抗栓力度的加强显著减少包括支架血栓在内的血栓事件。
另一个不容忽视的问题是，在血栓事件减少同时，出血事件增加。
而发生出血事件的患者临床预后往往不佳，资料显示与没有发生出血事件的ACS患者相比，发生出血事件患者的死亡率会增加3～5倍。
如何在强化抗栓减少血栓事件的同时尽量避免出血事件成为临床焦点的问题。
抗栓治疗的个体化途径解决当前心血管病抗栓治疗中这些棘手问题的最佳方法就是抗栓治疗的个体化，但目前抗栓治疗主要采用的是“群体化原则”，例如只要是急性ST段抬高心肌梗死患者确诊后即刻服用300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，而不考虑患者的身高、体重及对药物的反应性等个体差异，这种策略简便易操作，但相对粗放而不够精细。
很早人们就发现，接受阿斯匹林治疗的患者其疗效存在明显的个体差异，并提出了阿斯匹林抵抗的概念。
Gurbel于2003年首次报道了个体对氯吡格雷治疗也同样存在反应的变异性，并提出氯吡格雷抵抗的概念。
不同患者接受同样剂量的阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，由于种种原因必然会出现一部分患者抗栓力度不足，血栓事件的发生率增加，而另一部分患者抗栓过量而易出现出血事件，“抗栓治疗个体化”可根据患者对抗血小板药物或抗凝药物反应的差异而调整治疗方案，是未来抗栓治疗的方向。
肾功能不全患者关节置换围手术期止血与抗凝方案调整
肾功能不全患者关节置换围手术期止血与抗凝方案调整徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【摘要】目的探讨肾功能不全患者止血与抗凝的个体化给药方案.方法在医师给药方案基础上,临床药师通过参与临床查房,关注患者的生理病理特征,通过血药浓度及效应的监测,为患者制定了个体化的止血与抗凝方案.结果患者手术中及手术后总失血量为360 mL,凝血指标控制在正常范围内,手术后无静脉血栓形成.结论临床药师结合患者特征及药物作用特点,对患者进行个体化给药建议,保证了围手术期止血与抗凝的有效性和安全性.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)005【总页数】3页(P572-574)【关键词】抗凝方案;个体化给药;关节置换手术;肾功能不全;止血;静脉血栓【作者】徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008;中国药科大学药学院,南京 210009;南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008【正文语种】中文【中图分类】R973.3;R969.3DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.05.025髋关节置换术是静脉血栓栓塞的极高危因素，根据《美国胸科医师协会抗栓指南第九版》(ACCP9)[1]，行髋或膝关节置换手术后，均优先推荐使用抗血栓药物进行静脉血栓的预防，包括低分子肝素、利伐沙班等。
另一方面，为避免置换术围手术期失血和输血，同时促进患者手术后快速康复，止血药物氨甲环酸的使用越来越得到关节骨科临床医师认可[2-3]。
为平衡抗凝与止血矛盾，同时预防深静脉血栓形成，临床药师对于某些特殊人群的剂量调整显得尤为重要。
笔者介绍1例肾功能不全患者行全髋关节置换术期间，临床药师参与的围手术期止血与抗凝方案调整。
患者，女，73岁，身高160 cm，体质量37 kg。
因“右股骨颈骨折”于2015年3月25日入院。
患者患有慢性肾功能不全、双肾结石。
入院体检：体温36.5℃，脉搏 82次·min-1，呼吸18次·min-1，血压143/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
抗凝药物研究进展
对血小板聚集没有直接作用 。利伐沙班对 Xa因子
加 (复发静脉血栓事件 : 314% vs 116% ) ,而出血事
活性及凝血酶生成的抑制呈剂量相关 ,随剂量增加
件略少 ( 518% vs 812% ) 。6 个月后如果继续应用
凝血酶原时间 ( PT)逐渐延长 。口服 10mg利伐沙
艾卓肝素皮下注射 ( 215m g)抗凝治疗 [ 5 ] ,虽然可进
