腹膜后淋巴结的影像学和可视人体观察

腹膜后淋巴结的影像学和可视人体观察

巫北海第三军医大学一院放射科400038

一、传统非活体解剖学观察

（一）相互沟通

虽然腹腔的淋巴结可以人为地划分成许多组，但实际上各组、各淋巴结间是相互沟通的，而且，总的淋巴流向是从前向后、从下到上，即腹腔脏器的淋巴向腹腔大血管根部淋巴结集中，然后汇入壁侧(后腹膜)淋巴结。下肢、盆腔的淋巴也流入后腹膜淋巴结。

（二）腹膜后淋巴结的分组

腹部壁侧淋巴结群，也称做腹膜后淋巴结，根据尸体解剖研究，腹膜后每侧约有25-30个淋巴结，分布在主动脉及下腔静脉的周围，自横膈延伸至主动脉分叉处，分为主动脉旁及下腔静脉旁组。自主动脉分叉向下延续为髂总、髂内及髂外组，分布在相应的动脉周围。

此外，肾动脉旁为肾组淋巴结；腹腔动脉旁为腹腔淋巴结；胰动脉旁为胰组淋巴结；脾静脉旁为脾门淋巴结；肠系膜根部开始，沿肠系膜血管分布为肠系膜淋巴结。

换言之，腹膜后淋巴结甚为丰富，从腹股沟韧带到横膈，形成淋巴结链。许多淋巴结和淋巴管成群地围绕着脏器的大血管干周围，连结着来自于下肢、盆腔、腹部和纵隔的淋巴结链。它也可分为两群：①髂淋巴结，成群地围绕着髂外血管、髂总血管，收集几乎所有盆腔内容、腹股沟区、腹股沟下引流的下肢的淋巴；②腰-主动脉淋巴结，可再分为前组与后组，围绕着腹主动脉与下腔静脉，收集肠和肠系膜的淋巴，汇入乳糜池。

二、主动脉外侧淋巴结的非活体观察

（一）最小值与最大值

主动脉外侧淋巴结引流内脏和其它结构主动脉外侧支和背侧支供应者，收集来自于大的伴随于髂动脉的边远群。它们构成了末梢群，为肾上腺、肾、输尿管、睾丸、卵巢、盆腔脏器(部分为肠)和后腹壁。

主动脉外侧淋巴结，位于腹主动脉的左侧，故也称主动脉左侧淋巴结，在标本上观察共有2-14个淋巴结，平均6-7个，有淋巴管相连形成纵行的淋巴结链，其下端在腹主动脉分叉处，与左侧髂总淋巴结连续，上端可达膈的主动脉裂孔。

从淋巴结的数目统计可说明一个问题，最小值与最大值相差范围相当大，因为是标本观察的统计，无从了解标本生前患病情况，因此，我们可以设想，最小值者为正常健康人的可能性较大。（二）集中型与分散型

在标本研究时，有作者根据此群淋巴结的数目、大小及排列形式区分为集中型与分散型，集中型的淋巴结数目较少，但较大，各淋巴结之间的淋巴管较少，见于胎儿及小儿；分散型的淋巴结小而多，各淋巴结之间有较多的淋巴管相连接，仅见于成人，即淋巴结的数目随着年龄的增长而增多，这说明，在人的一生中随着年龄的增长，患病的机会越来越多，淋巴结肿大的可能性越大。从标本观察的集中型与分散型的比较，前者见于胎儿及小儿，基本是属于正常情况，数目较少也应证了上述的设想，淋巴结比较大说明胎儿及小儿对疾病的反应的敏感性较强；而分散型的淋巴结小而多，仅见于成人，意味着成人患病的机率比小儿高得多，对疾病反应的敏感性较弱。（三）以左肾蒂分为三群

主动脉外侧淋巴结沿腹主动脉左后外侧缘的全长而分布。它可依左肾蒂分为上、中、下三群。在成人标本上观察，上群在左肾蒂之上，数目不定，多为1-3个；中群在左肾蒂后方，多为3-4个；下群在左肾蒂之下，可有1-9个淋巴结，但常为4-5个。

在横断图像上，左肾蒂呈条状，连接着肾与腹主动脉及下腔静脉，容易识别。而纵行于主动脉外侧的结构很少，可有腰升静脉、神经，在上下层面上它们有其连续性，从而知道是纵行的结构。而淋巴结是结节状，这个层面见到它，其上或下一个层面则不一定可以见到。

