事故案例

大庆石油化工总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析1．事故经过2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。

现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。

为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。

该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。

修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。

10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。

8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。

8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。

8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。

9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。

9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。

9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。

10时45分，火被彻底扑灭。

爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。

10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。

死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。

2．事故原因事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。

通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题：（1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。

动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。

在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。

（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。

吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。

（3）违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。

在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。

（4）不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。

施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。

3．防范措施第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。

违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。

第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监督管理执行有效。

事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。

作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽；只有补位，没有越位；宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。

第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的基础。

细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。

必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题；必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。

第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。

浙江金华一电镀厂发生中毒事故2死3伤2012 03 25前天晚上8点左右，金华一电镀厂5名工人在清理废弃废水池时中毒，其中一人送往医院后死亡，另外4人在抢救中，参与抢救的两位民警和几名医护人员，因为接触了中毒工人，也产生中毒症状，胸闷呕吐。

两位民警当晚留院观察，直到昨天上午，中心医院的一名护士还有呕吐症状。

事故发生当晚，金华市副市长傅利常在现场统筹指挥，金华市公安、卫生、环保、安监等部门成员组成工作组，对事故进行处理。

医生初步判断，这几名工人可能是氰化物中毒。

昨天凌晨，浙医一院重症科专家也赶到金华，他判断，工人们中的毒可能是复合型毒物，具体是什么毒现在还不能确定。

工人们清理废弃池时发生了什么？事故发生后，三名伤员被送到金华人民医院，另一名送到了金华市中心医院。

人民医院透露，昨天上午六点多，又有一名工人死亡，另外两名还未脱离生命危险。

随后，记者赶到中心医院，送到这里的工人叫朱水良，47岁，衢州人，他被安排在重症监护室，嘴巴扣着氧气罩，医生说凌晨两点的时候，情况一度危急，现在已经好点，不过仍然处于昏迷中。

朱水良的床边站着一男一女，分别是他的姐夫和妻子。

姐夫说，当时他也参与了救人，因为他住的地方，离国合电镀厂不远，当时有工人跑到他住的地方，说是快去救人，有人掉进池塘了。

跑到现场后，他看见两三米深的池子里有5个人，有三个是几乎不能动，另外还有两个工人，脸上戴着口罩，正拿着绳子，一个个地把他们绑起来。

姐夫说，当时自己脑子里一片空白，只知道快点帮忙拉绳子。

把人拉上来后，下去救人的工人爬上来，也马上倒下了，看起来就像是喘不过气。

幸运的是，110民警和120救护车迅速赶到，把工人们送往医院。

姐夫说，一开始他都搞不明白，到底发生了什么事，后来才知道，大家可能是中毒，不过，他倒是没有什么异常。

他们为什么要下池清理淤泥？昨天上午，记者来到金东区傅村镇政府，见到了镇长李振水。

李镇长说，其实这个电镀厂早就因为环境污染严重，被停业整改，事故发生时，工厂是处于停业状态的。

停业后，电镀厂老板把厂子转给了几个温州老板，改行做汽配厂。

温州老板雇了一名姓项和一名姓朱的人(已经在医院抢救)来负责汽配厂的筹备工作。

李镇长说，因为新厂要投产，这几天厂里组织工人清理污水池。

污水池一共有8个，前面已经清理了6个，都没发生过异常。

李镇长说，这可能和天气有关，清理之前的6个污水池时，是雨天，气温比较低，而前天出了一天的太阳，气温比较高，里面的有毒气体可能挥发出来了。

废弃池里面有什么？随后，记者赶到了电镀厂，这是一个小厂，位于傅村镇傅二村。

进了厂区大门，前方100米处就是一个下坡，下坡的入口处，拉起了警戒线，边上有民警把守。

民警说，沿着下坡走下去，就是那些污水池，但是因为有毒，已经封锁，只有来取样的专家才允许靠近。

现场，傅村镇一名姓陈的领导说，那些池子应该是以前电镀厂排污的地方，上面是水，下面沉淀着电镀厂排出的废弃渣子。

附近的村民说，上午他们在厂子外面看到，有人拿着一根棍子，像是在池里捞东西，看起来很小心，应该是来取样的研究人员。

在坡边上的小房子内，堆着许多小瓶子，上面写着“硫氰酸钾”，其中不少瓶子还未开封，记者打开一瓶，里面是白色晶体粉末，在“硫氰酸钾”的主要成分中，记者看到含有“氰化物”。

氰化钾是电镀中常用的药品昨天下午，记者联系了浙江师范大学化学与生命科学学院教授谢建武。

谢教授说，氰化物是电镀工序中很常用的药品，主要是氰化钾和氰化钠，这两种氰化物，可强烈地络合金、银、铜等金属离子，降低游离金属离子的浓度，使置换反应很难进行，从而提高镀层质量。

说白了，就是这两种物质，加入电镀池，金属的纯度会比较高，而氰化钾又要比氰化钠有更高的导电性，电镀出来的金属更有光泽，质量更好，所以，氰化钾经常被用于电镀工业中。

电镀液里可能存在氰化物，这在电镀行业是众所周知的事情，所以，废液处理也有很严格的要求。

氰化钾有剧毒，而其他的氰化物也有一定毒性，盛过氰化物的容器，或者电镀后的废渣，都要用其他化学物质处理过才安全，一般用硫酸亚铁溶液消毒的比较多。

另外，现场中看到的硫氰酸钾，毒性远比氰化钾弱，很多时候，给电镀废水消毒，就是要让氰化钾通过化学反应变成硫氰酸钾。

电镀工业中，也经常用到硫氰酸钾，这主要是用来退镀和制冷。

氰化钾为什么这么毒？在电视情节中，经常会出现这样一幕，有人要自杀，掏出一个小药丸，放进嘴里后，几秒钟后就死亡，里面的人物经常会说，他服用氰化钾了。

谢教授说，氰化钾1-3毫克就能致人死亡，致死原理就是氰化钾中的CN元素有很强的络合能力，进入人体后，会和负责呼吸正常运转的氧化酶中的铁元素结合，形成相对稳定的化合物，而氧化酶被破坏，人就不能正常呼吸。

所以，氰化钾中毒的人，一般都是感觉胸闷，呼吸困难，最后窒息而死。

工人们可能碰到了比氰化钾还要毒的氢氰酸氰化钾是固体，如果氰化钾中毒，一般都是服用或者皮肤接触，再么就是氰化钾碾成粉末，被吸入体内。

但这几位工人，下废弃池时穿着雨鞋，应该排除上述可能。

他们中毒的特点是时间很快，而且，之前6次清理时，没中毒，偏偏在气温高的时候中毒。

谢教授推断，他们可能是氢氰酸中毒。

氢氰酸是一种气体，比氰化钾还要毒，2毫克以下就能致人死亡。

谢教授说，废弃池里溶有氢氰酸的可能性是很大的，因为现在工业发达，会下酸雨，或者工厂经常用氯气消毒，也会产生酸性液体，这些液体进入废弃池，就会和氰化物发生化学反应，变成氢氰酸。

氢氰酸很容易挥发，挥发后就是气体氰化氢，有一股杏仁味，嘴巴粘到，还会有点甜味。

那天工人清理淤泥时，因为气温高，工人搅动了污水，溶在里面的氢氰酸挥发出来，被他们吸进体内，所以很快就中毒倒地。

氢化氰也会藏于衣服、毛发中，等有人接触后，又会被他们吸进体内，这可能是参与救援的民警和医护人员也中毒的原因。