1 凝血启动抑制药 血栓形成是机体维持脉管系统结构完整性的 一种防护性反应 。血管内皮损伤后暴露出胶原纤 维和组织因子 ,其中胶原纤维活化了血小板 ,而暴 露的组织因子与血液中的 Ⅶa 结合形成 Ⅶa /组织
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
替法可近 (重组 TFP I, tifacogin)从肝脏清除 , 其半衰期只有几分钟 ,必须连续静脉输注才有效 。 弥散性血管内凝血 (D IC)是重症感染患者的常见 死亡原因 ,炎症导致的广泛血管内皮损伤暴露出的 大量组织因子激活了体内凝血系统 ,适当的抗凝治 疗抑制凝血系统的活化 ,有可能减少 D IC的发生 , 从而改善患者的预后 。替法可近已经在脓血症患 者中进行了评价 ,但结果不理想 。已经结束的一项 Ⅲ期临床研究结果显示 [ 2 ] ,与安慰剂比较替法可近 组出血发生率显著增高 ,但临床疗效终点两组间没 有显著性差异 。替法可近另一项 Ⅲ期临床研究正 在重症社区获得性肺炎患者中进行 。 112 重组线虫类抗凝肽
心病患者中所进行的临床研究显示 ,因子 Ⅶai没有
艾卓肝素的半衰期与 AT的相似 ,长达 130h,
带来死亡 、心肌梗死 、再次血运重建等主要终点事
因半衰期长 ,艾卓肝素可每周皮下给药 1 次 ,较磺
件的下降 ,结果令人失望 ,对因子 Ⅶai未进行进一
慢性肾功能不全合并高血压的临床用药选择
中枢交感神 经系统兴奋 ， 使血管对 去 甲肾上 腺素和血 管紧张 素 Ⅱ 反应性 增强 ， 并增加 心搏出量 ； 还可直接作 用于肾小管 ， 增加钠 的 重吸收 ； 通过刺激醛 固酮的合成 ， 增加其在 血浆 中的含量 ， 增强 肾
小 管对 钠的重 吸收 ； 作用 于脑 ， 刺激血管加压 素释放 ， 同时增加 钠
药 事组织
２ １ 年第２ 卷第 ２ 期 ０１ ０ ２
慢性 肾功 能不全合 并高血压 的临床 用药选择
王玉 慧 ， 罗朝利 ， 史文慧 ， 韩荣旗
（ 中国人 民解 放军 北京 军 区北戴 河疗养 院 ， 河北 秦 皇 岛 ０ ６０ ） ６ １０
摘要 ： 目的 为慢性 肾功能 不全合并 高血压 患者合理选择 药物提供参考 。 方法 分析 肾功能 不全合 并高血压 的发 生机制 、 影响血压的 因素 ， 介绍常用降压药物和几种具体 的联合用 药等。 结果 治疗药物有血 管紧张素转换酶抑 制剂、 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 、 中枢性 降压药 、 利尿
加 ， 起 血 管 收 缩 ； 过 对 动 脉 交 感 神 经 末 梢 作 用 ， 加 去 甲 肾上 引 通 增 腺 素 的 释 放 ， 少 其 摄 取 ， 成 局 部 去 甲 。 腺 素 浓 度 增 加 ； 过 减 造 肾上 通
的物质 ， 中最 主要 的是 肾小球旁 细胞 分泌大量 。 ， 其 肾素 故在 肾性高 血压 中起 主要作用 的是 Ｒ Ａ Ａ Ｓ及肾脏体液 调节机制 （ 即肾脏对细 胞外液 容量的调节 ） 因此 ， 。 有人将高血压 主要分为 动脉过分充盈 的容量性高血压 （ 肾素型或“ 低 容量依赖型 ”和小动脉收缩而无容 ） 量增加 的血管 收缩性 高血压 （ 肾素型或 “ 高。 。 肾素依赖型 ” 。 ） 容量依 赖型和 肾素依赖型高血钙缩血管机制 ， 均可激活共同的最 后通路 ， 密切 注意 。 喹诺酮类药 物脂 溶性高 ， 易透过 血脑屏障进入 脑组织 ， 抑制 一氨基 丁酸与其 受体结合 ， 诱发惊厥和痉挛。 滴速过快使 对 脑 内血药浓度过 高出现 的惊厥 、 癫痫 发作等 ， 一般在减量 、 停药 和
急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略(全文)
急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者抗栓治疗面临的问题及优化策略（全文）急性冠脉综合征（ACS）是慢性肾功能不全（CKD）患者常见且危重的心血管事件，CKD患者近50％的全因死亡率归因于心血管疾病，而CKD 又是ACS患者死亡的独立危险因素，国内大规模注册研究显示，ACS患者大约至少13％存在中重度的肾功能不全。
合并CKD的ACS患者抗栓治疗一直是临床难点，对于抗栓药物在该类患者中的使用仍存在诸多问题。
合并CKD的ACS患者抗栓治疗策略的复杂性主要是因为CKD患者的出凝血机制均存在不同程度的异常。
