脑梗塞病历
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村1组。
他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号为2013-277.以下是他的入院记录。
主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。
患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一直没有规范口服药物治疗。
4年前，他突然出现头痛、头晕，经检查发现是脑出血。
经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。
在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。
他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。
最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。
他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。
目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。
既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。
他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。
他没有接触放射性物质或传染病的史料。
婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。
家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。
家庭成员中没有传染病史。
体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。
患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。
经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞住院病历
肋间隙
左侧〔cm〕
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
注：锁中线距离前正中线9cm
听：心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。
腹部：
视：腹部对称，无腹壁静脉曲，无皮疹及瘢痕。
触：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
叩：无移动性浊音。
听：肠鸣音正常，无振水音。
肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异常分泌物。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，Байду номын сангаас力正常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征〔—〕。
最后诊断：初步诊断：
脑堵塞后遗症脑堵塞后遗症
高血压高血压
糖尿病糖尿病
首次病程记录
时间：2016-11-06
（一）本病例特点
〔1〕、患者田秀连，女，66.
〔2〕、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑堵塞后遗症〞收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5℃脉搏：69次/分、呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。
叩：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5cm。搏动围直径约1.5cm。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：- 无明显异常。
辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。
2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。
患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
脑梗塞-病历模板
２０11年8月26日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解,饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可,查:生命体征平稳，一般情况尚可，心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张．继续给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细胞。
记录者：
2０11年９月12日
今日查房:患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛,头晕症状,饮食尚可，二便如常,夜间睡眠尚可，查：BP:150/1０0mmHｇ，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张．继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环,营养脑细胞。
记录者:
201１年8月2２日
今日查房:患者神志清，右侧肢体麻木、酸软，行走无力无缓解,饮食减退,二便如常，夜间睡眠差,查:生命体征平稳，一般情况差,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。原治疗不变，继续给予扩张脑血管，改善微循环,营养脑细胞。
初步印象:
脑梗塞
诊断依据:
１。男性，头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周.
2。查体：右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出.
3.辅助检查:通渭县人民医院CＴ提示：(多发性脑梗塞）
记录者：
出 院 小 结
姓名:李旦娃 性别:男 年龄:62岁 民族:汉 住院号：０4７9
入院日期：2０8年8月2１日 共住院天数：2３天
脑梗塞住院病历
颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈动脉搏动明显。
胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。
触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
（二）、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病
（三）、诊疗计划：
1、进一步完善相关辅助检查。
2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。
3、低盐、低糖、低脂饮食。
2016—11—8
今日查房：患者入院第3天，神志清，左侧肢体行走无力缓解，头晕症状减轻，血压：140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。
既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。
婚育史：19岁结婚，育有两子一女，均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：36.5℃脉搏：69次/分呼吸：18次/分血压150/90mlHg
一般状况：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。
右侧（cm）
肋间隙
左侧（cm）
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
