针灸科腰痛症门诊病历(干货)
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、初诊记录。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得可厉害了，都好几天了。
现病史：患者大概[X]天前啊，也没干啥特别的事儿，就突然觉得这腰有点不得劲儿。
一开始就隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在那咬似的，也没太在意。
结果呢，这疼啊是越来越厉害，现在就像有人拿个小锤子在腰上一下一下地敲，特别是弯腰或者站久了的时候，那疼就像闪电一样，一下子就传遍整个腰了。
这几天啊，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕把这腰弄得更疼了。
既往史：患者说自己以前身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，年轻的时候干过重活，那时候也没太注意保护腰。
还跟我吐槽说，年轻的时候啊，总觉得自己身体好，扛得住，现在可遭罪喽。
也没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没做过什么大手术。
过敏史：患者想了想，很肯定地说没有什么过敏的东西，吃啥都香，就是这腰一疼啊，啥胃口都没了。
体格检查：望诊：患者走进诊室的时候，腰有点僵硬，不敢伸直了走，像个小老头（老太太）似的。
腰部皮肤看起来倒是正常的，没有什么红肿、破溃之类的。
触诊：一按他（她）的腰啊，在[具体腰部疼痛部位，如腰阳关、肾俞穴附近]就疼得直咧嘴，肌肉感觉特别紧张，就像一根绷紧的橡皮筋一样。
而且两边的肌肉好像一边紧一边松，不太对称。
叩诊：轻轻叩击腰部的时候，患者喊疼，感觉这个疼痛是从深部传出来的，不像是表面的问题。
腰部活动度：让患者前屈、后伸、侧屈和旋转腰部，每个动作都做得很艰难，特别是前屈的时候，感觉他（她）就像个生锈的机器人，弯下去一点点就疼得不行了。
舌象：舌头伸出来一看，舌质有点暗，舌苔白腻，就像冬天早晨窗户上那层白白的雾气似的。
脉象：摸了摸脉，脉象弦紧，就像拉得紧紧的琴弦一样，感觉这气血在里面走得不太顺畅。
中医诊断：腰痛（寒湿腰痛证）证候分析：患者以前干过重活，腰部劳损，正气不足。
中医腰痛病历模板范文
中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。
”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。
这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。
二、现病史。
# （一）发病过程。
患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。
可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。
# （二）症状表现。
1. 疼痛性质。
这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。
2. 疼痛部位。
主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。
如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。
3. 伴随症状。
除了腰痛，腿也跟着凑热闹。
有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。
偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。
另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。
# （三）病情发展与诊治经过。
1. 发展情况。
患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。
以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。
2. 诊治经过。
在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。
自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。
还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。
中医腰痛病历范文
中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。
现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。
伴有腰部活动受限。
曾服用一些止痛药，效果不佳。
既往史：无特殊外伤及手术史。
个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。
体格检查：
神志清楚，体态正常。
腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。
脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。
辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。
中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。
综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。
本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。
治则：补肝益肾，疏通经络。
处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。
2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。
3. 注意保暖，避免受凉。
4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。
中医师签名：。
针灸腰痛病案
针灸腰痛病案腰痛案病案概要吴某，女，38岁，2010年5月15日初诊。
主诉：慢性腰腿痛，加重1个半月。
症候：有腰痛病史，经住院治疗好转。
但久行则左下肢痛酸凉，感觉障碍，足跟冷，脚外侧麻，行路有跛行。
苔白，脉沉滑。
曾查X 线显示：腰4-5、腰5-骶1椎间盘向后突出。
经络诊察：手太阳经、足太阳经异常。
辨经：病在足太阳经筋。
选经：足太阳经、督脉。
选穴：针刺至阴（左，放血10滴）、后顶。
