医院健康体检表模板
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
普通医院健康体检表模版本
一般医院健康体检表模版本
1 / 1
健康体检表
日期：
年
月 日
姓名 性别 年纪 民族
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史
内 血压 mm/Hg
发育及营养情况 科 心脏
肺脏
外 身高 公分 体重
公斤
四肢 科 淋巴
甲状腺
脊柱 五 眼
视力 右：
左：
辨色能力
官
科 咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
心电图
精选文档
贴 相 片 处
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
化验室
（ 检 查项 目： 血糖、血脂，女性白带惯例）
肝 : 胆 : 脾:
血惯例：
尿惯例：
乙肝两对半：
双肾 : 胰
: 子宫及附件 :
肝功能 :
血糖：
白带惯例 :
医师署名 :
健康评估
年
月 日
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空肚，女性需提早憋尿。
说明 ：查验结果正常的，即写“正常”
（无疾病写“无” ），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其
它疾病或缺点， 记录疾病轻重程度， 能否影响正常生理机能： 不可以确立诊疗的， 填写初步印象和主要症状；
未做检查的科目，在栏内划一斜线“
/”。
.。
健康体检表模板
肾功能
血浑肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇苦油三酯
血浑矮稀度脂蛋黑
血浑下稀度脂蛋黑
糖化血黑蛋黑
%
乙肝表面抗本
1阳性2阳性
眼底
1平常2非常十分
心电图
1平常2非常十分
胸部X线片
1平常2非常十分
B超
1平常2非常十分
宫颈涂片
1平常2非常十分
阳讲
1已睹非常十分2非常十分
宫颈
1已睹非常十分2非常十分
附件
1已睹非常十分2非常十分
辅
帮
检
查
空背血糖
mmol/L或者mg/dL
血惯例
血黑蛋黑g/L黑细胞g/L
血小板g/L其余
尿惯例
尿蛋黑尿糖尿酮体
尿隐血其余
尿微量蛋黑
mg/dL
大便隐血
1阳性2阳性
肝功能
血浑谷丙转氨酶U/L
血浑谷草转氨酶U/L
黑蛋黑g/L总胆黑素μmol/L
纯音：1无2有
背部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢火肿
1无2单侧3单侧分歧过得称4单侧对于称
脚背动脉搏动
1已触及2触及单侧对于称3触及左侧偌或者消得4触及左侧强或者消得
乳腺
1已睹非常十分2乳房切除3非常十分泌乳4乳腺包块5其余
妇科
中阳
1已睹非常十分2非常十分
吐部1无充血2充血3淋巴滤泡删死
眼光
左眼左眼（矫正眼光：左眼左眼）
听力
1听睹2听没有浑或者无法听睹
健康体检表说明【范本模板】
健康体检表姓名:编号□□□—□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压.2。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导.（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况.（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率,计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
(三）分类干预（1）对血压控制满意(收缩压<140且舒张压〈90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
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姓名
性别
出生日期
身份证号
现住址
本人电话
体检日期年月日
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
查
空腹血糖
mmol/L
餐后小时血糖
mmol/L
既往史
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
饮酒情况
1从不2偶尔3经常4每天(两/日)
主要
用药
情况
药物名称
用法
用量
服药依从性
1规律2间断3不间断
1
2
3
4
健康
评价
1体检无异常
2有异常
异常1
异常2
健
康
指
导
1、定期随访
2、纳入慢性病患者健康管理
3、建议复查
4、建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制□/□/□/□/□/□
1、戒烟2、健康饮酒3、饮食4、锻炼
5、减体重6、其他
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
生活
方式
指导
体育锻炼
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟(支/日)
医院健康体检表完整
医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
健康体检表(范本)【范本模板】
健康体检表姓名: 编号：□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填（查)项目；2。
＊为有条件的地区可选择开展项目；3。
＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位，前两位为居委会(行政村）编码,中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
中学生健康体检表模板
中学生健康体检表
学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1 无，0 有）
眼科裸眼视力右: 左:
眼病
沙眼□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无，0 有）
检查者：血压
内
科
心肺检查者：
肝脾
身高厘米体重千克
发育情况□（1 良，2 中，3 差）头面部□（1 正常，2 其它）
外科脊柱四肢□（1 正常，2其它）颈部□（1 正常，2 其它）
检查者：泌尿外□（1 正常，2其它）骨科□（1 正常，2 其它）
普外□（1 正常，3其它）淋巴结
皮
肤
皮肤□（1 正常，2其它）其它检查者：科
耳鼻
左耳□（1 正常，2 其
听力
它）
嗅觉□（1 正常，2迟钝）其它
右耳□（1 正常，2 其它）
检查者：