注：锁中线距离前正中线9cm
听：心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。
腹部：
视：腹部对称，无腹壁静脉曲，无皮疹及瘢痕。
触：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
叩：无移动性浊音。
听：肠鸣音正常，无振水音。
肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异常分泌物。
脑梗塞病历
杨xx住 院 病 历姓 名：杨xx 职 业： 农民年 龄：69岁 住 址： xxxxx性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院侧血压160/100mmhg 。
患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。
既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。
否认有过手术史。
无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。
高血压11年、脑梗塞3年。
个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史：16 31-285-3 53色红24岁结婚，生一男一女。
爱人健在。
家族史：否认家族性遗传及传染病病史。
体 格 检 查体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，杨xx皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发白分布均；眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
脑梗塞-病历模板
姓名：李旦娃职业：农民之蔡仲巾千创作年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期：2011年8月21日民族：汉族记录日期：2011年8月22日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者自己婚姻：未婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不克不及拿重物、不克不及介入重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴随意识障碍症状，其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于当地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒快乐喜爱。
婚姻史：未婚未育。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋凑趣无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋凑趣，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脑梗塞-病历模板精编版
脑梗塞-病历模板精编版【姓名】：张三【年龄】：56岁【性别】：男【本次入院日期】：2021年6月10日【主诉】：左半身无力3小时余。
【现病史】：患者于当天上午10时许突感左上肢无力，左下肢重，无言语不清，口角歪斜。
家属迅速将其送至当地医院，经CT检查后确诊为左侧中大脑动脉阻塞。
当地医院协调转诊至我院神经内科继续治疗。
患者本人无高血压、高血脂等明显危险因素，无任何历史病史。
【既往史】：否认高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病。
否认手术史、外伤史、输血史、药物过敏史。
【个人史】：无吸烟、无饮酒、饮食注意清淡健康，无职业暴露史。
【家族史】：无神经系统疾病史、高血压、糖尿病等家族史。
【体格检查】：神志清楚，语言表达受限。
左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。
左侧口角歪斜，偏向右侧。
张口及闭眼时无并发症。
生命体征：心率94次/分，血压135/90mmHg。
【辅助检查】：头颅CT示：左侧中大脑动脉阻塞，左侧中大脑动脉干远端未显影。
颈部CTA示：左侧中大脑动脉闭塞。
心电图示：T波低平，ST段轻度抬高。
【初步诊断】：左侧中大脑动脉阻塞性脑卒中，出现生命危险。
【治疗方案】：1. 神经内科专科护理，密切观察病情变化。
2. 对症治疗：控制高血压、心律失常、脱水等症状。
3. 应用溶栓治疗：考虑启动溶栓治疗，密切监测病情变化，观察出血并发症。
对于缺血时间≤3小时，血糖≤16.7 mmol/L，无禁忌证等患者，建议应用r-tPA。
4. 应用抗血小板、抗凝药物：如aspirin、clopidogrel、华法林等。
应用时间、剂量需根据患者年龄、体重、性别、病情严重程度等因素进行调整。
【预后及随访】：1. 根据患者病情和治疗效果，由医生制定康复计划和随访计划。
2. 预防和控制再次发病：禁止吸烟、饮酒，保持健康饮食，定期监测血压、血糖、血脂等指标，加强身体锻炼，保持良好的心态。
3. 长期随访：患者需要长期随访进行康复评估和个性化康复指导，以预防再次发病和促进患者早日康复。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这左边身子突然就不得劲儿了，感觉像被什么东西绑住了似的，麻麻木木的，走路都有点歪歪扭扭，从今天早上[具体时间]开始就这样了，可把我吓坏喽。
现病史：我平常身体还算凑合吧，就是有点高血压，一直吃着药呢。
昨天晚上啊，和几个老伙计喝了点小酒，也没喝多少啊，就那么两三杯，然后就回家睡觉了。
今天早上起来，一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。
试着活动了一下，就像不是自己的似的，使不上劲儿。
我就赶紧让我家孩子带我来医院了。
这一路上啊，我心里直犯嘀咕，可别是什么大病啊。
既往史：我跟您说啊，大夫。
我这高血压都好几年了，最高的时候能到[具体血压值]呢，一直在吃[降压药名称]控制。
血糖有时候会稍微高一点，但是还没到糖尿病的程度，也没专门吃药。
血脂嘛，没查过，不太清楚。
之前也没做过什么大手术，就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术，那都多少年的事儿了。
个人史：我烟龄可长了，都抽了快[X]年了，一天能抽个[X]根。
酒呢，平时也爱喝两口，但是量不大，就每天晚饭的时候喝那么一点。
生活还算规律，早睡早起的，就是喜欢吃点咸的东西，像咸菜啊，咸鱼之类的，可能这习惯不太好。
家族史：我家里人啊，我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行。
我听说我爷爷好像有过中风的毛病，但是那时候我还小，具体情况也不太清楚。
体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一般状况：神志清楚，精神有点紧张，面容正常，营养中等，自主体位，查体合作。
神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。
左侧肢体浅感觉减退，右侧正常。
病理反射：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。
脑膜刺激征阴性。
辅助检查：建议行头颅CT检查，以明确脑部情况。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗塞-病历模板_完整版本
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
中风(脑梗塞)病历
科别
病房
床号
内一科 住院病历（第 1 次）
门诊号 住院号：
医疗保险号
过敏史： 未发现
姓名:
性别：
年龄
籍贯：
职业： 现在住址： 联系人姓名：
婚配： 与患者关系:
民族： 邮政编码：
入院日期： 病史采集日期： 病史叙述者：患者家属
联系人住：
电话：
可靠程度：可靠