以左肾蒂为标志物，在其上、下及后方观察此组淋巴结较为准确，也较为方便。

（四）前列与后列

主动脉外侧淋巴结也可分为前、后两列，前列位于腹主动脉左前方，淋巴结较少，淋巴结之间的淋巴管较长；后列位于腹主动脉的左后方，淋巴结较多，位置恒定。两列之间借淋巴管相连接，从后列发出左腰淋巴干。

此组淋巴结分前、后两列，在横断图像上容易区分，在冠状断面和矢状断面图像上更易观察，且能在一幅图像上观察其上下的关系。

（五）左腰淋巴干

主动脉外侧淋巴结接受左髂总淋巴结的输出淋巴管以及左侧的肾、肾上腺、输尿管腹段、睾丸、卵巢、输卵管、子宫及胰的集合淋巴管。此外，有时还可接受腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结及肠系膜下淋巴结的输出淋巴管，与腰淋巴结的其它群也互相交通。

主动脉外侧淋巴结的输出淋巴管形成左腰淋巴干，注入乳糜池。有时，该淋巴结一部分输出淋巴管直接注入胸导管。

三、可视人体(visible human)的研究

自从1986年美国国立医学图书馆提出虚拟人计划以后，美国率先于1991年和1994年开始选取有代表性的男性和女性的尸体进行冷冻刨切，获取了横向CT、MR和冰冻切片图像，随后韩国和日本先后启动各自国家的虚拟人计划，我国也于九十年代初提出了自已的虚拟人计划，其中香山会议是个里性碑。

一方面，大规模真实的人体数据的获得给人类研究自身的结构和功能提供了前所未有的机遇，另一方面，也给基于虚拟人体数据的分割和重建算法带来了史无前例的挑战，如何准确的分割出人体的组织和器官并快速重建出人体的三维模型一直是国内外学者的研究热点。从分割的角度来说，面对大规模的虚拟人体数据和目标组织器官的多样性和复杂性，一方面要充分的发挥人的主观能动性，另一方面又要发挥计算机的快速运算性能。

1995年美国用一具冰冻尸体制成1878片厚1mm的切片。1997年美国和英国将一女子标本进行人体正常解剖切割断面达5190片，片厚0.33mm，最近将三维重构技术进行良好的界面化，在真实标本基础上将各部结构图形化、虚拟以便更好的展现各部分三维结构。日本和韩国也启动了自体的虚拟人体计划，切片更薄，图像更清楚。我校在2002年和2003年已进行3例（年龄分别为31、21、20岁）可视人体切割研究，片厚最薄者为0.1mm，最多者共18380幅横断图像，利用这些横断图像的数据可任意进行各个角度的图像重建。我们选用腹腔动脉起点平面上下的腹膜后结构的横断图像进行观察与重建，在主动脉外侧未见到典型的淋巴结影像。

四、单排螺旋CT增强扫描的观察

选择我院2001年1月～6月半年内240例患者，年龄2～87岁，平均57.5岁。男性180例，女性60例。增强105例。采用Siemens Somatom Plus 4 CT机扫描。常规空腹。检查前半小时口服1.2%泛影葡胺250ml。层厚8mm，螺距1.0，增强扫描用欧乃派克（300mgI/ml）80ml，2.5ml/秒自动高压注射器注射，行三期扫描。以肝门、胰头及肾门三层面观察腹膜后淋巴结影的显示情况。

240例患者中未发现疾病的有52例，腹膜后亦未见淋巴结显示。发现有疾病的188例，其中肝癌34例；肝硬化，和/或腹水21例；肝内胆管或胆囊内结石18例；肝血管瘤14例；脂肪肝13例；肝转移性肿瘤及肝癌介入治疗者各11例；胰腺炎10例；肝囊肿9例；恶性淋巴瘤、肾囊肿及肝癌切除术后各7例；肾癌5例；肝门胆管癌4例；胃癌术后、腹膜炎、肾错钩瘤及肾结核各3例；胃癌及脾梗塞2例；先天性胆总管囊肿1例。188例有疾病的患者中腹膜后淋巴结影显示的有23例。其中恶性淋巴瘤7例；肝癌4例；腹膜炎、胰头癌、肝门区胆管癌、胃癌、胃癌术后伴腹膜后淋巴结转移各2例；食管癌术后、转移性肿瘤引起腹膜后淋巴结肿大各1例。新近资料表明，在正常活体的单排螺旋CT或MRI图像上，主动脉旁或/和下腔静脉旁看不见淋巴结。认为小于5mm为正常，介于5～10mm为可疑，大于10mm为病理异常，但明确有肿