唇腭□（1 正常，2其它）是否口吃□（1 否，2 是）检查者：口腔牙齿齿缺失（+ ）□（1 正常，2 其它）其它
体检结论：
体检医院（公章）：。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
最新的健康体检表填写模板
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检时间要求填写8位具体时间年检时要求与随访表上一致，体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下症降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。
糖耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/状□/□尿病三多一少等。
慢病年检应与随访表出现症状一致（其他里写症状）1.温度正常腋温36.4-37；2、脉率正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检体温℃脉率次/分钟时还应与随访表一致。
左侧/mmHg1、呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:42、血压值为双数，右侧＞左侧10-20mmHg，不得＞呼吸频率次/分钟血压/mmHg 30mmHg;在年检时血压值应与同日期随访血压值一致右侧第1次血压＞140//90的，2个星期内须做一次随访高血压随访时，血压连续2次＞140/90：糖尿病随访时，血糖连续2次＞7.0，必须填写转诊单，建议转诊身高cm 体重kg一腰围一尺=33.3cm，一尺八=60cm ,2、体质指数＞24为超重，＞28为肥胖，在健康评价中填写超重或肥胖2般腰围cm体质指数（BMI）Kg/m 一尺九=63cm，二尺一=70cm，状老年人健康状态自1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□况我评估*老年人生活自理能1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）□此项目65岁以上老年人填写力自我评估*3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）老年人1粗筛阴性□认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
卫生医院健康体检表
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
妇科检查体检表【范本模板】
xxxxxxxxxxxxxxxx有限公司女性健康体检表
姓名：年龄:电话:编号( )
妇科检查
外阴:未见异常（）白斑( )湿疹（）肿物（)炎症（）其他:
阴道分泌物:未见异常（）脓性（）异味（)豆渣样(）其他：
宫体：大小正常（）大（)小( )宫体检查:前（）中（)后( )其他：
附件：未见异常( )压痛：左( )右( )增厚：左（）右（）肿物（）
乳腺检查及治疗建议：
检查医生：
Tห้องสมุดไป่ตู้T检查
结果
炎症细胞(）微生物(）
鳞状上皮细胞分析（）
腺上皮细胞（）
诊断及治疗建议：
主诊医生：__________
年 月 日
医院院址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话：xxxx—xxxxxxxx
医院网址:xxxxxxxxxxx
检查医生：
彩超检查
节育措施：宫内环(）女扎（）男扎（)皮埋（)避孕针(）未采取避孕措施(）
其他：
宫内节育器:正常（）脱落（)变形( )移位( )带器妊娠( )其他：
子宫及双侧附件:未见异常( )异常情况：
彩超检查及治疗建议：
检查医生：
乳腺检查
未见异常（）局部红肿（)压痛（）肿块( )皮肤改变(）
左侧乳腺增生( )右侧乳腺增生( )双侧乳腺增生（）乳头溢乳溢液（）
其他：
检查医生:
阴道镜检查
宫颈光滑(）宫颈出血（)宫颈肥大（）宫颈息肉(）
宫颈糜烂：Ｉ度（)Ⅱ度(）Ⅲ度(）异型增生(）
宫颈纳囊( )宫颈多发纳囊（）宫颈裂伤( )
妇科检查情况及建议：
检查医生：
白带常规
单位职工健康体检表格模板【范本模板】
体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别出生Βιβλιοθήκη 期小二寸免冠近照体检单位骑缝章
工作单位
民族
出生地
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
B超检查
男：腹部；
女：腹部+乳腺+妇科
医师签字：
宫颈癌液基薄层
细胞检查
医师签字：
尿常规
化验员签字：
血常规
化验员签字：
血糖
化验员签字：
血脂
化验员签字：
肝肾功能
化验员签字：
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
检
医
院
意
见
体检医院盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2．体检后此表交医务科。
3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。
（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√"表示）
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姓名
性别出生日期
近期
1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医
院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民 族
婚 否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳 鼻 喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
6结核病
9、其他—
、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明:
医师签名:
体检医院盖章
体检日期：年
月
日
填表日期：年
月
日
精品文档
尿常规
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“V”表示
体
检
结
果
1、心血管病
4、慢性消化系统病
7、神经或精神疾病
2、脑血管病
5、慢性肾炎
8糖尿病
3、慢性呼吸系统病
内
科
呼 吸
次/分
脉次/分
搏
血/mHg
压
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：