主诉：发作性言语謇涩伴视物模糊1月。 现病史：患者于1月前无明显诱因出现发作性言语謇涩，并伴有视物模糊，在家休息后 无缓解，遂至县医院住院治疗（具体用药及量不详），效果差，症状无好转，为求进一步治 疗，今来我院就诊，门诊给予检查后以“中风（脑梗死）”为诊断收住院。现症见：神志清， 精神差，言语謇涩，二便调，夜寐安，纳食可，舌质红，苔白，脉弦。 既往史：既往体健；否认有“高血压病”、“糖尿病”史；否认有“肝炎、结核”等传 染病史；无外伤、手术史，预防接种史随当地进行，否认有卖血、输血史；无药物及食物 过敏史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水及毒物接触史，生活无特殊嗜好。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。育2子，均体健。 家族史：母已故，死因不详；父体健。有1姐1弟均体健；否认有家族性传染病及遗传 病史。
体格检查
T 36.4℃ P80次/分 R 20次/分 BP 左120/80mmHg 右120/70mmHg 发育正常，营养中等，神清，精神可，扶入病房，平卧于床，查体合作：舌质红，苔 黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无 畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏；鼻通气 畅；外耳道无异常分泌物；唇无紫绀，口腔粘膜无糜烂，咽无红肿，扁桃体不大。颈软无 抵抗；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等。 双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音；未闻及胸膜摩擦音，未闻及病理性呼吸音；心前区 无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及猫喘及抬举样搏动；叩诊心 界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及 蠕动波，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛， 无移动性浊音，肠鸣音存在，3次/分。脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未查。
脑梗塞病历 -回复
脑梗塞病历-回复脑梗塞病历是一份重要的医学文档，记录了患者就诊情况、病史、诊断过程以及治疗方案。
通过详细记录，可以为患者提供更好的医疗保健，并为未来的治疗提供参考。
本篇文章将一步一步回答有关脑梗塞病历的各种问题。
一、患者个人信息与主诉患者姓名：张三性别：男年龄：60岁主诉：突发头痛、左侧肢体无力、言语不清。
二、现病史患者于2021年11月1日早晨7点起床时突发剧烈头痛，伴随左侧肢体无力和言语不清，家属紧急将其送到本医院急诊科就诊。
患者没有其他明显的不适症状。
三、既往病史1. 高血压：患者有高血压病史10年，长期未按医嘱规律进行服药。
2. 糖尿病：患者患有2型糖尿病10年，长期口服降糖药。
3. 冠心病：患者有冠心病病史5年，曾行冠状动脉介入手术。
4. 高血脂：患者有高血脂病史5年，长期口服调脂药物控制。
5. 吸烟史：患者长期吸烟，每天大约吸烟10支以上。
6. 饮酒史：患者长期过量饮酒，每天饮酒量大约为300毫升白酒。
四、检查结果1. 神经逻辑检查：- 意识：清楚- 语言：言语不清- 运动功能：左侧肢体无力2. 实验室检查：- 血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常- 凝血功能：未见异常- 血脂检测：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇高于正常范围- 血糖：血糖水平升高3. 影像学检查：- 头颅CT：右大脑中动脉区域缺血（右中大脑动脉梗塞）五、诊断根据患者的现病史、既往病史和相关检查结果，我们得出以下诊断：脑梗塞（右中大脑动脉梗塞）六、治疗方案基于患者的诊断和现病史，我们制定了以下治疗方案：1. 急诊治疗：- 血压控制：持续监测血压，通过药物调整将其控制在合适的范围内。
- 氧疗：给予氧气吸入，维持血氧饱和度正常。
- 血糖控制：调整糖尿病药物，控制血糖水平。
- 血脂调控：调整口服药物，控制血脂水平。
2. 介入治疗：- 血管内治疗：考虑行血管内溶栓治疗或血管成形术，以恢复再灌注和减少神经损伤。
3. 康复护理：- 物理治疗：进行肢体功能训练，促进神经功能恢复。
脑梗塞病历模板_72920
姓名：党凤贤职业：农民
年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组
性别：女入院日期：2016年3月23日
民族：汉族记录日期：2016年3月23日
籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，
姓名：党凤贤床位：2--3 科别：内科住院号：。
脑梗塞病历
脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。
* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。
初步诊断为脑梗塞。
* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。
治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。
* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。
* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。
随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。
* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。
口齿不清症状基本消失，可以正常交流。
血糖血压控制良好。
* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。
口齿不清症状完全消失。
血糖血压控制稳定。
医生建议继续坚持康复训练，定期检查。
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历
提高生存率
综合治疗可以提高脑梗塞 患者的生存率和生活质量 。
04
并发症和预防措施
常见并发症
肺部感染
褥疮
由于脑梗塞患者多有意识障碍、吞咽困难等 症状，容易发生肺部感染，如支气管炎、肺 炎等。
患者长期卧床，局部皮肤长期受压，容易引 发褥疮，严重时可导致感染。
深静脉血栓形成
心肌梗死
脑梗塞患者多有肢体瘫痪、活动受限等症状 ，容易发生深静脉血栓形成。
口齿不清，言语不利 伴有眩晕和呕吐症状
诊断过程
进行头部CT检查
排除脑出血，初步诊断为脑梗 塞
进行MRI检查
进一步确认脑梗塞的病灶和程 度
进行DSA检查
查找可能存在的血管病变，确 定脑梗塞的原因
02
检查和诊断
实验室检查
1 2
血常规
检查患者白细胞、红细胞、血小板等指标，帮 助医生了解患者的感染情况。
生化检查
检查患者血糖、血脂、肝肾功能等指标，帮助 医生了解患者的全身情况。
3
凝血功能检查
检查患者的凝血功能，以评估患者发生血栓的 风险。
影像学检查
头颅CT
01
对怀疑有脑梗死的病人，首先应进行头颅CT检查，以排除脑
出血。
头颅MRI
02
对于头颅CT不能明确诊断的病例，需要进行头颅MRI检查，以
发现病灶。
效果评估
康复训练的效果因人而异，但通常可以通过肌力、活动能力、认知能力等方 面的评估来衡量。
预后评估
评估指标
预后评估的指标包括患者的一般情况、脑梗塞的严重程度、年龄、合并症等。
良好预后
对于年轻患者、病情较轻、治疗及时得当的人来说，预后通常较好，能够逐渐恢 复到正常的Leabharlann 活和工作状态。家庭护理建议
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗塞住院病历
个人史:出生本地,无疫区居住史,无吸烟及饮酒爱好。
婚育史:１9岁结婚,育有两子一女,均体健、
家族史:否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温:3６.5℃ 脉搏:69次/分 呼吸:18次／分 血压150/90mlHg