首先CKD患者具有明显的出血倾向：（1）血小板功能异常是导致出血的主要原因。
尿毒症期患者血浆中的代谢产物及相关衍生物可抑制血小板功能，使得血小板膜上参与凝血过程的糖蛋白受体（主要GPⅡb/Ⅲa受体等）功能异常，明显影响血小板粘附与聚集；（2）血液透析对CKD患者血小板虽可通过清除尿毒素而了改善血小板功能，但透析膜作用又可导致血小板功能异常（膜受体减少）和或血小板数量减少（反复活化、机械损伤所致），这一病理过程为暂时性且可逆。
另外需要注意的是透析过程常规使用的肝素，即存在导致血小板数量减少的可能，又可直接影响凝血过程而导致出血风险增加；（3）CKD患者出血部位较多，最易出现消化道出血。
其次，CKD患者亦具有高血栓风险：（1）患者血液粘稠度增加：由于干体重计算的不准确，透析过程使体内水分丢失过多，有效血容量下降；过度利尿使血容量减少；高脂血症等。
（2）如糖尿病肾病等所致CKD，会出现大量蛋白质从尿中丢失，导致机体蛋白质代谢紊乱：小分子蛋白质丢失多呈负平衡；大分子蛋白质合成多呈正平衡。
从而出现小分子抗凝因子减少及大分子凝血因子增加。
另外纤溶及抗纤溶系统中纤溶酶原减少，纤溶酶抑制因子增加。
因此，对合并有CKD的ACS患者进行抗栓治疗时，上面两种倾向均需要关注。
ACS患者抗栓治疗前应对肾脏功能进行评估。
肌酐水平是评价功能的传统指标，但因其受诸多因素影响，目前临床多以估算肾小球滤过率（eGFR）来评价整体肾脏功能。
NSCLC患者术后CIK细胞免疫治疗联合化疗疗效观察
组 生活质量总提高率分别 为 ９ ．％ 与 ７ ． ００ ３２ ％，研究组患者生 活质量高于对照组 （＜ ． ） １ ００ 。免疫 功能指标 ：ＣＫ细胞治疗联 ９ ５ Ｉ
旭
摘要 ：目的
评 价细胞 因子诱导 的杀伤 细胞 （ｙ ｋｎ — ｄ ｃｄｋｌｒＣＫ ｅｔ ｉ ｉ ｕ ｅ ｉｅ， Ｉ ）免疫 治疗联 合化疗 治疗术后 非小细 胞肺癌 ｏ ｅｎ ｌ
（ Ｓ Ｌ ）患者 的近期疗效。方法 选取 ８ Ｎ ＣＣ ２例 Ｉ—Ｉ 期 Ｎ Ｃ Ｃ患 者 ，经手术治疗后 随机 分为两组 ，常规化疗组 和 ＣＫ细 胞 ｂＩａ Ｉ ＳＬ Ｉ 治 疗联 合化疗组 ，每组 ４ １例 。观察 比较 两组患者 生活质量 及外周 血 Ｃ ３ ，Ｃ ４，Ｃ ４／Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ ￣ ８ 比值 ，自然杀 伤细 胞 （ ａ Ｃ Ｎ—
Ｅ ｅ ｔ ｆ Ｋ ｉ ｈ ｍｏ ｅ ａ ｙｔｅ ｔ ｎ ｎｎ ｎ ｓ ｌ ｃ ｌｌ ｎ ａ ｃ ｒｐ ｔ ｎ ａ ｅ ｐ ｒｔ ｎ Ｓ Ｎ ｈ ｎ ， ｆ ｃ ｏ ＣＩ ｗ ｔ ｃ ｅ ｔ ｒｐ ａｍｅ ｔ ｏ － ｍａｌ ｅｌ ｕ ｇｃ ｎ ｅ ａ ｅ ￣ ｆ ｒｏ ｅａ ｏ ． Ｕ Ｚ ｅ ｇ ｈ ｈ ｒ ｏ ｉ ｔ ｉ
析［． Ｊ 中外医疗 ，２０ ，４ （２ ：４ ． １ ０８ １） ４
１Ｊ ＭＡＬ Ｅ ＬＯ Ｆ Ｎ Ｃ ＲＮ ， ｔ ． ｌ ｅ ｔ ｍ ｄ ｌ ｅ ７ ， Ｌ Ｉ Ｔ ， Ｉ ＩＯ Ｇ ｅ Ｐａ ｌ ｓ ｏ ｕｍ Ｓ １ ａ ｔｅ
ｇ ｓｒｃ ｕ ｃ ｒ ｈ ａｉ ｇｒ ｌ ｆ ｅ ｄ ｓａｎ ｎ ａ ｃ ｌｒ ｅ ～ ａ ｔ ｌ ｅ ｅ ｌ ： ｅ ｏ ｎ ｏ ｔｉ ａ ｄ ｖ ｓ ｕ ａ ｎ ｉ ｎ ｏ
老年人抗栓治疗策略探讨(全文)
老年人抗栓治疗策略探讨（全文）现代医学正转向以人为本的医疗。
随着预期寿命的延长和婴儿潮一代的老龄化，未来社会将面临着人口结构老龄化。
75岁以上老年人是心血管疾病的高发人群，超过三分之一的急性心肌梗塞和三分之二死于心肌梗塞患者年龄超过了75岁，然而报道纳入75岁以上老人的ACS临床研究却不到7％。
老年人常伴有多种疾病及多器官的变化，且常服用多种药物，胃肠道及肝肾功能变化都会影响药物在其体内的代谢，导致抗栓治疗发生出血风险增加。
因此，应用药物时必须考虑到老年人这一特殊人群，同时也意味着老年人的抗血小板治疗需要个体化。
本文就老年人抗栓治疗的进行策略探讨。
1.老年人血管病理特征，心血管疾病临床表现及预后特点动脉粥样硬化病理学强调了衰老与血管病理之间的关系。
动脉粥样硬化、血管病理和凝血因子均随年龄增加而变化。
老年人纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅷ等水平均显著升高[1] ，同时血浆粘稠度增加，形成易栓基础。
