病历书写规范+体格检查
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。
药物过敏史”以红色字体标明。
有过敏史的填写过敏药物名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明：新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
初步诊断应按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
病历书写规范+体格检查
1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ）(A）.指出疾病主要属何系统(B）。
指出疾病的急性或慢性（C）。
指出疾病并发症的可能（D)。
指出疾病的发展及预后（E)。
文字精练、术语准确您所做的答案:(）正确答案：（D)2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ）（A）。
症状及体征的变化（B）.检查结果及分析(C)。
各级医师查房及会诊意见(D）。
每天均应记录一次(E)。
临床操作及治疗措施您所做的答案：（)正确答案:（D）3. 主诉的含义下列哪项正确( )(A）。
指病人的主要症状或体征及其看病的时间（B）。
指病人的主要症状或体征及其起病的时间（C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程）(D）。
指病人的主要症状或体征及其发作的频率(E)。
指病人的主要症状或体征及其严重的程度您所做的答案：（)正确答案:（C)4。
病历书写不正确的是( )（A)。
入院记录需在24小时内完成(B)。
出院记录应转抄在门诊病历中（C）.接收记录由接受科室医师书写(D）。
转科记录由原住院科室医师书写(E）.手术记录由参加手术者均可书写您所做的答案:（)正确答案:(E)5。
有关病志书写不正确的是( ）(A）.首志由经管的住院医师书写(B)。
病志一般可2到3天记一次（C）。
危重病人需每天或随时记录(D).会诊意见应记在病志中(E）。
应记录各项检查结果及分析意见您所做的答案:（)正确答案：（A）6. 问诊正确的是( )(A）。
你心前区痛反射到左肩吗?(B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？(C）.解大便有里急后重吗?(D）。
你觉得最主要的是哪里不适?(E）。
腰痛时反射到大腿内侧痛吗？您所做的答案：（)正确答案:(D）7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者,按病例分型此病例属于( ）（A）.A型病例(B）.B型病例(C)。
C型病例(D）.D型病例（E）。
E型病例您所做的答案:(）正确答案：（D)8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于（)（A).A型病例(B）.B型病例（C)。
02体格检查病历书写
病历举例
❖ 4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼 凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按 压“人中”，持续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转 我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多”， 拟“病毒性脑炎？”收入院。
❖ 追问病史半月前患儿因患“上感”在当地诊所输液（用药 不详）治疗3天好转。
❖口： ❖ 无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、
畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚 2~6岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正 常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿 及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁 桃体（6岁以下最后查）均为I度（<6月尚未发 育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。
粗测 ❖ 鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦 ❖ 眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、
辐辏和调节反射，必要时角膜反射。 ❖ 口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体
头颅检查特点
❖ 要记录囟门、骨缝闭合情况。 ❖ 记录有无枕秃、颅骨软化 ❖ 新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。
❖ 抢救记录6小时内补记 ❖ 首次病程记录8小时内完成 ❖ 主治医师首次查房48小时内 ❖ 上级医师修改下级医师病历在72小时内 ❖ 其它：“交班记录”、“转出记录、“死亡病例
讨论”
时限要求--日常病程记录
❖ 病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1 次，记录时间应当具体到分钟
❖ 病重患者至少2天记1次 ❖ 病情稳定患者至少3天记1次 ❖ 病情稳定的慢性患者至少5天记1次。
❖ 发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少， 睡眠欠佳。
既往史
❖ 与现病相同或类似的疾病：无。 ❖ 既往健康状况：良好／良好，无流脓涕史，无反
病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
举例
四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴 沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋 证。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生， 湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱 气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、 尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热； 湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴，苔黄腻， 脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨证为淋 证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实 证。
皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点， 无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2秒。
淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
举 例2
头部及其器官： 面容：无特殊；面色：无苍白。 头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。 眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结
膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆， 对光反射灵敏。
一、住院病历：一般情况
（一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民 族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入 院时间、发病节气等。
一、住院病历：主诉
（二） 主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难
受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续 时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点 (1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性， 一般不超过20个汉字。 例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
患者病历书写规范
患者病历书写规范患者病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医疗工作的准确性和协同性起着关键作用。
为了确保病历的规范性和可读性，本文将介绍患者病历的书写规范。
一、病历基本信息患者病历的首要信息应包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
此外，还需要记录患者的主诉，即患者自述的症状和病情描述。
主诉应简明扼要，言之凿凿，突出患者的主要问题，不可使用模糊、含糊不清的表达方式。
二、病史回顾病史回顾部分是对患者过去疾病历史的回顾和总结。
在书写时，需按照先后顺序进行描述，包括既往病史、家族病史以及个人病史等。
每一项病史都需用简练准确的语言进行描述，避免使用术语过多，防止患者和其他医护人员的误解。
三、体格检查体格检查部分是医生对患者进行生理和病理的观察和检查。
在书写时，需要按照不同身体系统进行分段，描述各系统的检查结果。
体格检查应围绕患者的主诉和病史进行，重点关注与疾病相关的器官和症状，避免写入无关紧要的信息。
四、辅助检查结果辅助检查结果是医生通过实验室检验、影像学检查等获得的医学数据。
在书写时，需明确标注每一项检查的名称、检查时间、检查方法、结果正常范围以及实际检查结果。
此外，还应注明检查的目的和意义，并与患者的主诉和体格检查结果相结合，形成完整的医学诊断思路。
五、诊断与治疗计划诊断部分是对患者疾病的医学诊断，应根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行病情分析和分类。
在书写时，需使用明确、准确的诊断词汇，排除可能的并发症和疾病，找到最终的诊断结果。
治疗计划部分应包括针对患者诊断的药物治疗、手术治疗、康复措施或其他辅助治疗等。
对于每一项治疗措施，需明确写出用药名称、剂量和使用频次，手术治疗需写明手术名称、手术时间和手术步骤等。
六、医生意见和医嘱医生意见和医嘱部分是对患者病情和治疗计划的医生建议和指导。
在书写时，需使用简洁明了的语言，将医生的专业建议传达给患者和其他医护人员。
医嘱部分应写明每一项医嘱的具体内容和使用方法，包括药物的用法、用量和注意事项等。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查病历书写模板【范本模板】
体格检查病历书写模板篇一:体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良)，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常)、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作）。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润）,弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（—）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。
它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。
本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。
一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。
这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。
二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。
现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。
医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。
三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。
医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。
家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。
医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。
四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。
医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。
值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。
五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。
这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。
此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。
七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。
入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。
病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。
