脑梗塞病历

入院记录

主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3天

现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg

发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。

专科检查

神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼

各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光反

射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。

实验室及特殊检查

腹部彩超示： 1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：脑梗塞

医师：

首次病程记录

2017-03-13 11 ： 00

患者***** ，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天”为主诉入院。 2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体：T：36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg 神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征

（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（-）左侧（ - ）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据： 1：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查：腹部彩超

示：1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；

经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。

医师：

2017-03-14 08:20

今日查房 ,患者诉：平卧位闭目时，头痛 , 头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查体 : 体温36.7 C ,血压123/90mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛 , 肝脾肋下未触及，肠

鸣音可。嘱患者注意休息 , 今日继续按原方案执行用药。医师 :

2017-03-16 09:30

今日查房 ,患者诉：头痛 ,头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温36.5 C ,血压 110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针 , 今日治疗暂无更改。

医师：

2017-03-17 09：00

今日查房 , 患者诉：头痛 , 头晕明显好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体:体温36.6 °C ,血压 120/80mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLU

4.69mmol/L , CHO

5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L ；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。

医师:

2017-03-18 09:30

今日查房, 患者诉：头痛 , 头晕好转, 无恶心呕吐。饮食可 ,睡眠佳. 查体：体温36.5 C ,血压110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软, 无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息 , 余暂无更改。

医师:

2017-03-20 09:30

今日查房 , 患者未诉明显不适 ,饮食睡眠可 , 大小便正常。查体 : 血压

120/70mmHg心肺功能无异常.腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。

医师：

出院记录

姓名： ***** 入院日期： 2017-03-13

性别：男出院日期： 2017-03-20

年龄： 55岁住院天数： 7 天

入院情况：患者 ***** ，男， 55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3