临床诊断思维方法

临床思维方法

临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。

一、临床思维的两大要素及应注意的问题

（一）临床思维的两大要素

1、临床实践。

通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。

2、科学思维。

这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。

（二）诊断思维中应注意的问题

1、现象与本质。

现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一

2、主要与次要。

病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。

3、局部与整体。

局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林"

4、典型与不典型。

大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有：

（1）年老体弱病人；

（2）疾病晚期病人；

（3）治疗的干扰；

（4）多种疾病的干扰影响；

（5）婴幼儿；

（6）器官移位者；

（7）医生的认识水平等。

二、临床思维的基本方法

1、推理。

推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也

是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。

1）演绎推理：演绎推理是从一般到个别的推理方法。这种推理方法是从、般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方结论是否正确，取决于临床资料的真实性。

假设演绎推理，是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论。如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的。这是现代科学研究中常用的一种科学方法。

假设演绎推理也是临床上最常用的临床思维方法：将病人资料进行整合，找出主要问题，通过推理和想象提出可能性诊断假设，例如：病人患有大叶性肺炎。在此基础上，按该疾病的一般规律演绎出病人可能有：发烧、咳嗽、呼吸困难等现象。能够演绎解释的己知症状越多，大叶性肺炎的诊断假设就越可靠。如果该病人除了有发烧、咳嗽、呼吸困难等现象外，还存在胸痛、咯铁锈色痰等现象，那么病人得了大叶性肺炎的假设就获得了更大的证据支持，也就更为可靠。如果能够从诊断假设演绎出关于未知事实的预测越多，并且后来都被证实，例如病人几天后痰中培养出了肺炎链球菌，则该诊断假设概率就越高。再经过治疗实验，按大叶性肺炎治疗病人痊愈，就说明诊断假设是正确的。反之，则说明诊断假设是错误的。

临床上常用的症状鉴别诊断提纲属演绎推理的范畴。某些典型的鉴别诊断提纲形成了诊断流程图，将病人的主要临床表现代人诊断流程图，按步骤诊断。诊断流程图有人又称之谓“逻辑树"，因为它呈树状结构，常常应用了一系列的“二分法"推理，也是一种演绎的思维程序。演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。

根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件，将病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照，这也是形成临床诊断的一种方法。

2）归纳推理：从个别性或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理。医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病人，病人是具体的，也是个别的，所患疾病的临床表现也是具体的、个别的。医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，而根据这些诊断依据而提出的初步临床诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性。

3）类比推理：是医生认识疾病的重要方法之一。类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法。

有时在临床医疗实践中，收集到大量的诊断信息而得不出临床诊断，那么采用类比推理的诊断方法可能是有效的，如病人乏力、心悸，皮肤黏膜苍白，脾脏肋下5cm，全血细胞减少，网织红细胞较正常为

高等等。对该病人进行诊断分析时发现脾大而全血细胞减少，用再生障碍性贫血能解释全血细胞减少，而不能解释脾大和网织红细胞增多，用急性白血病可以说明全血细胞减少和脾大，但外周血缺乏白血病细胞的存在，使急性白血病诊断不能确立，而脾功能亢进可解释脾大，全血细胞减少和网织红细胞增多，属原发性还是继发性脾功能亢进应进一步再获取诊断信息最后确立或排除原发性脾功能亢进的临床诊断。

2、横向列举。

根据疾病临床表现应考虑哪些可能，逐一列举，再进一步根据其他临床特征包括实验室检验结果，逐渐查找其诊断依据或选择实验检查或其他检查，逐步将思维导航到正确的方向，或者逐步缩小诊断范围，最后得到最可能的诊断，次可能的诊断，或还有更次的可能诊断每个临床医生都或多或少地应用该诊断方法为病人推导过临床诊断，是更带有普遍意义的思维方式。由于接诊医生的背景知识、临床诊断经验、对疾病的认识程度不同，其所作出的诊断的完满程度也就不同。接诊医生大脑中的“活病谱"对疾病的覆盖率大，可供选择的病谱广，那么诊断结论则更完满些

3、模式识别。

临床医生见到经长期临床实践反复验证的某些“典型描述"、特定的“症状组合"，可以帮助医生迅速建立起初步诊断。例如“无痛性进行性梗阻性黄疸伴胆蠱肿大"提示胰头癌。这样的诊断过程有如信息科学中的“模式识别"。虽然这种思维活动多数是在潜意识中进