肝脏占位性病变MR诊断及鉴别诊断
肝占位病变的鉴别诊断
一般情 早期好 况 中晚较 较差 好 良好
差
肝脓 肿
较差 贫血
肝硬 化
较差
肝棘球 蚴病
较好
其他
肝良性 肿瘤
良好
发热 可有
无
无
（癌热）
多无，
黄疸 晚期有 晚期有 无
无
有
无 滤泡型 无
可有
滤泡型
无 少数有 一般无 可有
无
可有 可有
球形，
肝肿大 进行性 缓慢长 大者有 囊性肿 肿大 肿大或 有囊性 多无
肿大 大
块
压痛 缩小
感
肝硬化征 常有 肝掌、 晚期有 无 蜘蛛痣、 腹水
脾大
有
无
无
无 晚期有 无
腹水
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无
13
6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？
7）肺、脑、骨转移征—— 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折
8）直肠指检
作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。
何生
四川大学华西医院 肝胆胰研究室
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1
一、何谓肝占位病变？
• 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词 意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在 一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）
• 肝占位病变—肝脏肿块 肿块≠肿瘤
• 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用 肝占位病变检出率逐渐增高
❖ 患过肝炎≠肝占位就是HCC
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16
❖ HCC患者AFP 70-80%阳性 但应注意
假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，
肝占位病变的MR征象
肝占位病变的症状与表现
症状
肝占位病变的症状取决于占位病变的性质、大小以及位置。 良性占位病变通常无症状，恶性占位病变可能会出现右上腹 疼痛、食欲不振、体重减轻等症状。
表现
肝占位病变的典型表现包括肝脏肿大、质地变硬、表面不平 等。在影像学检查中，可以观察到肝脏内出现异常的肿块或 结节，这些肿块或结节的形态、大小、边缘和内部结构等特 征对于诊断和鉴别诊断具有重要意义。
04
胆管细胞癌
其他肝占位病变的鉴别诊断
肝转移瘤
1
多发性病变，形态规则或不 规则，T1WI呈低信号，
T2WI呈高信号。增强扫描强 化不明显。
肝脓肿
形态不规则，边界不清，内 部信号不均匀，T1WI呈低信 号，T2WI呈高信号。增强扫 描可见脓肿壁强化。
05
肝占位病变的治疗与预 后
肝囊肿的治疗与预后
02
T1加权像上，肝细胞癌表现为低信号，与周围肝实质形成明显对比。
03
T2加权像上，肝细胞癌表现为高信号，内部纤维分隔呈低信号。
04
动态增强扫描显示肝细胞癌早期强化不明显，随后强化逐渐向中心扩 散。
胆管细胞癌的MR征象
01 02 03 04
胆管细胞癌的MR表现通常为形态不规则、边缘不清晰的低信号影， 内部可见坏死、出血和纤维分隔。
肝血管瘤的预后
大多数肝血管瘤是良性的，预后良好。 但需要定期复查，监测血管瘤的变化 情况。
肝细胞癌的治疗与预后
肝细胞癌的治疗
肝细胞癌的治疗方法包括手术切除、射频消融、化疗、放疗等。治疗方式的选择需要根据患者的具体情况制定个 体化的治疗方案。
肝细胞癌的预后
肝细胞癌的预后与肿瘤分期、分级、治疗方式等多种因素有关。一般来说，早期肝癌的预后较好，而晚期肝癌的 预后较差。
肝脏占位性病变的鉴别诊断
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第29页
原发性肝癌其它肿瘤标识
