版肾结石诊疗指南PPT课件

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肾结石的治疗 PNL
适应证
1) 所有需开放手术干预的肾结石：鹿角结石、≥2 cm的肾 结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以 粉碎及治疗失败的结石。
2) L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石；或因息肉 包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输 尿管结石。
3) 特殊类型的肾结石：小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人 的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿 管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、 移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
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肾结石的治疗
手术步骤 1) 定位：采用B超或X线C臂机下定位。为了显示肾集合系
统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可 在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显 示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一 步在X线定位下穿刺目标肾盏。 2) 穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线 之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。 对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管 肾孟的接合处（ureteropelvic junction，UPJ）狭窄需同 时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋 后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组 肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。
腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy）
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背景
能力参差不齐
经济和技术水平的差异，不同地区在治 疗方法和诊断技术上差异较大 。
依据循证医学的原则编纂了这本指南， 希望以此对于规范国内关于泌尿系结石 的治疗和预防、减少结石的复发等方面 起到一定的指导作用
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概论
❖ 尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一 ，男女之比为3：1
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诊断—实验室检查
常规检查 血液分析、尿液分析、结石分析
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诊断—实验室检查
复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特 别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。
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结石分析：是制定结石预防措施和选用溶 石疗法的重要依据
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肾结石的治疗
治疗选择
常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软 镜(rirs)```、腹腔镜取石术以及开放手术 等。
原则：根据结石在肾脏内的具体位置，
选择损伤相对更小、并发症发生率更低 的治疗方式。
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肾结石的治疗
由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需 麻醉等优点 治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾 结石的标准方法。 肾下盏结石≤15mm······
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肾结石的治疗 ESWL
⑵ 结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的 夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较 窄者，ESWL后结石的清除不利。 ⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容 易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL， 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 ⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等 肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出， 可以采取辅助的排石治疗措施。 ⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过3～5 次。间隔的时间以10～14天为宜。
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病因
❖ 流行病学因素：年龄、性别、职业、社会经济地位、
饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传 等因素
❖ 代谢异常
• 尿液酸碱度 • 高钙血症 、高钙尿症 • 高草酸尿症 • 高尿酸尿症 • 胱氨酸尿症 • 低枸橼酸尿症 • 低镁尿症
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病因
局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱
❖ 我国多见于长江以南，北方相对少见
❖ 近30年来我国上尿路（肾、输尿管）结 石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结 石日趋减少；
❖ 世界上三大高发区之一。
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泌尿系结石分类
病因：代谢性结石；感染性结石；药物性结石；特发性结石 晶体成分：含钙结石；非含钙结石 部位：上尿路结石；下尿路结石 X 线：阴性结石；阳性结石
泌尿系统结石
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背景
微创方向发展
泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展
体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, 、 ESWL） 经皮肾镜取石术 、 （percutaneous nephrolithotripsy, PNL）
输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy, URL） 、
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诊断—影像学检查
5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤 的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴 别诊断时应用。
6. 磁共振水成像（MRU）（可选择） 尿路结石 的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影 的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、 儿童和孕妇等）可考虑采用。
7. 放射性核素（可选择）
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11-Βιβλιοθήκη 12诊断—影像学检查
3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 了解尿路解 剖，结石的位置，发现X线阴性结石。了解分 侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作 时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影 或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。
4. CT扫描（可选择） CT 诊断结石的敏感性比 尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性 肾绞痛患者的诊断。
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肾结石的治疗
禁忌证
1) 未纠正的全身出血性疾病。
2) 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
3) 未控制的糖尿病和高血压者。
4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。
5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位 者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜 位等体位进行手术。
6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复 查凝血功能正常才可以进行手术。
发结石形成的主要局部因素。
药物相关因素 1、尿液的浓度高而溶解度比较
低的药物：2、能够诱发结石形成的药物，
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结石成分及性质
❖ 草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚 状，棕褐色，X-线显影明显
❖ 磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不 规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层现 象，常形成鹿角状结石
❖ 尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X-线 不显影
❖ 胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差
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诊断
❖ （一）影像学检查 ❖ （二）实验室检查 ❖ （三）结石成分分析
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诊断—影像学检查
对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都 应该做影像学检查
1. B 超（推荐） 可以发现2mm以上结石 。是在肾绞痛时作为首选方法。
2. KUB（推荐） 尿路平片可以发现90%左 右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌 呤结石能够透过X线。