二诊：针后当日症状明显好转。
取左秩边、委中，右顶结节。
三诊：左下肢痛已消失，唯久站、久行时感下肢麻（大腿后侧）、酸（外侧）。
取右顶结节，左京骨（有结块）。
疗效：治疗3次以后痊愈。
医案解读患者腰5-骶1椎间盘突出，伴左下肢凉、左脚外侧麻，属足太阳经筋病。
左足外侧麻，表示有血虚，左至阴穴放血引阳通络，促进气血流动。
后顶穴用了两个针，一个直接往下针；另一个也在后顶针，但沿着人字缝往足太阳经左斜下透。
搓针后顶穴（编者按：针刺后，沿着针身，用手指向下搓头皮数次）的同时用医者的左腿膝盖顶住患者腰部，搓完针后让患者走一下，观察她的腿有无变化。
患者穿上高跟鞋站起来腰腿一点问题都没有，很敏捷地走动，自述腰腿行走已无障碍，跟刚来时完全不同。
由于患者的腿疼位于足太阳经筋，后续治疗加了秩边和委中，秩边主“腰痛”。
委中“主膝痛及拇指，腰夹脊沉沉然，遗尿腰重不能举体”。
找后顶穴发现右侧顶结节有异常反应，可理解为后顶的变位。
针后效果显著。
腰部受到损伤时，经筋、肌肉、韧带皆能变位，腧穴也能随着变位。
腧穴在皮、脉、肉、筋、骨之间，它们一有变动、错位，腧穴自然也变动。
如一条长河末端发生地震或暴雨，导致峡谷两边山崩或泥石流，碎石下落河中，堵塞河流。
河水不停涌来，绕过壅塞处，致使水流变慢，而影响上游水流速度。
河流末端像患者腰椎间盘突出，上端等于顶结节的变位。
搓针后顶旁的顶结节时要求患者踹脚，能让筋肉顺利复位。
经络诊察时候发现京骨有一个结块，说明足太阳经筋有气血、代谢物的堆积（由于经筋受损，气血流动不畅，能产生堆积，形成结节、结块）。
中医针灸门诊病历范文
一、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
二、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
三、中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血四、有中医门诊病历范文吗中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。
出生地：。
婚况：未婚职业：。
单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
腰痛针灸病历
腰痛针灸病历
患者信息：
姓名：XX
性别：女
年龄：45岁
职业：办公室职员
主诉：
腰痛持续三个月，加重一周。
疼痛位于腰部正中及两侧，伴有局部肌肉紧张和僵硬感。
久坐、久站或劳累后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
病史摘要：
患者三个月前无明显诱因出现腰痛，自行贴敷膏药及口服止痛药，效果不佳。
一周前疼痛加重，影响日常生活和工作。
既往无腰部外伤史，无手术史，无其他慢性疾病。
体格检查：
腰部活动轻度受限，局部压痛明显，直腿抬高试验阴性，无神经根受压症状。
诊断：
慢性非特异性腰痛（腰肌劳损可能性大）
治疗方案：
1. 针灸治疗：选取肾俞、命门、腰阳关、委中、阿是穴等穴位进行针刺，配合电针刺激，以增强疗效。
每周治疗三次，共治疗四周。
2. 中药热敷：使用活血化瘀、通络止痛的中药进行热敷，每日一次，每次30分钟。
3. 康复锻炼：指导患者进行腰部肌肉锻炼，如桥式运动、飞燕式运动等，以增强腰部肌肉力量，改善局部血液循环。
治疗过程记录：
第一次治疗后，患者自觉腰痛有所减轻，局部肌肉紧张感缓解。
治疗一周后，患者腰痛明显减轻，久坐、久站后疼痛不再加剧。
治疗四周后，患者腰痛基本消失，腰部活动自如，无压痛感。
治疗结果：
经过四周的针灸治疗及中药热敷、康复锻炼，患者腰痛症状完全消失，腰部功能恢复正常。
建议患者继续加强腰部肌肉锻炼，
避免长时间保持同一姿势，定期随访。
随访记录：
随访三个月，患者腰痛未再复发，生活和工作恢复正常。
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)中医门诊腰痛复诊病历范文第1篇一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。
诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。
根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的'青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。
医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。
各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。
中医门诊腰痛复诊病历范文第2篇1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。
中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。
根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
腰痛中医门诊病历范文
腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。
（一）疼痛性质。
1. 酸痛。
- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。
湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。
2. 刺痛。
- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。
可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。
3. 冷痛。
- 冷痛多与寒邪有关。
寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。
也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。
（二）疼痛部位。
1. 腰部正中疼痛。
- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。
此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。
2. 腰部两侧疼痛。
- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。
膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。
（三）疼痛加重或缓解因素。
1. 加重因素。
- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。
- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。
2. 缓解因素。
- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。
- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。
如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。
三、现病史。
1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。
- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。
腰腿痛针灸科病历
气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。
时间： 2012-月 -日检查R:18 次/分 Bp:/mmHg于 2012-月 -日 时：分经门诊入院记录姓名 出生地 山东安丘性别 女性 职业 职业年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分 民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属发病节气 节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受 天气变化影响不大。
时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，效果，现为求 系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输 血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认 疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病 史。
中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 以上所述内容记录属实。
患者或家属签名： 体格T:36.5 CP:78 次/分中年女性 ,神志清 ,精神可 ,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双眼睑无水肿，结 膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及异常分泌物。
口唇无 紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张， 颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉 语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。
腰腿痛针灸科病历
辅助检查：
2012-月-日腰椎CT
2012-月-日腰椎X线片
3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗
4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。
5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。
2012-月-日8：00张晓伟主治医师查房
今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。
T:36.5℃P:78次/分R:18次/分Bp:/mmHg
中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。
初步诊断：
中医诊断：腰腿痛
最新针灸科专科病历--腰突--wanzheng
入院记录姓名：于萍出生地：湖南省长沙市雨花区性别：女职业：无年龄：43岁入院日期：2014-1-9民族：汉族记录日期：2014-1-9婚姻状况：已婚病史陈述者：本人过敏史：无可靠程度：可靠主诉：腰部疼痛活动受限10天。
现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。
病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT 确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。
患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。
既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。
不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。
月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。
婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。
家族史：无遗传病家族史。
中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。
体格检查T：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。
皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。
腰痛针灸病历书写范文
腰痛针灸病历书写范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
- 姓名：[具体姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。
- 职业：[例如工人、职员等]- 联系方式：[电话号码]- 就诊日期：[年/月/日]2. 主诉。
- 腰部疼痛[X]天/月/年。
详细描述疼痛性质，如酸痛、刺痛、胀痛等，疼痛部位（例如左侧腰部、腰骶部等），疼痛发作频率（持续性疼痛或间歇性疼痛，间歇性疼痛的发作间隔等），加重或缓解因素（劳累后加重、休息后缓解，弯腰时加重、直腰时缓解等）。
3. 现病史。
- 患者于[发病时间]无明显诱因出现腰部疼痛，初起疼痛较轻，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，[描述疼痛加重过程中的相关情况，如疼痛范围是否扩大，性质是否改变等]。
曾自行采用[热敷/贴膏药等]方法治疗，但效果不佳。
目前腰部疼痛影响患者日常活动，如弯腰、站立、行走等动作均受限。
- 询问是否伴有下肢麻木、无力、放射性疼痛等症状，以排除腰椎间盘突出症等可能累及下肢神经的疾病。