PLC SLC 其它癌 肝硬化 肝炎DCP ++ ± ± ±GGT-Ⅱ ++ ++ + +AFU ++ + +AIF ++ + + + +ALD-A ++ + + + +5’-NPD-Ⅴ ++ ++ ALP-Ⅰ + +AAT ++ ++ + +CEA ++ ++ ++ + +
第39页
原发性肝癌动脉造影及碘油CT
介入治疗前后动脉造影
介入治疗前后CT检验
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第40页
原发性肝癌病理诊疗
术中活检影像学引导肝穿刺－ 适于诊疗不明且恶性可能较少者, 注意针道种植和癌结节破裂出血腹腔镜活检－适于可见范围内AFP(+)肝占位, 不适于深部或膈顶肿瘤
肝脏占位性病变的鉴别诊断
方法: 肝动脉造影肝静脉造影门静脉造影
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第17页
肝占位病变影像诊疗
－选择性肝血管造影
明确肝占位病变(< 2cm) 了解病灶大小、数目、范围及播散情况肿瘤栓塞治疗
肝脏占位性病变的鉴别诊断
第18页
肝占位病变影像诊疗
－肝动脉造影
肝脏占位性病变的影像学检查_周康荣
肝脏占位性病变的影像学检查周康荣 摘要:肝脏占位性病变的影像学检查,近年来取得了很大进展,无论是病灶的检出率和定性诊断准确率都有很大提高,对肝脏和肝脏病变的血供研究进一步深入。
US和C T在肝脏占位病变的检测中应用最为普遍,敏感性也相仿,但螺旋CT双期或多期增强扫描的定性能力更强,动脉期扫描的价值得到充分肯定,但动脉期的标准、起始时间、持续时间,以及与造影剂注射计划的关系,文献报道比较混乱,作者根据多年的临床和科研资料积累,作了较详细的讨论。
磁共振成像SE T1W、T2W加上快速梯度回波序列动态增强对肝脏占位病灶的诊断尤其定性能力略优于SCT,尤其对小的血管瘤、RN、DN的鉴别意义更大。
作者把肝内占位病变分成多血供和少血供两大类,并对常见病变的CT、M R表现与特征作了扼要介绍。
最后还对肝脏特异性M R造影剂的发展前景以及多层螺旋CT的临床应用价值作了论述。
Imaging Examination of Hepatic Space Occupying LesionsZhou K angrongDepartment of Radiology,ZhongS han Hospital,Shanghai200032Abstract:I n recent years,imag ing examina tio n of the liver,mainly focused on the space occupying or focal le-sions has been developing very fast.W hatever the detectability o r the accuracy of the preo perative diagnosis of the fo-cal liver lesion were sig nificantly improved.T he study on the bloo d supply to the liver and hepatic lesions w as further deepened.U S and the most commonly applied imaging modalities in the examnina tio n of the liver,bo th have similar sensitivity in the detection of the lesions,but dual phase dy namic enhancement SCT is better in the characterization of the lesions,and particularly,its arterial phase is approved to be very valuble.How ever,it is still and quite confus-ing problem as to what is the criteria,initial time,ending time and duration of the enhancement of the arterial phase, as well as the relation w ith the contrast injection protocol.The