吸烟相关性间质性肺疾病的HRCT诊断

发病原因
• RBILD主要见于大量吸烟、接触环境和工业污染物的人群。可能为对 吸入刺激物的非特异性细胞反应。
发病机制
• 与典型的DIP相比，RB-ILD有较多的巨噬细胞填充细支气 管和肺泡腔，呈斑片样聚集；RB-ILD的组织纤维化较DIP 轻微且局限于细支气管周围，甚至缺如。无肺组织蜂窝 样改变。由于巨噬细胞的积聚，有时RB-LID易与肺出血综 合征相混淆，铁染色阴性有助于RB-ILD的诊断。
• DIP患者的预后比IPF为佳，60%以上的病人对糖皮质激素
DIP的流行病学表现 • 年龄40-50岁
概述
• 1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质 性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以肺泡壁病变为主累及肺泡周围组织及其相邻支持 结构的一组疾病群，病因近200种。由于多数ILD病变不 仅局限于肺间质，常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔 内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD与DPLD所含 的概念相同,是所有弥漫性间质性肺病的总称。
脱屑性间质性肺炎（DIP）
脱屑性间质性肺炎（DIP）
2002 年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS) 共同制定的 ATS／ERS分类，按发生率多少排序 淋巴细胞性间质性肺炎（ LIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（ LIP
概述 • 在2002年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS) 共同制定的弥漫性间质性肺疾病(ILD)四 种分类（包括已知原因的ILD、IIP、肉芽肿所致 ILD及其它类型）中RB-ILD、DIP和IFP归类于 “IIP”；肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH ）归类于“其它类型”。
DIP病理改变
DIP组织病理及影像学改变
• DIP主要病灶在肺泡腔内。RB及RB-ILD在呼吸性
细支气管。
• 大量的巨噬细胞聚集，
• 伴有小叶间隔增厚，
• 很少有纤维细胞灶和蜂窝费。 • CT表现为对称性，双下肺基底部，胸膜下毛玻璃 影或网格改变，无蜂窝肺，与组织病理相对应。
DIP与UIP的临床病理比较
IIP的病理和临床分类
临床-X线-病理诊断 特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性 肺泡炎（IPF/CFA） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 隐源性机化性肺炎（COP） /闭塞性 细支气管炎机化性肺炎（BOOP） 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎-间质性肺病 （RB-ILD) 病理组织学类型 寻常性间质性肺炎（UIP） 非特异性间质性肺炎（NSIP ） 机化性肺炎（OP） 弥漫性肺泡损伤（DAD） 呼吸性细支气管炎（RB）
弥漫性间质性肺疾病分类--2002年ATS/ERS
弥漫性间质性肺疾病（ILD）的分类
已知原因的ILD ：如药物所致， 胶原血管疾病
特发性间质性 肺炎（IIP）
肉芽肿所致ILD： 如结节病，外源性 过敏性肺泡炎
其他类型的ILD：如 淋巴管肌瘤病，郎格 罕组织细胞增生症,肺 泡蛋白质沉积症
除 IPF 以外的特发 性间质性肺炎
•
2、脱屑性间质性肺炎 (desquamative interstitial pneumonia，DIP)
• 脱屑性间质性肺炎(DIP)又称肺泡巨噬细胞性肺炎，是特 发性间质性肺炎IIP的一种临床类型，以肺泡腔内均匀聚 集一致的大量巨噬细胞异常聚集为特征。 • 本型于1965年由Liebow等首次提出，“脱屑”是指肺泡 上皮脱落聚集在肺泡腔内的现象。原认为肺泡腔充填的 为脱落的肺泡上皮细胞，故定名DIP，现已证明肺泡腔内 聚集的细胞不是肺泡上皮而是巨噬细胞，“脱屑”这个 概念不准确，但一直延用此命名。
DIP 发病平均年龄 42 UIP 55
自发性好转偶有
>60%有效 27% 12年 弥漫
无
<10%有效 >60% 2.5-3.5年 散在斑片状
部位
病变一致性 纤维化/纤维母细胞灶 肺泡腔内巨噬细胞
间质、肺泡腔
一致
仅少量纤维母细胞/不存 在
间质
新老病灶并存 胶原斑痕/存在 少量/局部
临床表现
• 见于40-50岁吸烟者，男女比2:1；症状轻，少数有呼吸困难 和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病情好转；肺 功能混合性通气功能减退，RV可增高；BALF中大量含棕黄 、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，Neu可轻度增高。 • 呼吸性细支气管炎常见于无症状的吸烟者，即吸烟者虽无 症状，但其肺脏通常已经存在细支气管炎。显微镜可见呼 吸性细支气管腔内大量吞噬了烟尘颗粒的肺泡巨噬细胞即 “尘细胞” 聚集。
病因
• 外源性致病因子：
长期大量吸入有害刺激性物质(如SO2、NH3等)，引起 体内免疫应答，导致肺泡巨噬细胞大量聚集于肺泡内；