4. 既往史。
- 询问患者既往是否有腰部外伤史（受伤时间、受伤原因、受伤后的治疗情况等），腰部疾病史（如腰椎间盘突出症、腰肌劳损等既往诊断及治疗情况），其他慢性疾病史（如高血压、糖尿病等，包括患病时间、治疗用药情况等），手术史（手术名称、手术时间等），过敏史（药物、食物过敏情况）。
5. 家族史。
- 询问家族中是否有类似腰部疾病患者，是否有遗传性疾病等。
二、体格检查。
1. 腰部局部检查。
- 视诊：观察患者腰部皮肤是否有红肿、瘀斑、瘢痕等异常情况，脊柱是否有侧弯、后凸等畸形。
- 触诊：用手指按压腰部各个部位，确定压痛点的具体位置（如肾俞、委中、腰阳关等穴位附近或肌肉附着点处），评估压痛的程度（轻度、中度、重度压痛）。
同时触摸腰部肌肉紧张度，判断肌肉是否痉挛。
- 叩诊：用叩诊锤轻轻叩击腰部脊柱，检查是否有叩击痛，以判断是否存在脊柱病变。
- 活动度检查：让患者做前屈、后伸、侧屈、旋转等腰部活动，测量其活动范围，并观察活动过程中疼痛是否加重。
腰痛针灸病历书写范文
腰痛针灸病历书写范文# 腰痛针灸病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]5. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像被人狠狠揍了一顿似的，好几天了，实在受不了啦。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，在[具体诱因，如搬重物、久坐之后突然起身或者没有明显诱因]后开始出现腰部疼痛。
疼痛的部位主要在[详细描述疼痛部位，如腰部正中间，或者是左侧/右侧的腰肌处]，疼痛的性质呢，是那种持续性的钝痛，偶尔还会像针扎似的来几下刺痛，感觉就像腰里有个小恶魔在捣乱。
弯腰、转身或者长时间站立的时候疼痛就明显加重，就像被上了紧箍咒一样，只能小心翼翼地活动。
休息的时候会稍微减轻一点，但还是疼得让人难受。
自己在家贴了几片止痛膏，也没见有啥明显效果，听人说针灸对腰痛效果不错，就赶忙来咱们这儿了。
四、既往史。
1. 患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. [有无腰部外伤史，如有，详细说明受伤的时间、经过和治疗情况]，要是没有就写“否认腰部外伤史”。
3. 有[X]年的[慢性疾病，如高血压、糖尿病等，如果没有就写无]病史，一直在规律服用[具体药物名称]治疗，病情控制得还可以。
五、过敏史。
患者自诉对[具体过敏物质，如青霉素过敏，若无则写无]过敏，过敏反应为[具体过敏表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，如果无过敏史就写未发现过敏物质]。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神状态还可以，就是被腰痛折磨得有点没精打采的，面色正常，体型[偏胖/适中/偏瘦]。
2. 腰部检查。
视诊：患者站立位时，腰部生理曲度[正常/变直/增大等情况]，局部皮肤无明显红肿、破损等异常表现。
触诊：在[疼痛部位]可触及明显的压痛，肌肉紧张度增高，感觉就像绷紧的琴弦一样。
腰痛针灸病历
腰痛针灸病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历编号：20190315姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：办公室职员主诉：患者自诉腰部疼痛已有半年，疼痛感较重，尤其在早晨醒来时更加明显。
现病史：患者平时工作繁忙，长时间坐在电脑前，因此导致腰部长时间保持一个固定的姿势，造成腰部疼痛。
经过自行调理和按摩并未见好转。
既往史：无特殊病史。
体格检查：患者面色苍白，腰部活动受限，压痛明显，腰椎轻度僵硬。
辅助检查：腰部X光片显示腰椎生理弯曲不明显，腰椎间隙变窄，MRI示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）。
治疗方案：采用针灸治疗。
每次治疗包括局部穴位和远端穴位的刺激。
局部穴位主要是在患者的腰椎间盘突出部位刺激，远端穴位主要是在四肢的相关穴位刺激，以调节全身的气血运行。
每周进行3次治疗，每次治疗时间为30分钟。
治疗过程：患者在第一次治疗后感觉腰部的疼痛明显缓解，能够自如活动，睡眠质量也有所提升。
在连续治疗一个月后，患者的腰部疼痛基本消失，能够正常上下楼梯，工作也不再受到影响。
随访：每隔一个月进行一次随访，以观察病情的变化。
患者在随访中反馈腰痛未再犯，生活质量有明显改善。
第二篇示例：腰痛是一种常见的症状，很多人在生活中都会遇到腰痛的问题。
对于一些轻微的腰痛，人们可以通过运动、按摩等方式缓解。
但是对于一些严重的腰痛症状，针灸疗法可能是一个有效的治疗方法。
腰痛针灸病历是指医生在诊治腰痛患者时所记录的病历，其中包括患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果，以及针灸治疗的方案和效果等内容。
通过腰痛针灸病历的记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更加精准有效的治疗方案。
在腰痛针灸病历中，患者的基本信息是非常重要的，包括患者的姓名、年龄、性别、职业等信息。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和工作情况，有助于医生更好地判断诊断和治疗方案。
在病史部分，医生需要记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。
中医腰痛病历范文
中医腰痛病历范文姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室职员。
就诊日期：[具体日期]一、主诉。
腰部疼痛反复发作3个月，加重1周。
二、现病史。
患者3个月前因劳累后出现腰部隐痛，未予重视，自行贴敷止痛膏药（具体名称不详）后疼痛稍有缓解。
此后腰部疼痛间断发作，每于劳累或久坐后加重，休息后可减轻。
1周前因连续伏案工作3天，腰部疼痛明显加重，疼痛呈刺痛，痛处固定，活动受限，转侧不利，休息后未见明显缓解，遂来我院就诊。
现症见：腰部刺痛，痛处拒按，活动受限，不能久立久行，伴有腰膝酸软，心烦失眠，口干不欲饮，大便干结，小便正常。
三、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认外伤手术史。
否认药物过敏史。
四、个人史。
长期从事办公室工作，久坐时间较长。
吸烟史10余年，平均每日10支；饮酒史5年，平均每周饮酒2 - 3次，每次白酒约100ml。
五、家族史。
家族中无类似疾病患者。
六、体格检查。
1. 腰部。
- 脊柱生理曲度变直，L4 - L5棘突旁压痛明显，左侧尤甚，可触及条索状结节，叩击痛（+）。
- 直腿抬高试验（ - ），“4”字试验（ - ）。