author discussed it in detail on the basis of his o wn clinical and research data collected in a few years.It is also considered by the author that M RI including SE T1W, T2W and dynamic enhancement with F M PSPGR sequence mig ht be superior to SCT in the diagnosis of the focal liv er lesions,especially small hemangioma,RN and DN.A ccording to the deg ree of the blood supply,the lesio ns can be divided into tw o catego ries:hy pervascular and hypov ascular.T ha t may be helpful fo r differentiation of the diseases on the images.CT findings and features of some co mmon diseases of the liver were presented briefly in this series.Final-ly,the futute development of specific liver M R contrast agents such as M n-DPDP,SPIO,and the present or future applicatio n of the new CT scanner,namely multislice SCT were also involved in the discussion and evaluation. 随着U S、CT和M RI等影像学检查技术的不断发展,以及临床经验的积累,肝脏占位性病变尤其小病灶的检出率明显提高,术前诊断准确性也得以提高。
肝占位性病变影像诊断策略
性发育异常，如单纯性肝囊肿、多囊性肝囊肿、胆 管错构瘤 （ 错构瘤 的一种 ）、先天性胆道囊肿 （ 包 括纤毛上皮性肝前肠囊肿、先天性肝纤维化、先天
性胆管扩张 ） 、Ｃ ａ ｒ ｏ ｌ ｉ 病、淋 巴管瘤等； （ ２ ） 肿瘤 性囊性病 变，如胆管囊腺瘤或癌、海绵状血管瘤 、 间叶性错构瘤 （ 错构瘤的一种 ）、囊性肝转移 （ 黏 液型腺癌 ）、囊性肝细胞癌、未分化胚胎性肉瘤； （ ３ ）感染性病变，如肝脓肿、肝包 虫、肝吸虫等；
中华 临床 医 师杂 志ｆ 电子 版） ２ ０ １ ４年 １月第 ８卷第 １期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ ｆ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ＇ ） ． Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ １ ． ２ ０ １ ４ ． Ｖ ０ １ ． ８ ． Ｎ
２ ． 肿瘤性囊性病变： 肝肿瘤性囊性病变是 一类 包含 良恶性肿瘤的类型， 其 良恶性 的鉴别诊断尤为 重要。这一类病变包括两类疾病，一类是肿瘤细胞 具有分泌囊液的功 能，另一类为肿瘤组织大面积 出 血 、液化坏死。大多数 良性病 变表现为囊壁及分 隔 厚薄均匀，内壁光滑整齐。大多数恶性病变表现为 囊壁及分 隔厚薄不均匀，边缘不规则，内壁不整 ， 可见结节状或乳头状增厚。 胆 管囊腺瘤或囊腺癌是 起源于胆管上皮 的肝 脏少见肿瘤 ， 以囊肿形 式为特征。 好发于 中年女性 ， 肝左叶多见。无肝硬 化病史， Ａ Ｆ Ｐ值正常。影像学 表现为单房或伴有分 隔的多房性囊性病变， 边缘清 楚锐利 ，各房之间回声、密度、信号不一 （ 囊液可 为胆汁、浆液、黏液 、血液等 ），囊壁 、分 隔呈稍 长Ｔ １ 稍长 Ｔ ２ 信 号， 结节呈等或稍高 Ｔ ｌ 、等 Ｔ ２ 信 号，信号均匀。可发生钙化，瘤周胆管可扩张。增 强扫描间隔及实质部分呈动脉期 轻度 强化，略低于 周 围肝脏 ，门脉期和延迟期持续强化，接近于周 围 肝脏 ，二者影像 学表现接近 ，均可有结节或乳头状 凸起Ｌ ３ ， 只是后者更多见。 一般认为胆管囊腺瘤是 囊腺癌的癌前病变，手术是其最佳的治疗方案，术 前二者的鉴别 意义不大［ ３ ４ 】 。 囊状海绵状血管瘤是海 绵状血管瘤的特殊表现，但它仍具备海绵状血管瘤 的强化特点，即动脉期病灶边缘的斑 点状 显著强化 （ 与腹 主动脉程度相仿 ），且逐 渐向中心填充 ，平 衡期实性部分呈均匀等密度 ，病变表现典型一般无