另外，血管壁淀粉样变是高龄患者出血风险增加的重要影响因素。
内皮细胞功能障碍、炎症和氧化失衡应激和抗氧化防御之间的失衡在年龄相关动脉粥样硬化血栓形成中发挥了关键作用。
老年患者肝肾功能减退导致药物经肝代谢能力下降、肾排泄减少，从而使药物半衰期延长，发生药物蓄积，是影响老年患者药物应用的重要因素。
老年患者肾功能评估不能仅依靠血肌酐水平，而应计算肾小球滤过率[3] ；否则会高估肾功能，导致药物过量或蓄积。
中国老年人心血疾病的流行病学资料有限。
以老年人心肌梗塞的流行病学为例。
2005－2015年流行病学资料表明急性心肌梗塞的平均发病年龄为62－67岁。
随着年龄的增加，心肌梗塞发病率大幅增加。
中国老年人心血管危险因素，临床表现和预后都与中青年有很大不同。
老年患者中女性，合并糖尿病和高血压比例较高，但合并肥胖，吸烟，血脂异常，早发冠心病家族史比例较低。
老年人因气温骤变，及其他疾病或手术后发生心肌梗塞的比例较高。
与中青年心肌梗塞患者有典型剧烈胸痛症状不同，中国老年ACS患者仅有30％左右有典型的胸痛症状。
改良灌肠疗法治疗慢性肾功能不全
作者：杨玉贵，施永仿，孙义锋，孙学会，闫华，陶淑娟【摘要】目的：采用改良灌肠疗法治疗慢性肾功能不全。
方法：66例慢性肾功能不全患者随机分为两组，对照组22例常规采用爱西特保留灌肠，将爱西特40片研成细末，加生理盐水150 ml保留灌肠，隔日1次。
改良治疗组44例，采用晚饭后口服爱西特40片，次日口服20%甘露醇250 ml导泻，隔日1次。
结果：治疗组中纳差、恶心、呕吐及乏力等症状改善明显，两种治疗方法均有降低血肌酐、尿素氮及尿酸的作用，但治疗组疗效优于对照组。
结论：改良灌肠疗法治疗慢性肾功能不全，疗效确切，使用方便，值得推广。
【关键词】改良灌肠疗法；慢性肾功能不全；检测我们采用爱西特联合20%甘露醇口服的改良灌肠疗法治疗慢性肾功能不全，实用方便，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料所选66例慢性肾功能不全患者，均为我科自2004年1月1日至2006年10月31日住院的患者，其中男39例，女27例，年龄18岁～65岁，平均年龄为45.3岁；其中原发性肾小球肾炎45例，慢性肾盂肾炎3例，多囊肾4例，系统性红斑狼疮肾炎4例，紫癜性肾炎2例，糖尿病肾病6例，高血压肾病2例。
将其随机分为两组，改良治疗组44例，对照组22例，两组间在性别、年龄、病程、发病机制、临床症状及肾功能损害的程度方面差异均无显著性。
慢性肾功能不全诊断及疗效标准参照2003年“肾脏疾病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要”［1］。
1.2 治疗方法改良治疗组采用晚饭后于18：00口服爱西特(由河北长天药业有限公司生产)40片，次日8：00 口服20%甘露醇250 ml导泻，隔日1次；对照组采用爱西特保留灌肠，将爱西特40片研成细末，加生理盐水150 ml保留灌肠，隔日1次。
治疗期间两组间予以一般治疗，包括低盐低蛋白饮食、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、高血压者口服降压药、纠正贫血等。
观察20 d，期间停用其他改善肾功能的药物，如肾毒清、大黄等药物，中途需行血液透析治疗的则退出观察组。
医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议
ＶＦＰｓ）。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预 防ＤＶＴ具有重要意义。当出血或出血风险已降低， 而发生ＶＴＥ风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物
预防或药物预防联合物理预防【８引。 ４．腔静脉滤器：不建议常规置人下腔静脉滤器 作为ＶＴＥ医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗
如果患者出现ＰＴＥ相关的临床表现，可进行血 浆Ｄ一二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１２．４０．００４
大多数ＶＴＥ高危患者是安全的。’ＶＴＥ预防措施也
