血液透析病人心血管并发症及对策

个体差异
年龄
抽烟
种族 原有的心脏
性别
病变
特殊疾病
高血压
糖尿病
淀粉样变性 硬皮病
小血管炎 肾病综合征
间质性肾炎
尿毒症
高血压
甲旁亢
贫血
胰岛素拮抗
细胞外液量过多 高脂血症
电解质紊乱
尿毒症毒素
酸中毒
血小板功能受损
血液透析
低血压
动静脉瘘
低氧血症 透析液成分
心律失常
透析膜
心包炎
心肌功能下降 心肌病 搞排性心力衰竭 心瓣膜钙化 传导束的变化
透析病人患心脏病的主要危险因素
高血压 贫血 脂质代谢紊乱 氧化和抗氧化失衡 糖尿病 慢性炎症 其他因素
高血压
舒张压持续升 高10~20mmHg
冠状动脉病变风险 提高1.6~2.5倍
充血性心衰的发病 风险提高1.8到3.0倍
左心室肥厚
高血压
室腔容积扩张
左室质量指数
平均动脉压
透析后新发缺血性心脏病
4
5
加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后 因患心梗或心绞痛住院。
缺血性心脏病
0.12 0.1
0.08 0.06 0.04 0.02
0
0
透析开始时
12%
41个月后
另一报告指出，1组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月 后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。
1991~199 3年的统计 显示：每 100名PD 病人有 31.5人死 于急性心 梗，而HD 病人则有 24.8人。
猝死
•冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。 •对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的 患者，分别易于在星期一、二死亡。 •因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间 较长）血容量和血钾的蓄积有关。
心包炎
1.尿毒症心包炎 指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒
症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性 心包炎已不常见。 2.透析相关性心包炎 指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包括 外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲 状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因素中大 部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关 性心包炎主要原因之一。
57%
其他原因
1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）
透析患者心血管并发症的死亡率
37% 心血管疾病 其他原因
63%
日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：2602
透析患者心血管并发症的死亡率
病人中，主要
的心脏异常是
左心室肥厚，
在这些患者中
有左心室肥厚
者约75%。
左心室肥厚 其他
75%
Robert N,Patick S, Partfrey, et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385
•高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要 比原发高血压病人高。
•从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、 纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非 高血压患者。
糖尿病与非糖尿病患者在缺血性 心脏病发病率和总死亡率的比较
60 50 40 30 20 10
0 缺血性心脏病
糖尿病 非糖尿病
总死亡率
慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾 病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在 开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心 脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死 亡率要比普通人群高得多。
透析患者心血管并发症的死亡率
心血管
47%
并发症
53%
其他
EDTA2003数据
透析患者心血管并发症的死亡率
43% 心血管疾病
31%
心血管 38% 并发症 其他
69%
心血管 并发症 其他
62%
北大一院1987年
北大一院1992年
高龄百度文库D患者死亡原因
死亡原因
n
心力衰竭
41
各种感染
18
心肌梗塞 全身衰竭 休克 脑血管病 消化道出血
9 9 7 6
缺血性肠炎
5
心包炎
5
高钾血症
5
恶性肿瘤
4
肠梗阻 自杀 动脉瘤破裂 猝死 胸腔内出血
CRP水平是心血 管疾病
的独立危险因子
缺血性心肌
潜尿 在毒 危症 险病 因人 素心 还脏 包病 括的
其他因素
尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化） 原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症 瘘管流速过快、透析不充分 甲状腺机能亢进、 代谢性酸中毒 凝血机能障碍、 血浆内皮素-1（ET-1）
一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策
Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734
炎症组织
慢性炎症
细胞因子
C-反应蛋白 （CRP）
补体系统的激活
动脉粥样硬化的血管
5% 46%
20% 8% 9%
急性心梗
动脉硬化性心脏 病 心肌病
心律失常
心脏骤停
12%
其他心脏病
1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）
缺血性心脏病
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。 • HD后出现心衰者，存活期为18个月。
心脏功能衰竭
0.3 0.25
0.2 0.15
0.1 0.05
0
0 透析开始时
26% 41个月后
加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有26%，年发病率为7.6%
猝死
HD患者死亡原因
42% 58%
心血管 疾病 其他
HD患者心血管死亡组成
22%
心跳骤停 、心律失 常 其他
78%
根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死于原发的心血 管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。
猝死
45940 82921
154154
猝死 其他心血管疾病 其他原因
HD死亡病人
USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心 脏病，45940例为猝死
早期死亡组与长期存活组死亡原因
早期死亡组（n=26）