肝脏占位性病变影像诊断思路6
肝癌—微血管侵犯
预测MVI的双特征算法基于两个特征的成像识别（TTPVI）： 动脉期评估内部动脉，门静脉或平衡期CT或MR评估低密度环 （晕征）
17
肝癌——微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）
• 影像学特征组成放射组学标志，预测HCC的MVI发 生、肿瘤复发及整体预后
• 肝细胞分化程度分为高、中、低和未分化四级 • 国际常用Edmondson Steiner 分级 I、II、III、
IV级。I级分化好，IV级分化差
6
肝细胞癌
• 平扫
形态不规则、密度不均匀、 边缘不完整
• 增强扫描Βιβλιοθήκη 动脉期增强，门脉期后密度减低 呈“快进快出”表现
• 可有门脉、下腔静脉癌栓 • 后腹膜淋巴结转移
13
小于5cm
肝癌—微血管侵犯
大于5cm
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，提示发生微血管侵犯 大于5cm更容易发生微血管侵犯
14
肝癌—微血管侵犯
肿瘤大，边缘不规则，包膜不完整，更提示发生微血管侵犯
15
肝癌—微血管侵犯
边缘不光滑、无包膜、不均匀强化、门脉期持续强化，更容易发生微血管侵犯
低
“结中结”
含HCC亚 灶的DN
低
明显强化 减低
低
快进快出 小HCC
需要注意：HGDN与早期HCC鉴别困难
33
要点
• 随访中出现以下征象提示癌变
• ①T2WI结节信号增高
• ②出现“结中结” • ③（假）包膜形成 • ④扩散明显受限 • ⑤动脉期血供明显增加（最重要）
• 肝胆期不摄取对比剂，多提示HCC（有助于乏血供小HCC鉴别） • 肝胆期摄取对比剂（高信号），提示肿瘤分化好 • 然而，10%HCC摄取对比剂，与FNH鉴别困难
13MR在肝脏病变诊断中的应用
T1-加权序列 (T1-weighted Sequences)
脂肪肝(Fatty Liver)
脂肪累积在肝细胞内
– 糖尿病(Diabetes mellitus) – 肥胖症(Obesity) – 营养不良(Malnutrition)
– 暴露于乙醛或其他化学毒素以后(Following
exposure to ethanol or other chemical toxins)
In Phase
Out of Phase
T2WI Frfse
肝硬化(Cirrhosis)
硬化肝的萎缩(Atrophy of cirrhotic liver)
– 右叶和左叶内侧段萎缩 – 剩下的尾叶和左叶外侧段肥大(Hypertrophy)
门脉高压(Portal hypertension)
主要应用于脂肪肝和肝铁质沉着的诊断 脂肪肝
– In phase images, High signal intensity
– Out-of-phase images, Signal intensity decreased
肝铁质沉着
– In phase images, Low signal intensity – Out-of-phase, Signal intensity increased
MR对导管栓塞治疗的效果或是否复发的评价较准确
医学-肝脏常见占位性病变的影像诊断-2017628
误诊为血管瘤的肝内胆管细胞癌
20
肝转移瘤
21
病理特点
肝转移瘤的数目、大小和形态多变。 组织学特征及肿瘤血供与原发肿瘤相似，影像学表现特点 也与原发肿瘤相似。 来自肾癌、恶性间质瘤、胰岛细胞癌、甲状腺癌、神经内 分泌肿瘤的多为富血供转移；来自胃肠道、胰腺癌、肺癌 的转移多为少血供。 肝转移瘤亦发生出血、坏死、囊变及钙化。结肠黏液癌、 乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、黑色素瘤的转移瘤有 钙化倾向。
病理：原发性肝细胞癌
13