体格检查病历书写
体格检查病历书写
第43页
体格检验
❖ 腹部： ❖ 叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛
阴性。移动性浊音阴性。 ❖ 听诊：肠鸣音4次/分，未闻及脐周血管杂音。
体格检查病历书写
第44页
Q
❖ 6岁以下，肝肋下1～2cm，正常？
体格检查病历书写
第45页
体格检验
❖ 肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。 ❖ 血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），
❖ 不得涂改和伪造 ❖ 不得采取刮、涂、粘、贴方法掩盖或去除原来字
迹 ❖ 上级医师在修改下级医师书写病历时，应该注明
修改日期（要求到时分）、修改人员署名，并保 持原统计清楚、可辨。
体格检查病历书写
第55页
准确标准
❖ 内容准确无误 ❖ 文字工整，字迹清楚 ❖ 表述准确，语句通顺，标点正确。
体格检查病历书写
粗测 ❖ 鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦 ❖ 眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、
辐辏和调整反射，必要时角膜反射。 ❖ 口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体
体格检查病历书写
第21页
头颅检验特点
❖ 要统计囟门、骨缝闭合情况。 ❖ 统计有没有枕秃、颅骨软化 ❖ 新生儿注意有没有头颅血肿、先锋头。
小于2岁时应测） ❖BP: X/XmmHg（大于5岁或可能异常时应测）
体格检查病历书写
第6页
Q
❖T: 低热？中度热？高热？ ❖ P:听诊多长时间？ ❖ R:呼吸困难表现
体格检查病历书写
第7页
体重
体格检查病历书写
第8页
体格检查病历书写
测身长
第9页
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
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1. 主诉写作要求下列哪项不正确( )(A).指出疾病主要属何系统(B).指出疾病的急性或慢性(C).指出疾病并发症的可能(D).指出疾病的发展及预后(E).文字精练、术语准确您所做的答案:()正确答案:(D)2. 病程记录的书写下列哪项不正确( )(A).症状及体征的变化(B).检查结果及分析(C).各级医师查房及会诊意见(D).每天均应记录一次(E).临床操作及治疗措施您所做的答案:()正确答案:(D)3. 主诉的含义下列哪项正确( )(A).指病人的主要症状或体征及其看病的时间(B).指病人的主要症状或体征及其起病的时间(C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程)(D).指病人的主要症状或体征及其发作的频率(E).指病人的主要症状或体征及其严重的程度您所做的答案:()正确答案:(C)4. 病历书写不正确的是( )(A).入院记录需在24小时内完成(B).出院记录应转抄在门诊病历中(C).接收记录由接受科室医师书写(D).转科记录由原住院科室医师书写(E).手术记录由参加手术者均可书写您所做的答案:()正确答案:(E)5. 有关病志书写不正确的是( )(A).首志由经管的住院医师书写(B).病志一般可2到3天记一次(C).危重病人需每天或随时记录(D).会诊意见应记在病志中(E).应记录各项检查结果及分析意见您所做的答案:()正确答案:(A)6. 问诊正确的是( )(A).你心前区痛反射到左肩吗？(B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？(C).解大便有里急后重吗？(D).你觉得最主要的是哪里不适？(E).腰痛时反射到大腿内侧痛吗？您所做的答案:()正确答案:(D)7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者，按病例分型此病例属于( )(A).A型病例(B).B型病例(C).C型病例(D).D型病例(E).E型病例您所做的答案:()正确答案:(D)8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于( )(A).A型病例(B).B型病例(C).C型病例(D).D型病例(E).E型病例您所做的答案:()正确答案:(B)9. 3岁以下的儿科住院病历( )(A).询问预防接种史(B).询问生产史(C).两者均要(D).两者均不要您所做的答案:()正确答案:(C)10. 传染科的住院病例( )(A).询问预防接种史(B).询问生产史(C).两者均要(D).两者均不要您所做的答案:()正确答案:(A)1. 儿科特殊病史应包括( )(A).生产史(B).喂养史(C).生长发育史(D).预防接种史(E).生活史您所做的答案:()正确答案:(ABCDE)2. 过去病史包括下列哪几项( )(A).传染病史及接触史(B).手术外伤史(C).家族遗传病史(D).局灶病史(E).预防接种史及药物过敏史您所做的答案:()正确答案:(ABDE)1. 转科记录应由接受科室的经管医师书写，不另页。
( )(A).对(B).错您所做的答案:()正确答案:(B)2. 手术记录应由手术医师或由手术医师指派第一助记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。
( )(A).对(B).错您所做的答案:()正确答案:(A)3. 新病人的入院记录应在入院后24小时完成。
( )(A).对(B).错您所做的答案:()正确答案:(A)4. 系统回顾是协助病人回顾被遗漏的所患疾病的方法。
( )(A).对(B).错您所做的答案:()正确答案:(A)5. 有经验的医师一望即知疾病所在，不必询问病史。
( )(A).对(B).错您所做的答案:()正确答案:(B)1. 作年龄推断哪项不正确( )(A).皮肤弹性随年龄增长而减低(B).牙齿脱落大多数老年人均有(C).头发变白肯定已属老年(D).角膜老年环见于60岁以上的老人(E).老年人大多肌肉萎缩松弛您所做的答案:()正确答案:(C)2. 第二性征的区别下列哪项不正确( )(A).体毛和阴毛分布的特征(B).乳房发育及皮下脂肪(C).肌肉发达程度(D).皮肤色素分布(E).声音强弱和音调您所做的答案:()正确答案:(D)3. 肺和胸膜触诊下列哪项不正确( )(A).呼吸运动度检查病人应作深呼吸(B).应在胸部对称部位作比较检查(C).以手掌或掌尺侧缘作语震检查(D).应注意病人是胸式或腹式呼吸(E).胸膜磨擦感以胸侧壁下部较易触及您所做的答案:()正确答案:(D)4. 肺部比较叩诊不正确的是( )(A).叩诊顺序：由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊(B).叩诊时应注意音响变化(C).叩前胸与侧壁时板指与肋间平行(D).叩肩胛间区板指与脊柱平行(E).叩肩胛下区时板指可任意放置您所做的答案:()正确答案:(E)5. 区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是( )(A).超声波检查(B).胃肠钡餐检查(C).腹部体格检查(D).腹部X线平片(E).同位素扫描您所做的答案:()正确答案:(C)6. 鉴别右心衰竭与肝硬化的主要点是( )(A).