一般状况:发育正常,营养中等,体型偏胖,自由体位,查体合作。
叩:叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线上第５肋间,肩胛线第９肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
听:呼吸音清,无病理性呼吸音、
心脏:
视:心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第５肋间锁骨中线内０。5cm。搏动范围直径约1、5cｍ。
触:心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。
叩:心脏相对浊音界如下:
(二)、初步诊断:脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病
(三)、诊疗计划:
１、进一步完善相关辅助检查。
2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。
3、低盐、低糖、低脂饮食、
２016—１1-８
今日查房:患者入院第3天,神志清,左侧肢体行走无力缓解,头晕症状减轻,血压:１40／９0mｌＨg,饮食尚可,二便如常,继续对症治疗。
２０１６-11—11
今日查房:患者入院第6天,血压135/７５mlＨg,左侧肢体无力明显减轻,可自由行走,头晕、头痛症状减轻,饮食、睡眠、二便如常,继续巩固治疗。
２016—11—15
出 院 记 录
患者田秀连,女,66岁。于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常,无明显体重减轻。高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗,糖尿病史６年口服二甲双胍等药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。查体:体温:３6.5℃ 脉搏:６9次/分、 呼吸:18次/分、血压1５0/90mlHg、自由体位,查体合作。入院初步诊断为:脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后,患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻,行走无力等症状消失,面色红润,精神食欲、睡眠恢复正常、查体:体温:３6、２℃,脉搏:7２次/分,呼吸:１6次/分,血压120/80ｍlＨp,余(—),可以出院。出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病、出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐她丁钙、阿司匹林、血栓通"等维持治疗,注意加强患肢锻炼、合理膳食,劳逸结合。
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入院记录
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近 3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统:见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼
各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光反
射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。
实验室及特殊检查
腹部彩超示： 1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
2017-03-13 11 ： 00
患者***** ，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天”为主诉入院。
2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：T：36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg 神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征
（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（-）左侧（ - ）。
入院诊断：脑梗塞。
诊断依据： 1：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查：腹部彩超
示：1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；
经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-14 08:20
今日查房 ,患者诉：平卧位闭目时，头痛 , 头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查体 : 体温36.7 C ,血压123/90mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛 , 肝脾肋下未触及，肠
鸣音可。
嘱患者注意休息 , 今日继续按原方案执行用药。
医师 :
2017-03-16 09:30
今日查房 ,患者诉：头痛 ,头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温36.5 C ,血压 110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针 , 今日治疗暂无更改。
医师：
2017-03-17 09：00
今日查房 , 患者诉：头痛 , 头晕明显好转 , 但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳，睡眠欠佳.查体:体温36.6 °C ,血压 120/80mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日给予复查：GLU
4.69mmol/L , CHO
5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L ；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。
医师:
2017-03-18 09:30
今日查房, 患者诉：头痛 , 头晕好转, 无恶心呕吐。
饮食可 ,睡眠佳. 查体：体温36.5 C ,血压110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软, 无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息 , 余暂无更改。
医师:
2017-03-20 09:30
今日查房 , 患者未诉明显不适 ,饮食睡眠可 , 大小便正常。
查体 : 血压
120/70mmHg心肺功能无异常.腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名： ***** 入院日期： 2017-03-13
性别：男出院日期： 2017-03-20
年龄： 55岁住院天数： 7 天
入院情况：患者 ***** ，男， 55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3
天”为主诉入院。
2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近 3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
辅助检查：腹部彩超示： 1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断 : 脑梗塞
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱： 1. 避风寒，慎起居；
2. 注意休息，低盐低脂饮食；
3. 定期复查，不适随诊。
医师：。