肝右叶团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号，增强扫描不均匀强化
14
肝内胆管细胞癌
15
CT影像表现
AFP多在正常范围 表现为境界不清楚的低密度肿块，分叶状或者不规则 形状。病灶内可见更低密度区，与肿块内部坏死及黏 液聚集有关。 多数肝内胆管细胞癌表现为少血供肿瘤。动脉期和门 静脉期病灶周围出现薄层不规则环状强化，中央低密 度区无明显强化。动态增强扫描表现为渐进性延迟强 化，强化方式是病灶边缘向病灶中心逐渐扩展。 多伴有肿瘤远端肝内胆管扩张，严重者呈软藤征。 病灶处肝包膜回缩被认为是肝内胆管细胞癌的特征性 表现，与肿瘤内含有较多纤维成分有关。
CT影像表现
肝实质内见多发圆形或类圆形的低密度灶，少数可单 发 坏死、囊变多见，有时候肿瘤很小也发生囊变或坏死。 增强扫描边缘呈不规则的花环状强化或不均匀强化， 少数转移瘤呈明显强化。 “牛眼征”：肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化 呈高密度，外周有一稍低密度的水肿带。
23
MR影像表现
MR信号变化多样，大部分病灶T1WI呈低信号，T2WI 呈高信号，少数病灶T1WI可呈高信号，如黑色素瘤转 移或转移瘤伴出血或蛋白含量高。 典型表现为“牛眼征”或“靶征”，即在T2WI上病灶 中心可见更高信号。少数病例存在瘤周水肿，病灶周 围可见略高信号环，即“光环征”或“晕征”，可能 与瘤周水肿或血供丰富有关。 MR增强表现与CT增强表现相似。
肝脏肿块影像诊断与鉴别诊断
大
学
肝硬化、肝癌 有中央瘢痕的FNH 腺瘤
附
属
动脉晚期
第
一
医
院
血管瘤
２、乏血供病变：
重 庆
肝乏血供肿瘤较富血供肿瘤更常见
医 肝乏血供肿瘤以恶性和转移性肿瘤常见 科
大 大部分肝原发肿瘤是富血供的，但约10%HCC为乏血供，胆管
学 附
细胞癌为乏血供肿瘤，但延迟显示强化。
属
第
一
医
院
恶性征象：乏血供肿块，动脉晚期和门静脉晚期不规则
第 一
，肝实质门脉期明显强化，利于乏血供肿瘤检出。平衡
医
期进一步定性。
院
重
庆
医
科
大
学
附
属
第
一
小肝癌：CT平扫仅发现肝硬化，不能显示肿瘤，动脉期清晰显示肿
医
瘤，门脉期肝实质明显强化后不能显示肿瘤。
院
１、肝脏增强扫描期相 动脉期：富血供肿瘤明显强化，门脉期可能与肝实质密度
近似而漏诊病变。
重 门脉期：乏血供肿瘤检出提高，肿瘤与肝实质对比明显。
胆管细胞癌：肝包膜牵拉最常见，纤维组织延迟强化。 肝萎缩肝包膜局部牵拉，常见于胆道梗阻或慢性门静脉梗阻。
重
庆
医
科
大
学
附
属
第
一
医 院
胆管细胞癌延迟期纤维基质呈相对高密度，包膜收缩。
胆管细胞癌：多灶病变，肝包膜收缩，肿瘤纤维成
份延迟强化。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
5、强化方式：周围强化及进行性充填
一
医
院
重
庆
医
科
大
肝脏占位的诊断鉴别诊断与治疗
平扫 动脉期
常见肝内占位的鉴别诊断——肝囊肿
• 多发生于20-50岁，男女比例约1：4 • 生长缓慢，可能长期甚至终身无症状 • 常见症状包括腹围增大、消化道症状等
常见肝内占位的鉴别诊断——肝囊肿
• 平扫：类圆形病灶，边界清，密度、信号与水接近
• 增强：无强化 • 全黑
病灶内部为清亮囊液，无强化
CA 19-9对诊断、预后判断有一定意义
常见肝内占位的鉴别诊断——胆管癌
平扫： CT：边界不清的低密度影 MR：分叶状或不规则形、无包膜的软组织肿块，边界多
不清楚，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不规则混杂稍高 信号 常伴病灶周围胆管扩张
增强： 动脉期边缘轻度强化为主，门脉期强化逐渐明显，延迟期
最大直径 ≤3cm
直径≤6.5cm 无
每个直径 ≤4.5cm 累计直径 ≤8cm 直径≤8cm 无
直径＞8cm
无
-
-
-
-
无
-
-
-
-
无
不限
不限
≤400ng/ 高、中
ml
分化
肝癌的规范治疗——局部消融
局部消融适应证
• 单个肿瘤直径≤5cm（3cm以下效果最佳） • 肿瘤不多于3个、最大肿瘤直径≤5cm • 无血管、胆管、邻近器官侵犯及远处转移
动脉期 延迟期
MR平扫 T2WI T2WI T2WI T2WI T1WI T1WI
常见肝内占位的鉴别诊断——FNH