- 腰部活动度：前屈30°（正常约90°），后伸10°（正常约30°），侧屈15°（正常约20° - 30°）。
2. 舌象：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。
3. 脉象：细涩。
七、中医辨证。
1. 病名：腰痛。
2. 证型：瘀血腰痛。
3. 辨证分析。
- 患者长期久坐，腰部气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛，故腰部刺痛，痛处固定，痛处拒按。
- 瘀血阻滞，气血不通，筋脉失养，故活动受限，转侧不利。
- 久病及肾，肾阴亏虚，故腰膝酸软。
瘀血内阻，气血运行不畅，郁而化热，热扰心神，则心烦失眠。
瘀血内阻，津液输布失常，故口干不欲饮。
瘀血内停，肠道传导失司，故大便干结。
舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉细涩均为瘀血内阻之象。
关于腰痛的中医病历
关于腰痛的中医病历腰痛病例:患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。
患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。
1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。
晨起有僵硬感,活动后可缓解.对症处理：（１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。
寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐；劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。
（２)耳针疗法：取腰。
腰椎、神门、皮质下。
腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症。
主穴：阿是穴【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中2．湿热腰痛【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。
【处方】阴陵泉、三阴交、委中3．瘀血腰痛【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
【处方】命门、委中、膈俞、血海4．肾虚腰痛【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。
【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中肾阳虚：关元、气海肾阴虚：绝骨、照海其它疗法：耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。
方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。
右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱腰肌纤维炎强直性脊柱炎脊椎炎等可以引起。
腰痛针灸病历书写范文
腰痛针灸病历书写范文# 腰痛针灸病历。
一、初诊。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]（一）主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
这几天感觉越来越严重，就像有个小恶魔在腰上又掐又拧似的，您可得帮帮我呀。
”（二）现病史。
患者自述腰痛已经有[X]个月了。
刚开始的时候，就是偶尔弯腰时间长了，比如说弯腰拖地或者在花园里弯腰种花久了，会感觉腰部有点酸累，就像那种很久没运动突然运动过量后的那种酸痛。
当时也没太在意，以为休息休息就好了。
可是啊，这腰就像个调皮的孩子，越来越不听话。
最近这半个月，疼痛明显加重了，早上起床的时候都费劲，得慢慢翻个身，用手撑着才能起来。
站着的时候还好点，只要一弯腰或者坐久了，那疼就像电流一样，一下子就从腰那儿窜到屁股上了。
有时候打个喷嚏或者咳嗽一下，都感觉腰要断了似的。
自己在家贴了些止痛的膏药，刚开始还觉得有点效果，能稍微舒服点，可现在贴了也不管用了。
（三）既往史。
患者既往身体还算不错，没什么大病。
就是年轻的时候干重体力活比较多，像在工地搬砖啊（患者自述），那时候年轻，不觉得有啥，现在想来可能就是那时候落下的病根。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
（四）过敏史。
“大夫，我就是对青霉素过敏，上次生病打青霉素，那身上起的红疙瘩啊，可把我吓坏了，从那以后我就特别小心。
不过其他的东西好像还没发现有过敏的。
”（五）体格检查。
1. 腰部。
患者站立位时，腰部肌肉紧张，有轻度的向左侧侧弯，患者说这样能稍微舒服点，感觉像是身体自己在找一个不那么疼的姿势。
触诊腰部，发现腰椎两侧肌肉压痛明显，尤其是在第[X]腰椎棘突旁开[X]厘米处，压痛最为显著，就像按到了疼痛的开关一样，患者疼得直咧嘴，嘴里还念叨着“轻点轻点，大夫”。
2. 下肢。
双下肢肌力感觉基本正常，没有明显的肌肉萎缩现象。
但是患者说有时候感觉下肢有点发沉，像是绑了沙袋一样，尤其是在腰特别疼的时候。
针灸科腰痛症门诊病历(干货分享)
针灸科腰痛症门诊病历腰痛症主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大.时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详）,效果,现为求系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调.既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史:生于原籍,久居本地，无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律,适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。
脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。
腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。
双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。
仰卧挺腹试验体征。
膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。