基金项目：国家“十二五”科技支撑计划课题（２０１１ＢＡｌｌｌＢｌ７） 通信作者：王辰，１００００５卫生部北京医院北京呼吸疾病研究所， Ｅｍａｉｌ：ｃｙｈ—ｂｉｒｍ＠２６３，ｎｅｔ；陆慰萱，１００７１０中国医学科学院北京协和 医学院北京协和医院呼吸科，Ｅｍａｉｌ：１ｗｘｊｙｑ＠１２６．ｃｏｒｎ
性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性ＶＴＥ而致 残¨’７｜。进行有效预防可以明显减少上述风险，对
ｄ、既往ＶＴＥ病史、＞４０岁、脱水、肥胖［体质指数
（ＢＭＩ）＞３０ ｋｇ／ｍ２］、遗传性或获得性易栓症、妊娠
及分娩等；（２）外科因素：手术、创伤等；（３）内科因 素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓
舒张压＞１１０
ｍｍ
Ｈｇ；可能导致严重出血的颅内疾
病，如急性脑卒中（３个月内），严重颅脑或急性脊髓 损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功 能衰竭等。（３）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血 小板药物或溶栓药物等。（４）侵入性操作：接受手 术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前４ ｈ和之后１２ ｈ等。
针对每一位住院患者在住院期间应动态评估 ＶＴＥ风险和出血风险。 三、医院内患者ＶＴＥ预防的路径及策略 根据患者发生ＶＴＥ风险和出血的风险情况制 定适当的预防措施（表１），并评估ＶＴＥ预防效果及 不良反应。当患者发生ＶＴＥ和出血的风险情况变 化时应及时修正预防方案。 四、医院内实行ＶＴＥ药物和物理预防的患者和 （或）家属告知书 鉴于ＶＴＥ的严重性以及预防本身可能带来的
慢性肾功能不全患者的抗栓治疗_史旭波
▪ 比伐卢丁 CrCl >50 ml/min
不需要调整剂量
CrCl 30-50 ml/min 1.75 mg/kg/hr 监测
CrCl 30ml/min
减量至 1.0 mg/kg/hr
透析患者
减量至 0.25 mg/kg/hr
阿司匹林在肾功能不全患者中的应用
▪ 慢性肾功能不全合并心血管疾病患者,阿司匹林的益处在总体上大于 其风险。
▪ 2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐,10年冠心病风险> 20%的 CRF患者应服用阿司匹林,以预防心血管事件。
▪ 伦敦皇家内科医师协会推荐:所有心肌梗死、脑梗死、周围血管疾 病、ACS或冠状动脉血运重建的透析患者,都应服用阿司匹林。
替罗非班在肾功能不全患者中的应用
▪ 替罗非班经肾和胆汁排泄，尿和排泄物中可发现原型替罗非班 ▪ 肾功能不全患者（肌酐清除率<30mL/min），替罗非班血浆清除率
eGFR（mL/min）
≥90 60 -＜90 30 -＜60
＜30
例数（%）
1339（37.4%） 1778（49.5%） 434（12.1%）
38（1.0%）
}2212例 （61.6%）
* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(μmol/L), 年龄 (岁）
阿司匹林在肾功能不全患者中的应用阿司匹林在肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者肌酐清除率30mlmin替罗非班血浆清除率下降而血浆半衰期增加超过3倍建议减少弹丸式注射和静脉滴注剂量的50肾功能不全患者肌酐清除率30mlmin替罗非班血浆清除率下降而血浆半衰期增加超过3倍建议减少弹丸式注射和静脉滴注剂量的50
慢性肾功能衰竭的对症治疗
慢性肾功能衰竭的对症治疗
李红照;徐萌
【期刊名称】《现代中西医结合杂志》
【年(卷),期】2002(011)019
【摘要】@@ 肾功能衰竭(以下简称慢性肾衰)是多种疾病(包括肾和某些全身性疾病)使肾脏发生进行性破坏, 发展至晚期而出现的症候群, 表现为体内代谢物的潴留和水、电解质及酸碱平衡紊乱, 以及肾内分泌功能障碍. 其中严重的水、电解质代谢紊乱及高血压、贫血是慢性肾衰的常见症状, 对于慢性肾衰的对症治疗, 近年来许多研究结果表明, 中西医结合治疗疗效较好.
【总页数】2页(P封三-封三)
【作者】李红照;徐萌