多发于年轻女性（90%为女性患者） 病因尚不明确 通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状
常见肝内占位的鉴别诊断——FNH
平扫： CT：等密度或稍低密度，边界清 MR：T1WI呈等信号，T2WI呈稍高或等信号
肝脏常见占位灶的影像学诊断与鉴别诊断
肝脏常见占位灶的影像学诊断与鉴别诊断【摘要】目的研究肝脏占位灶在CT影像学征象上的表现，提高放射科及临床医生对肝内占位灶在影像学征象上的判别及鉴别诊断。
方法搜集2008年至2015年4月经手术切除并病理确诊的肝内占位灶（直径>=1.0cm，实性成分为主）150例并对其CT图像进行回顾性分析研究。
结果原发性肝癌75例，转移瘤19例，肝脏血管瘤38例，FNH9例，肝腺瘤7例，肝脓肿2例；结论肝脏恶性肿瘤是肝内常见的占位灶，患者症状出现晚，一旦出现临床症状，多属晚期，5年生存率低，这就需要我们提高对肝内占位灶良恶性鉴别诊断的能力，争取做到早发现，早诊断，早治疗。
【关键词】肝内常见占位灶；体层摄影术；X线计算机；CT诊断肝脏占位灶是临床常见病变，以恶性肿瘤多见，MSCT图像具有良好的密度分辨率，能准确定性，显示病变的形态、大小、数目以及与周围脏器的关系，图像的采集是连续的，且大多数患者可在一次屏气状态下完成整个肝脏扫描，消除了呼吸移动导致的病灶遗漏，并能得到最优的血管及肝实质强化图像。
加之螺旋CT能在一次注射造影剂的情况下完成肝动脉、门静脉及延迟扫描，观察占位灶的动态增强特征，并可提供连续性数据，所以使三维图形重建成为可能，同时对显示血管闭塞和血管受包绕的征象方面十分有用，为术前影像诊断及临床手术方式、术后疗效提供帮助。
1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2008年至2015年4月收治的经手术病理证实的肝内以实性成分为主的占位灶150例，其中男109 例，女41 例，年龄29-78岁，平均年龄53.5岁，患者临床表现有所不同，但多以肝区不适、疼痛，食欲较差为主，部分恶性肿瘤患者有消瘦。
1.2 检查方法采用Philips16层螺旋CT机，高压注射器（美国Liebel-Flarlsheim公司），非离子型造影剂（碘海醇300mgI/ml），Philips图像处理工作站。
平静呼吸下屏气时扫描，扫描范围自剑突至双侧髂嵴连线，常规延时60S后增强，注射总量按每千克1.5ml为标准，注射速率2ml/s。
医学-肝脏常见占位性病变的影像诊断-2017628
动脉期
增 门脉期
平衡期
强
扫
描
是
必
需 的 肝脏密度不均匀减低，肝右叶可见团块状稍低密度影(相对肌肉)，
增强扫描动脉期边缘明显结节样强化，门脉期及平衡期渐进性填充。
脂肪肝可以掩盖低密度病灶，增强是必需的
脂肪肝背景下肝血 管瘤的CT表4 现
肝脏常见占位性病变
良性
肝囊肿 肝海绵状血管瘤 局灶性结节性增生 肝腺瘤 血管平滑肌脂肪瘤 肝内胆管囊腺瘤 肝脓肿……
2
肝脏一般检查程序
CT平扫仅能作为初筛，可能漏诊。 若平扫发现病变,原则上应增强扫描，以有助于 定性诊断。 尽量不做直接增强扫描，否则易误判。 腹部增强扫描均行多期相扫描，可增加病变定 性诊断准确性。 CT上肝脏应选择窄窗宽观察。 CT与MRI是互补影像检查方法。
3
排 平扫CT 除 肝 脏 疾 病
24
胰腺癌肝转移
肝内多发结节状、团块状低密度影， 增强扫描边缘可见轻中度不规则花环样强化，坏死区不强化，呈“牛眼征”。
c
25
肝多发转移癌
肝内多发结节状、团块状低密度影， 增强扫描边缘可见轻中度不规则花环样 强化，坏死区不强化，呈“牛眼征”。
26
征象：肝左叶病灶明显强化
甲状腺癌肝转移
27
壶腹癌肝转移
误诊为血管瘤的肝内胆管细胞癌
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肝转移瘤
21
病理特点
肝转移瘤的数目、大小和形态多变。 组织学特征及肿瘤血供与原发肿瘤相似，影像学表现特点 也与原发肿瘤相似。 来自肾癌、恶性间质瘤、胰岛细胞癌、甲状腺癌、神经内 分泌肿瘤的多为富血供转移；来自胃肠道、胰腺癌、肺癌 的转移多为少血供。 肝转移瘤亦发生出血、坏死、囊变及钙化。结肠黏液癌、 乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、黑色素瘤的转移瘤有 钙化倾向。