• 吸烟： 现代研究认为DIP的发生与长期吸烟有着密切关系，可 能是烟草中的抗原引起了免疫应答。
病理学
• 病理学特点：肺泡腔内均匀散布大量的巨噬细胞，但常以 细支气管周围更显著。肺泡间隔的炎症或纤维化相对较轻 ； • 肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或成纤维细胞灶极 少见；很少形成纤维化瘢痕和蜂窝； • 肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺泡壁脱落的上皮 细胞，故称之为脱屑性； ★若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管周围，而较 远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性
吸烟相关性间质性肺疾 病(Smoking-related interstitial lung
disease，SR-ILD)
概述
• 吸烟对人类健康的威胁是多方面的，可以引起全身多个 器官、系统受累，可导致高血压、冠心病，孕妇吸烟可 导致胎儿畸形。其中对肺脏的损害尤为突出。 • 纸烟的烟雾中包含尼古丁、煤焦油、一氧化碳等多种有 害物质，吸入肺内后易于沉积在范围广阔、纤毛上皮细 胞少、气流流速慢的小气道(＜2mm)，故细支气管远端尤 其在呼吸细支气管、肺泡区域受害较早、损伤较大。
影像学
• HRCT上显示病变分布广泛，但以上叶较明显，主要特点 是有小叶中心小结节合并毛玻璃样高密度影及支气管壁 增厚。亦可见肺不张、小叶内或小叶间肺间质增厚、肺 气肿和外周性肺大泡。
• 毛玻璃样致密是与肺泡管及肺泡腔内有巨噬细胞堆积有 关，而小叶中心结节可能是由于呼吸性细支气管慢性炎 症及巨噬细胞堵塞，常并存中度小叶中心性肺气肿。
大量弥漫分布
临床表现
• 主要见于30～50岁的吸烟者，以次级肺小叶受累，弥漫 性肺泡腔内巨噬细胞聚集以及轻到中度的肺间质纤维化 为特征。有渐进性呼吸困难及干咳，呈亚急性发病，数 周至数月内加重，半数有杵状指，肺功能及支气管肺泡 灌洗液（BALF）所见同RB-ILD，预后较好，10年生率70% 。 • 脱屑性间质性肺炎如果没有得到及时的诊断和治疗，会 导致双肺纤维化，患者的肺脏将逐渐丧失通气和气体交 换的能力。
RB-ILD病理改变
病理 • 与典型的DIP相比，RB-ILD有较多的巨噬细胞填充 细支气管和肺泡腔，呈斑片样聚集；RB-ILD的组 织纤维化较DIP轻微且局限于细支气管周围，甚 至缺如；无肺组织蜂窝样改变。 • 现在认为RB-ILD与DIP是吸烟对小气道和肺实质 不同程度损伤的表现，为同一种疾病不同的发展 阶段，即RB-ILD为DIP早期阶段。与DIP相比， RB-ILD 的临床预后较好。
• RB-ILD属于特发性间质性肺炎（IIP）中的一种类型，在 2002年ATS/ERS发布的IIP分类的共识中， RB-ILD 的发病率 位列IIP的第5 位。并分别用呼吸性细支气管炎（RB）和 呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD)来描述其病理和 临床特征。
病理 • RB的病理特点包括：在呼吸性细支气管、肺泡管 和细支气管周围的肺泡腔中存在内含棕黄色色素 沉着的巨噬细胞，即肺内呈广泛DIP表现。 • 支气管粘膜下和细支气管旁淋巴细胞、组织细胞 浸润，轻度纤维化并向肺泡隔延伸，Ⅱ型肺泡上 皮及细支气管立方上皮增生，小叶中心性肺气肿 。
• 临床表现
• HRCT：小叶中央型，及小叶间隔增厚，可有气肿 、萎陷。 • BAL：显示有烟尘巨噬细胞。 • 以上可以诊断，但是确诊，仍需要外科肺活检。
治疗
• 1.停止吸烟对RBILD患者至关重要，戒烟后患者的临床症状和肺功能 将得到改善。糖皮质激素治疗有效。应尽量避免使用不必要的细胞 毒药物。约22%患者未经任何治疗可部分或完全缓解。 2.免疫介入疗法治疗。
RB-ILD的CT：小叶中心性结节
RB-ILD的CT表现：小叶中心性结节
RB-ILD的CT表现：小叶间隔增厚
肺功能
• 常为限制性或混合性通气功能障碍和弥散量轻度降低。偶有肺功能 正常者。肺容积增加提示在阻塞的细支气管内有气体陷闭。静息或 活动时可存在轻度低氧血症。
RB-ILD的诊断 • 吸烟史
1、呼吸性细支气管炎相关性间质性肺
病
• RB-ILD在20世纪80年代初始被认识。患者均为吸烟者或曾 RB-ILD） 经吸烟者，故曾被称为“吸烟者细支气管炎”。这种疾 病与 “慢性支气管炎”不同，损伤的部位在极其细小的 终末细支气管和呼吸性细支气管。
(respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease，
• CT鉴别诊断包括急性过敏性肺炎、DIP及NSIP。
RB-ILD 影像学
广泛小叶中心性微结节和斑片状磨玻璃影，有或无纤维化，常伴有支 气管管壁增厚和轻度小叶中心型肺气肿。
RB-ILD 影像学
RB-LID
女，41岁。A：手术肺活检前3天HRCT示双肺斑片状磨玻璃密度影，右侧为 著；B：7周后复查，示双肺浸润影明显吸收（右肺中叶为术后改变）。该患 者使用了泼尼松治疗，起始计量为40mg/d，逐渐减量至5mg/d，同时戒烟。
概述
• 在IIP的分类中IPF发病率位居首位，用寻常性间质性肺 炎（UIP）表明其组织病理学类型 ；RB-ILD和DIP分别居 第5、第6位，并分别用呼吸性细支气管炎（RB）和DIP来 表明其组织病理学类型 。