【作者单位】山东省济南市中医医院内科,250000;山东省济南市中医医院内科,250000
【正文语种】中文
【中图分类】R69
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慢性肾功能不全患者前列腺素E_2的变化
慢性肾功能不全患者前列腺素E_2的变化
堵宣妹;王磊
【期刊名称】《浙江预防医学》
【年(卷),期】2007(19)6
【总页数】2页(P92-92)
【关键词】慢性肾功能不全;前列腺素E2;肾脏内分泌功能;相关性检验;系统受累;泌尿系统;发病机制;实验动物
【作者】堵宣妹;王磊
【作者单位】浙江大学医学院附属第一医院
【正文语种】中文
【中图分类】R692.5
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3.丹参加前列腺素E_2治疗肝硬变患者血清Ⅳ型胶原及透明质酸含量变化临床研究[J], 关晓辉;王晓艳;邓兆滨;贝廉
4.慢性胃病慢性结肠炎患者胃肠粘膜前列腺素 E_2、F_(2α)浓度与中医证型初探[J], 胡彩钦;金敬善;赵荣莱;王立;何俊仁;王丽华;危北海
5.慢性胃炎和消化性溃疡患者血与尿前列腺素E_2及前列腺素F_(2α)水平的研究[J], 张声生;金敬善;赵荣莱;何俊仁;危北海
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慢性肾功能不全止凝血异常及意义
慢性肾功能不全止凝血异常及意义
陈晓琳;王孟学;周志健;杨英姿;王淑杰;李桂香
【期刊名称】《哈尔滨医科大学学报》
【年(卷),期】1994(28)3
【摘要】我们研究了慢性肾功能不全患者的止凝血系统，发现出血倾向与高凝倾向并存，且随肾功能损伤加重，两种倾向均趋于加重。
抗凝血酶活性增强部分平衡了高凝倾向。
故临床上少有血栓形成，而出血成为主要特点。
【总页数】2页(P248-249)
【关键词】出血;凝血异常;肾功能衰竭
【作者】陈晓琳;王孟学;周志健;杨英姿;王淑杰;李桂香
【作者单位】尚志市亚布力林业局医院
【正文语种】中文
【中图分类】R692.504
【相关文献】
1.异常凝血酶原和唾液酸在慢性肾功能不全患者血清中的表达及临床意义 [J], 公帅;孙桂荣;刘明军;席强;彭冲;孙晓岚
2.异常凝血酶原联合唾液酸在慢性肾功能不全患者诊断中的价值分析 [J], 张伟;李佳音
3.异常凝血酶原联合唾液酸在慢性肾功能不全患者诊断中的价值分析 [J], 张伟; 李佳音
4.异常凝血酶原联合唾液酸诊断慢性肾功能不全的临床价值 [J], 夏训和;林卫;阮丹
燕
5.慢性肺原性心脏病急性发作期止凝血过程异常的实验研究 [J], 徐玉清;王孟学;周志健;洪宝源;杨柏林;姚臣
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抗Xa因子在日间CRRT低分子肝素抗凝监测中的临床应用
抗Xa因子在日间CRRT低分子肝素抗凝监测中的临床应用张旭;周孟赢;曹盛吉;李龙凯【摘要】目的探讨抗Xa因子在日间连续性肾脏替代治疗(CRRT)低分子肝素抗凝监测中的临床应用.方法选择危重症慢性肾脏病5期进行日间CRRT治疗的患者62例,治疗过程中应用低分子肝素抗凝,分为抗凝未达标组、抗凝达标组和抗凝超标组.测定血红蛋白、血小板、抗凝血酶Ⅲ、基础血肌酐值、基础APTT值,对治疗1h 抗Xa因子值、治疗1h以及结束时APTT及肌酐下降率进行监测.结果抗Xa因子三组间比较,差异均有统计学意义,P＜0.05.抗凝达标组抗Xa因子为(0.62±0.37) IU/mL.1 hAPTT抗凝未达标组与超标组比较,差异有统计学意义,P＜0.05;肌酐下降率抗凝未达标组与其他两组比较,差异均有统计学意义,P＜0.05.结论抗Xa因子为(0.62±0.37) IU/mL时提示治疗安全、有效;抗Xa因子与APTr相比较,抗Xa因子对临床出血事件、血栓形成提示更有效.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2018(040)003【总页数】4页(P230-233)【关键词】低分子肝素;抗Xa因子;APTF;CRRT【作者】张旭;周孟赢;曹盛吉;李龙凯【作者单位】大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院检验科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011【正文语种】中文【中图分类】R446.11+2;R459.5连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)可应用于急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)、脓毒血症、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction, MODS)等疾病[1]。