长期存活组（n=20）
死亡原因
N （%）
死亡原因
N （%）
心血管病 缺血性肠炎 休克 肺炎 消化道出血 肝功能衰竭 肠梗阻 高钾血症 脑出血
12（46.15） 4（15.38） 3（11.54） 2（7.69） 1（3.85） 1（3.85） 1（3.85） 1（3.85） 1（3.85）
透析后新发心衰
贫
血
贫血
左心室扩张 代偿性左心室肥厚
心力衰竭
死亡
脂质代谢紊乱
无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血 症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。 纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危 险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正 常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日 进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心 脏病的危险程度的研究。
9013例次HD过程中合并心血管并发症的情况
青、中及老年三组血透中心血管并发症比较
一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策
三、维持性血透患者的心血管 系统的高危因素
心肌缺血 冠心病 冠脉钙化 氧输送障碍 血管扩张储备力减退
心血管病 肺炎 消化道出血 高钾血症 腹膜炎 恶液质 肠梗阻 恶性肿瘤 脑出血 猝死 原因不明
6（30.0） 3（15.0） 2（10.0） 2（10.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0）
赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志， 1995；（4）4：325--328
缺血性心脏病
急性心梗死亡
120
100
80
31.5
24.8
60
40
68.5
20
75.2
0 PD患者
HD患者
Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191
四、透析病人的心脏病发病机制
• 在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血 管充血。
• 左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血， 使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失常。
• 诸多导致LVH因素中，最重要的为血压持续升高 超过24小时；
氧化和抗氧化失衡
氧化应激
HD患者血浆和血液细 胞膜的脂质前氧化
前氧化和抗氧化剂质失衡
尿毒症和终末期肾衰疾病 状态、通过血液透析抗氧 化剂的丢失、透析的生物 不相容性和辅助治疗措施
糖尿病
•糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡 率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。
•糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更 严重、更广泛。
心律失常
心脏传导系统
自限性室性心动过速 房颤和频发室早
在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别 易发生于治疗的最后2小时。79%的血透病人在HD第3-5个小 时或透析后出现室性心律失常。
心脏功能衰竭
对终末期肾病患者研究发现： • 心功能衰竭是多见和致命的。 • 心肌病和缺血性疾病是主要原因。 • 心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因
左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍
透析
患者 包括高血压、水负荷过多、贫血
发生
左室
肥厚 和左
缺血性心脏病、动静脉内瘘
室功
能不
全的 心肌钙化、尿毒症及系统性疾病
潜在
性因
素
在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示
患者死亡的因素。
左室肥厚或缺血 性心脏病、透析 过程中一些离子 浓度波动、低氧 血症、钙化性心 肌病、高磷血症
缺血性心脏病
在美国对3
100% 90%
万名多长期 80%
透析病人作 70%
统计，患急 60%
性心肌梗塞 50%
的病人，第 40%
一年的死亡 率为59%， 第二年是
30% 20% 10%
0%
73%，第五
年为90%。
59%
第一年
73%
第二年
90%
第五年
左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍
在开始透析的
25%
心内膜炎
• 心内膜炎感染主要来源于血管通路。 • 目前无确切资料反映其发病率
高血压
钠水潴留
缩血管因子过多 舒血管因子缺乏 血管舒张反应异常 内毒素蓄积抑制NO
高血压
低血压
低血压是血液透析时的常见并发症，主要 由以下原因产生：
血容量大量快速减少 透析液钠浓度过低 使用常温或高温透析液 透析过程中的进餐 营养不良贫血 药物的使用
3 2 1 1
自动终止HD
1
肝功能衰竭
1
外伤性硬膜外出血
1
原因不明
4
合计
127
%
32.28 14.17 7.09 7.09 5.51 4.72 3.94 3.94 3.15 2.36 2.36 1.57 0.79 0.79 0.79 0.79 0.79 3.15
100
赵久阳等。 肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325--328
血液透析病人心血管 并发症及对策
大连医科大学第二临床学院 肾内科
姜书宁
一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策
概述
随着透析技术的发展, 血液透析在治疗 尿毒症过程中出现的并发症已明显减少, 但 是心血管并症发生率仍较高, 也是造成透析 患者死亡的主要原因。
四、透析病人的心脏病发病机制
• HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴 随缺血心脏病的病人中可能有异常。
• 在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功 能为高动力的。
• 左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒张 功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者 发生左心室进行性硬化。
• 左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来 越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增 大。
一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的防治
二、血液透析病人的主要心血管并发症
血压异常（低血压、高血压） 左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛） 心律失常 心脏功能衰竭 猝死 心包炎及心内膜炎