巴宾斯基征体征.双下肢肌力Ⅴ级.深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。
......感谢聆听辅助检查:１腰椎CT２腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外,形成瘀血，瘀血阻滞,不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。
本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
初步诊断中医诊断:腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1。
针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查.2.针刺治疗为主，治则:活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻,留针30分钟，日1次。
取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双)秩边（右）、环跳（右）、委中（双)、承山（双）、太溪（双)太冲（双）3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗...文档交流...。
关于腰痛的中医病历
腰痛病例:患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。
患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。
1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。
晨起有僵硬感,活动后可缓解.对症处理：（１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。
寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐；劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。
（２)耳针疗法：取腰。
腰椎、神门、皮质下。
腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症。
主穴：阿是穴【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中2．湿热腰痛【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。
【处方】阴陵泉、三阴交、委中3．瘀血腰痛【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
【处方】命门、委中、膈俞、血海4．肾虚腰痛【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。
【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中肾阳虚：关元、气海肾阴虚：绝骨、照海其它疗法：耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。
方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。
右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱腰肌纤维炎强直性脊柱炎脊椎炎等可以引起Welcome 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
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针灸科腰痛症门诊病历腰痛症
主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大.时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详）,效果,现为求系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调.
既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史:生于原籍,久居本地，无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律,适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。
脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。
腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。
双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。
仰卧挺腹试验体征。
膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。
巴宾斯
基征体征.双下肢肌力Ⅴ级.深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。
......感谢聆听
辅助检查:
１腰椎CT
２腰椎X线片
中医辨病辩证依据及鉴别诊断
中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外,形成瘀血，瘀血阻滞,不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。
本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
初步诊断
中医诊断:腰腿痛
气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：
1。
针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查.
2.针刺治疗为主，治则:活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻,留针30分钟，日1次。
取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双)秩
边（右）、环跳（右）、委中（双)、承山（双）、太溪（双)太冲（双）
3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗
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