抗凝药物的临床应用
抗凝药物的临床应用
史旭波;胡大一
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2007(22)24
【摘要】静脉血栓栓塞性疾病是第3位常见的血管疾病，其发病率与脑卒中相似，单纯深静脉血栓形成的发病率高达145／10万，伴或不伴深静脉血栓形成的肺栓
塞的发病率高达69／10万，致死性肺栓塞的病例死亡时只有不到一半得到诊断，肺栓塞的病死率极高，3个月高达17％，严重威胁生命。
因此，静脉血栓栓塞性
疾病的干预策略应该重在预防，而抗凝治疗是其重要手段之一。
【总页数】3页(P1749-1751)
【作者】史旭波;胡大一
【作者单位】北京同仁医院,心脏中心,北京,100730;北京同仁医院,心脏中心,北
京,100730
【正文语种】中文
【中图分类】R973.2
【相关文献】
1.新型口服抗凝药物临床应用研究进展 [J], 宋文奇;赵梦华(综述);徐宝元(审校)
2.新型抗凝药物及其治疗静脉血栓栓塞症的临床应用 [J], 杨媛华;杨苏乔;张明园
3.全膝关节置换术患者隐性失血抗凝药物的临床应用 [J], 任志龙
4.非瓣膜性心房颤动患者抗凝药物临床应用情况的分析 [J], 汤姝;李纳;朱振峰;张
晓坚;温强
5.心房颤动导管射频消融围术期抗凝药物的临床应用与存在的问题 [J], 刘曦因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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NSTEMI/UA 4523(64.1%) 2050(29.0%)
485(6.9%)
Heart 2003;89:1003–1008
中国ACS患者肾功能状态的初步数据
中国ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究
肾功能状态 肾功能正常
轻度肾功能不全 中度肾功能不全 重度肾功能不全
LMWH及UFH对不同肾功能患者 30天死亡率的影响
30天死亡率（%）
*
20
18.58
18
16
严重肾功能障碍
轻度肾功能障碍
正常肾功能
*
15.35
14
12
10
7.8
8
6
4.3
4
2.74
2
1.75
0
UFH
LMWH
*P<0.001
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
出血
风险 5倍
未出血
0
风险患者例数
未出血 出血
33676 470
5
33419 459
10
33157 440
15 天
32990 430
20
32879 420
25
32769 410
30
32710 408
Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006
慢性肾功能不全患者的抗栓治疗
首都医科大学附属北京同仁医院 史旭波
抗栓药物研发历程治疗
急性冠脉综合征抗栓治疗
随着ACS抗拴力度的增强，血栓事件在减低而出血并发症在增加
基于出血的30天死亡事件 OASIS 、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146)
累计事件发生率( % )
0 2 4 6 8 10 12 14
主要院内出血事件（%）
LMWH及UFH对不同肾功能患者 院内严重出血事件
*
20
严重肾功能障碍
17.91
轻度肾功能障碍
正常肾功能
15
*
9.29
10
4.36
5
2.18
*
5.9
2.03 1.24
11.03
*
10.52
5..001
LMWH
UFH+GP IIb/IIIa
LMWH+GP IIb/IIIa
实验设计
去除非“其他心脏事件”或“非心脏事件”的患者
