16林俊-子宫内膜息肉的手术指征及相关问题1

子宫内膜息肉的手术及相关问题

浙江大学医学院附属妇产科医院林俊

子宫内膜息肉(endometrial polypEP) 可引起不规则阴道出血、经量增多、不

孕，随着诊断技术的提高，近年检出率逐渐高达34%，好发于围绝经期, 高发年

龄为50岁,绝经后占37.7%。目前其病因和发病机理仍未明确,多数学者认为与ER

PR受体调节异常有关,导致子宫内膜局部增生。TAM是EP的高危因素，约为普

通病人的3倍，且增加EP复发,认为与长期的雌激素刺激有关。子宫内膜异位症(68.35%vs20.51%)和子宫腺肌病中息肉发病率明显增高（1）（2）。对于激素替代治

疗(HRT)是否增加EP的发生，目前仍有争议。近年有研究发现EP中ki-67并不增

加，而bcl-2增加，表明凋亡抑制可能是其中的重要机制之一。另有研究发现绝

经前EP和绝经后EP中ER和PR的改变不同，提示两者可能存在不同的形成原因。

EP由子宫内膜基底层腺体和间质增生而成，可呈舌状、指状，多位于宫底

部，以单发性多见，直径约0.5-2cm，与周围内膜的色泽相似。显微镜下见三面

被覆子宫内膜上皮，间质有梭形的纤维母细胞和结缔组织以及大的厚壁血管可

确诊EP。按其对卵巢激素反应的不同可分三类：（1）功能性息肉：由功能性子

宫内膜组成，约占27%，有周期性改变，但多数分泌不良。（2）非功能性息肉：

由未成熟子宫内膜组成，约占65%，对孕激素无反应，持续地对雌激素有反应

而有各种增生改变，包括局灶性增生、单纯性增生、复合性增生以及不典型增

生。TAM服用者和激素替代治疗者EP更易有子宫内膜增生，约半数绝经后息肉

可呈复合性增生，不典型增生可高达10.27％。（3）腺肌瘤型息肉：息肉中有少

许平滑肌组织，占8%，体积较大。多见于绝经后患者。郭东辉报道EP邻近的子

宫内膜41.6%有子宫内膜增生等其它病理改变，。

有报道息肉恶变的高危因素为:高龄、肥胖、高血压病、异常阴道流血等，但与肌瘤等相比，息肉的癌变率并不增加（3）。在息肉中良性占：95.2% ，癌前病变1.3% ，恶性3.5%（4）。多数文献统计EP的癌变率约0.5-4.8％，癌变后多为子宫内膜样腺癌。组织病理学诊断EP恶变应具备的三个条件：（1）看到整个息肉形态；（2）恶变限于息肉内；（3）息肉周围的内膜无癌变。若息肉周围内膜有癌灶则首先考虑子宫内膜癌。

阴道超声（transvaginal sonography TVS）是EP首选的诊断手段，准确率接

近80％，可见子宫内膜增厚，典型者表现为宫腔内强回声，多普勒超声可见其

中的血流，由此再进一步行宫腔镜检查。子宫声学造影（sonohysterography SHG）可进一步提高诊断的准确性，某些研究认为SHG可与HS媲美。因诊断性刮宫使组织破碎或和周围内膜混淆，影响组织学诊断的准确性，而且易漏诊，不建议用于EP的诊断。HS具有超声不可比拟的优点是直观准确，同时能观察息肉邻近内膜，能在直视下活检，可诊治兼顾，目前广泛用于EP的诊断。它的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别可达95.3%、95.4%、98.9%、81.7％。选择子宫内膜增生早期，术中维持一定的膨宫压力可降低假阳性率。EP与粘膜下肌瘤易鉴别，但不易与子宫内膜增殖症和子宫内膜癌的鉴别，前者常呈多发性息肉样，后者有时可见异型血管，组织色泽晦暗，糟脆，早期内膜癌宫腔镜下更不易诊断。因此宫腔镜结合组织病理学检查才是诊断EP的金标准。