肝占位性病变的鉴别诊断PPT课件
17
磁共振成像(二)
• 原发性肝癌：
– T1权重像为低信号、高信号、混杂信号 – T2权重像为不同程度的增强，信号强度不均
匀，假包膜环 – 病灶内的血管结构：动脉、静脉主要分支分
散、短少、缺如，血管轮廓模糊、不规则
18
磁共振成像(三)
• 区别肝硬化再生结节与肝癌病灶 • 鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号
5
肝功能试验
• 常用：ALT、胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、 转肽酶(γ-GT)、甲胎蛋白(AFP)
• AKP、γ-GT明显增高：65%~70%的原发性 肝癌
• AKP同功酶Ⅰ、γ-GT同功酶Ⅱ在原发性肝 癌特异性较高
6
AFP对原发性肝癌的诊断价值
• 对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最 高
• 与肝癌细胞的分化程度有关 • 与肝癌的大小有关 • 具有动态变化性：持续低浓度、 先低后
检查目的与要求不明确 片面强调经济效益 多不做Topo片 扫描层距过大 口服或静脉注射造影剂时机把握不当 忽略肝脏和肝脏以外的情况 检查者和阅片者技术水平有限
13
肝核素显像
• 肝胶体显像 • 肝血流血池显像 • 肝癌阳性显像及 • 肝癌放射性免疫显像 • 检出率较低，直径2cm
14
B超、CT和肝核素显像检出率 的比较（直径3cm）
高、马鞍型 • 应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌
7
AFP用于原发性肝癌的诊断标准
•AFP500g/l，持续4周； •AFP由低浓度逐渐升高； •AFP在200g/l以上中等水平，持续8周。
8
超声检查（一）
• 最常用的方法 • 检出病变：1cm；3~5cm检出率达100%
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肝囊肿
T1W I
T2WI
T2WI+SatFat
肝血管瘤
➢ 概述： 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，一 般无临床症状，个别有发热、贫血、腹 痛等症状
➢ 病理：
1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、 切面为囊筛状似海绵而得名 2、镜下：由无数的大小不等的血管腔组成、 根据瘤壁的厚薄分为---
薄壁型（壁薄腔大）
厚壁型（壁厚腔小、个别呈裂隙状或完全闭塞）
MRI表现：是最好的检查方法 1.形态及边缘－类圆形、边缘清晰 2.信号－T1WI呈略低信号、T2WI呈高信号， 信号强度随TE时间延长（≤120ms）而增 高，称为灯泡征,一般瘤灶信号均匀，大的 病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均
3.增强扫描
对于肝脏占位性病变，行平扫及LAVA增强 准确扫描进行定位和定性诊断。
盲
动
片
脉
期门平源自静衡脉 期
期
动脉成像
门静脉成像
Reformat重建
MIP重建
肝静脉成像
门脉期及平衡期重建肝静脉，判断有无变异，尤其注意 有无右下肝静脉
肝脏常见疾病
恶性肿瘤
1、原发性肝癌（肝细胞癌、胆管细胞癌） 2、转移性肝癌 3、淋巴瘤 4、肝肉瘤 5、胆管细胞囊腺癌
周边结节样或棉絮样强化，逐渐向中心 扩展，延迟为高信号或等信号充填
MRI正常肝段划分1 MRI正常肝段划分1
MRI正常肝段划分2
1．尾状叶 Ⅰ段 Ⅰ 经肝圆韧带和肝 左静脉连线 2．左外叶上段 Ⅱ段 Ⅱ
经肝中静脉、下腔静脉和胆囊窝连 线 7．右后叶上段 Ⅶ段 Ⅶ 经肝中静
脉标志线 8．右前叶上段 Ⅷ段
3．左外叶下段 Ⅲ段 Ⅲ 经肝右静脉标 志线 5．右前叶下段 Ⅴ段 Ⅴ 经肝右叶 横裂标志线 6．右后叶下段 Ⅵ段 Ⅵ 经
现在肝脏的分叶及分段尚没有一个统一的国际命名，但 最常用的有2种方法：
一：第一种方法是根据门静脉系统的分布，将肝脏分为5 叶、6段。以不常用。 二：第二种分叶分段方法是根据格利森系统的分布，将 肝脏分为左、右两个半肝，再进一步分为8段（奎纳德分 类）：