（1958例）
去除ST段抬高的心肌梗死患者
（8260例）
去除无肌酐清除率数据的患者
（4168例）
研究样本数：11811例 急性冠状动脉综合症：5786例
不稳定心绞痛：6095例 其中，3709例仅应用UFH，4966例仅应用LMWH
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
OASIS-5研究: 肌酐清除率 与9天大出血发生率之间的关系
0.08
0.06
大出血
0.04
0.02
依诺肝素 磺达肝癸钠
50
100
150
200
肌酐清除率(ml/min)
肝素 - 低分子量肝素 - 戊糖
➢ 普通肝素清除途径：
36小时
肾功能受损时，LMWH分子量越小， 清除率越低，蓄积效应越明显
1. Pedersen PC, et al. Thromb Res 1991;61:477-87. 2. Barrett JS, et al. Thromb Res 2001;101:243-54.
Wendy Lim, et al.Thrombosis Research 2005
eGFR（mL/min）
≥90 60 -＜90 30 -＜60
＜30
例数（%）
1339（37.4%） 1778（49.5%） 434（12.1%）
38（1.0%）
}2212例 （61.6%）
* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(μmol/L), 年龄 (岁）
不同LMWH的药代学特性1,2
LMWHs 平均分子量
法安明 5.6kD
依诺肝素 4.5kD
戊糖 1.7kD
抗Xa/IIa比值
2.1-1
2.8-1
100％抗Xa
峰浓度维持时间
2.8-3.8小时
2.7-3.5小时
3小时
半衰期
2.8-3.8小时
3.5-4.1小时
17－21小时
体内检测不到时间
24小时
30小时
ACS中CKD的百分率
肾功能不全 正常/轻度 中度 重度
ACS 7591（64.5%) 3397(28.9%)
786(6.7%)
▪ 肾功能不全： ▪ 正常/轻度：CCr> 60 ml/min ▪ 中度：CCr 30–60 ml/min ▪ 重度：CCr < 30 ml/min
STEMI 3068(65.1%) 1347(28.6%)
➢大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 ➢肾脏清除
➢ LMWH主要通过肾脏清除 ➢ 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内
产生“蓄积效应” ➢ “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题
肾脏受损
LMWH蓄积
出血增加
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
变量 年龄 (每10岁递增) 女性 肾功能不全病史 出血史 用GP IIb/IIIa拮抗剂
经皮介入治疗
经校正的比值比 1.22 1.36 1.53 2.18 1.86
2.24
P值 0.0002 0.0116 0.0062 0.014 <0.001
<0.0001
Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815
对肾功能不全患者使用LMWH的建议
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
GRACE研究
非ST段抬高的急性冠脉综合征合并肾功能不全：单独应用 LMWH 或联合应用GPIIb/IIIa抑制剂对预后的影响
European Heart Journal (2005) 26, 2285–2293
GRACE总例数
（26267例）
急性冠状动脉综合症
（24309例）
非ST段抬高心肌梗塞或 不稳定心绞痛 (16049例)
大出血患者院内死亡率
未大出血 大出血
50
40
**
30
20
18.6
**
16.1
10
5.1
3.0
0
**
15.3 5.3
**
22.8 7.0
患者 (%)
**P<0.001
Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.
非ST段抬高型MI(NSTEMI) 患者大出血的多变量模型