EP首选手术治疗，对于EP的手术指征，认为除小的无症状息肉可定期随访外，对于有异常阴道出血的生育期EP患者、TAM服用者、绝经后患者以及息肉较大（﹥1.5cm）时均应尽早切除。英国的一资料调查1509名妇产科医生，发现住院行刮宫术占2%，住院宫腔镜定位后息肉摘除术占51%，门诊宫腔镜定位后息肉摘除术占5%，住院宫腔镜直视下切除息肉占35%，门诊宫腔镜直视下切除息肉占4%，完成宫腔镜直视下切除息肉者以妇科内窥镜专科医生为主,住院手术占88%。由此可见EP的手术方式多样化，亟需大样本随机对照试验来充分评价各种手术方式的安全性、可靠性、术后息肉的复发率及费效比，制定最合理的手术方式。

息肉的位置、大小、质地柔软三个主要因素使刮宫易漏诊EP，盲目的刮宫使息肉残留率高达50%-80%。HS定位后钳夹摘除息肉不需麻醉，定位准确，快捷、经济，但不能去除息肉的基底部而易复发（约7%-15%），且易使组织破碎和与周围内膜组织混淆，不利于组织学诊断。因EP来源于子宫内膜基底层，是子宫内膜的局部增生，TCRP定位准确、手术范围局限、复发率低，并发症极少，众多的研究认为其应为EP首选的手术方式。Polena等对367例TCRP随访17-66个月，平均40个月，成功率96.4%，同时行内膜切除者达98.3%。Goldenberg等的小样本的前瞻性研究将服TAM的EP患者分两组，分别行息肉切除和息肉切除同时去内膜术，随访18个月以上，两组的复发率各为60%和10%。是否同时行子宫内膜切除术根据是否有EP形成的高危因素和生育要求而定。对于存在EP的高危因素如TAM服用者、HRT、肥胖、高血压、宫颈息肉，少产﹑晚绝经而无生育要求者建议TCRP 同时行内膜切除术，减少术后复发。AAGL推荐不孕患者行息肉切除能提高生育能力(5) 。有生育要求者推荐仅切除EP和少许邻近内膜且不易过

深。这样虽然复发概率可能会高，但内膜修复相对好，有利于妊娠。215例的前瞻性随机对照研究显示宫腔镜下切除不孕患者持续存在的息肉可提高妊娠率。

英国近来一项随机对照研究显示门诊手术痛苦少、恢复快、对生活和工作影响最少，更受患者青睐。科学技术的进步使宫腔镜下息肉的诊断和切除（see-and-treat）能在门诊同步完成，而且节约大量医疗费用，值得推广。

此外，因EP中子宫内膜增生可达10%-28.8%，尤其绝经后患者易癌变，摘除息肉应注意保持息肉完整，建议切除后行刮宫术或内膜活检，组织送检时区分息肉和周围内膜，既有助于息肉的明确诊断和了解周围内膜的病理改变，又可指导下一步的治疗。对于合并内膜复合性增生和不典型增生的EP患者，可行子宫切除术。

EP癌变与年龄明显相关，更年期和绝经后达10%-15%，有资料报道65岁以上的癌变率可达32％，大的息肉(﹥1.5cm)、TAM服用者及伴高血压患者的息肉易癌变。因此对于绝经后患者行TCRP时尤其应警惕息肉恶变和子宫内膜癌。对HS下息肉表面不规则，有坏死、血管不规则、白色增厚区域，应定位活检，必要时行快速冰冻切片检查。强调对易癌变人群术后严密随访。

目前无预防EP复发的有效方法。有人认为服用三苯氧胺者可放置曼月乐（1.8VS 15.5%）（6）。息肉切除术同时行内膜去除术可减少复发（7）。

参考文献

（1）——Ugo Indraccolo, Fabrizio Barbieri.Relationship between adenomyosis and uterine polyps.European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2011，157 ：185–189

（2）——Licong Shen, Qiushi Wang, Wei Huang, QiuyiWang, Qi Yuan, Yan Huang, Haike Lei, B.A.High prevalence of endometrial polyps in endometriosis-associated infertility.Fertil Steril_ 2011;95:2722–4

（3）——Perri T, Rahimi K, Ramanakumar AV, et al. Are endometrial polyps true cancer precursors? Am J Obstet Gynecol 2010;203:232

（4）——Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol 2009;201:462.e1-4 （5）——AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:3–10 （6）——Chan SS, Tam WH, Yeo W.et al. A randomised controlled trial of prophylactic levonorgestrel intrauterine system in tamoxifen-treated women. BJOG.