肝脏的分段主要是根据肝内的管道系统而命名。门静 脉、肝动脉、肝胆管三者伴行包裹在同一Glisson鞘内， 故称为Glisson系统或门脉系统。据门脉系统分布所作 的肝脏分段，称为门脉肝段。肝静脉与门静脉呈插指 状的关系，按照肝静脉引流区域所作的分段，称为静 脉肝段。由于肝内胆管是与肝内门静脉伴行，故在肝 胆管外科中均采用门脉肝段的命名。Couinaud根据门 脉系统肝段按顺时针方向标以罗马数字从 ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅧ，其中左内叶及尾状叶不再分段。
肝右静脉标志线
LAVA增强扫描
LAVA是一种快速三维容积T1加权脂肪抑制成像技术，采 用全新的脂肪抑制技术和快速采集技术，能进行全腹部超 快速成像、高分辨率成像的最新序列技术，一次屏气可完 成全腹增强扫描，并同时实现血管系统的三维重建。
ＬＡＶＡ技术的优势
１ 扫描速度快 ，由于Ｋ空间填充及 ＡＳＳＥＴ技术的使 用 缩短了扫描时间 相 比于以前 其扫描时间和分辨率均有 提高
肝脏占位性病变MR诊 断及鉴别诊断
MRI肝脏疾病应用价值
优势
1、软组织分辨率高 2、多序列成像 3、多角度成像 4、快速扫描技术应用
目前MRI对肝脏疾病诊断价值越来越高
成像技术
常规扫描(TIWI/T2WI)—发现病灶 动态增强扫描技术——鉴别病变形式 脂肪抑制技术——鉴别脂肪性病变 弥散成像---DWI——显示水分子运动受限病灶 灌注成像---PWI——了解病变或组织微循环状况 血管成像—MRA——显示动脉、门脉、静脉结构及病变 磁共振波谱----MRS
肝脏分8个段，主要被肝静脉系统和门静脉系统分割。肝中静
脉将肝分成左右两叶。肝右静脉分肝右叶为右前、右后两部分。
肝左静脉分肝左叶为左内叶、左外叶。门静脉系统走行于肝段
内。Ⅰ段为尾状叶，CT示在门、腔静脉之间，Ⅱ段（靠上）与 Ⅲ段（靠下）构成左外叶 ，Ⅳ段为方叶，也是左内叶，Ⅴ段 （靠下）与Ⅷ（靠上）段构成肝右前叶， Ⅵ段（靠下）与Ⅶ段 （靠上）构成肝右后叶。至于Ⅱ段与Ⅲ段、Ⅴ段与Ⅷ段 、 Ⅵ 段 与Ⅶ段 分界，粗略方法以肝内门静脉分支或肝门平面为分 界标志，出现以上平面所显示的是靠上方的，Ⅱ段、Ⅶ段、Ⅷ 段，以下层面就是Ⅲ段、Ⅴ段、Ⅵ段。 Ⅴ段与Ⅵ段、Ⅶ段与Ⅷ段之间以肝右静脉分界
肝脏的影像诊断
正常肝脏的MRI表现 ❖ 肝实质
1、信号均匀 2、T1WI像肝为中等信号略高于脾、 T2WI像 肝的信号明显低于脾
❖ 门静脉主支及肝静脉主干因流空效应而呈低信 号
❖ 肝动脉、肝内胆管不显示
❖ 增强扫描肝实质均匀增强，肝血管增强明显， 肝内胆管无增强
T2WI脂肪抑制
肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶没有真正反 映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏外科进 行部分肝切除的需要。对病灶的准确分段，对外科医师 有很大的帮助。
1、肝脓肿 2、肝包虫病
肝脏良性肿瘤
肝囊肿
为一种良性病变，可单发或多方 无临床症状 由小胆管丛状扩展演变而成，囊壁衬以分
泌液体的上皮细胞，可单发、多发或多囊 肝（常合并肾囊肿） 病理：壁薄，光镜下被覆单侧柱状上皮， 囊液清亮
肝囊肿MRI表现
圆形或类圆形 边缘光滑锐利 T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号均匀 增强扫描各期均无强化 个别情况T1WI呈高信号（蛋白粘液），出
２ 扫描的 层厚更薄， 可达３- ５ｍｍ 尤其对于小肝癌的 诊断较常规增强更加精细和敏感， ３ 更高的空间及时间 分辨率，4：可进行MIP及MPR重建，同时可获得肝脏及血 管图像
肝脏常规扫描序列
1.MRI平扫：FSE压脂T2WI，同反相位 T1WI，FSE T2WI COR,DWI扫描。
2. MRI增强扫描：3D-LAVA增强扫描
肝弥漫性病变
1、肝炎 2、脂肪肝 3、肝硬化 4、铁质沉着症 5、布-查综合症 6、肝淤血 7、肝脏一过性灌注异常
良性肿瘤及肿瘤样病 变
1、血管瘤 2、肝腺瘤 3、肝囊肿 4、其它（脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤、
间叶性错构瘤、血管内皮细胞瘤）
5、局灶性结节增生（FNH） 6、炎性假瘤 7、退变结节
肝脏炎性病变