有无腹水(B).有无下肢浮肿(C).肝脏是否肿大(D).颈静脉是否充盈(E).有无脾脏肿大您所做的答案:()正确答案:(D)7. 心脏杂音听诊下列哪项错误( )(A).杂音的部位(B).杂音的时期(C).杂音的性质(D).杂音强度均应分级(E).杂音传导的方向.您所做的答案:()正确答案:(D)8. 腹部检查下列哪项错误( )(A).振水声见于幽门梗阻(B).肋下扪及肝脏提示肝肿大(C).脾脏正常时不能扪及(D).肠鸣音消失可见于肠麻痹(E).腹主动脉搏动正常人可触到您所做的答案:()正确答案:(B)9. 检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为( )(A).扁平胸(B).鸡胸(C).正常胸廓(D).漏斗胸(E).桶状胸您所做的答案:()正确答案:(E)10. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具特征性的检查是( )(A).心电图检查(B).X线检查(C).第一心音亢进(D).皮下小结(E).以上均不是您所做的答案:()正确答案:(E)11. 抬举性心尖搏动最常见于( )(A).肺心病(B).心肌炎(C).右室肥大(D).高心病(E).心包积液您所做的答案:()正确答案:(D)12. 一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在( ).(A).同侧动眼神经(B).对侧动眼神经(C).同侧视神经(D).对侧视神经(E).视交叉您所做的答案:()正确答案:(C)13. 三叉神经的功能不包括( )(A).面部感觉(B).咀嚼运动(C).下颌反射(D).角膜反射(E).面部表情肌运动您所做的答案:()正确答案:(E)14. 病理反射的出现是由于( )(A).脊髓反射弧的损害(B).神经系统兴奋性增高(C).脑干网状结构损害(D).椎体束受损(E).基底节受损您所做的答案:()正确答案:(D)15. 扪查乳房的方法哪项不正确( )(A).扪查乳房内半侧时，嘱病人举臂(B).扪查乳房外半侧时，嘱病人垂臂(C).应用手指掌面循序轻轻触按乳房(D).乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊(E).抓捏乳房以利鉴别良恶性肿块您所做的答案:()正确答案:(E)16. 皮肤检查描述哪项不正确( )(A).皮肤粘膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不褪色(B).皮肤粘膜出，不高出皮肤，<2mm者，为出血点(C).荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面(D).皮肤粘膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿(E).皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之褪色者为丘疹您所做的答案:()正确答案:(C)17. 腹部触诊内容哪项不正确( )(A).压痛及反跳痛(B).肌紧张度(C).振水声(D).肝脏(E).脾脏您所做的答案:()正确答案:(C)18. 鉴别颈动脉搏动与颈静脉搏动最关键的是( )(A).搏动的位置(B).搏动的范围(C).搏动部位是否伴有血管杂音(D).触诊指尖的搏动感，动脉搏动感较强。
(E).以上均不是您所做的答案:()正确答案:(D)19. 左心室舒张早期奔马律( )(A).高血压性心脏病(B).心肌炎(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(C)20. 测血压时，袖带过窄将使测得的血压( )(A).增高(B).降低(C).舒张压降低，脉压差增大(D).脉压差变小(E).不受影响您所做的答案:()正确答案:(A)21. 急性肺水肿( )(A).过清音(B).鼓音(C).实音(D).水泡音(E).哮鸣音您所做的答案:()正确答案:(D)22. 大叶性肺炎( )(A).过清音(B).鼓音(C).实音(D).水泡音(E).哮鸣音您所做的答案:()正确答案:(C)23. 气胸( )(A).过清音(B).鼓音(C).实音(D).水泡音(E).哮鸣音您所做的答案:()正确答案:(B)24. 肺气肿( )(A).过清音(B).鼓音(C).实音(D).水泡音(E).哮鸣音您所做的答案:()正确答案:(A)25. 支气管哮喘( )(A).过清音(B).鼓音(C).实音.(D).水泡音(E).哮鸣音您所做的答案:()正确答案:(E)26. 主动脉瓣区( )(A).胸骨左缘第2肋间处(B).心尖区(C).胸骨右缘第2肋间处(D).胸骨左缘第3、第4肋间处(E).胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处您所做的答案:()正确答案:(C)27. 肺动脉瓣区( )(A).胸骨左缘第2肋间处(B).心尖区(C).胸骨右缘第2肋间处(D).胸骨左缘第3、第4肋间处(E).胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处您所做的答案:()正确答案:(A)28. 三尖瓣区( )(A).胸骨左缘第2肋间处(B).心尖区(C).胸骨右缘第2肋间处(D).胸骨左缘第3、第4肋间处(E).胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处您所做的答案:()正确答案:(E)29. 二尖瓣区( )(A).胸骨左缘第2肋间处(B).心尖区(C).胸骨右缘第2肋间处(D).胸骨左缘第3、第4肋间处(E).胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处您所做的答案:(). 正确答案:(B)30. 身体衰弱的病人，行直肠指检时应采用的体位是( )(A).胸膝位(B).左侧卧位(C).截石位(D).蹲位(E).仰卧位您所做的答案:()正确答案:(B)31. 需要做双合诊或三合诊检查，行直肠指检时应采用的体位是( )(A).胸膝位(B).左侧卧位(C).截石位(D).蹲位(E).仰卧位您所做的答案:()正确答案:(C)32. 病人情况良好，行直肠指检时应采用的体位是( )(A).胸膝位(B).左侧卧位(C).截石位(D).蹲位(E).仰卧位您所做的答案:()正确答案:(A)33. 了解脱肛、肿物脱出或内痔脱出，行直肠指检时应采用的体位是( )(A).胸膝位(B).左侧卧位(C).截石位(D).蹲位(E).仰卧位您所做的答案:()正确答案:(D)34. 颈动脉搏动( )(A).主动脉瓣关闭不全.(B).高血压、甲状腺功能亢进(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(C)35. 颈静脉搏动( )(A).主动脉瓣关闭不全(B).高血压、甲状腺功能亢进(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(D)36. Austin Flint 杂音( )(A).房间隔缺损(B).室间隔缺损(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(B)37. Graham Steel 杂音( )(A).房间隔缺损(B).室间隔缺损(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(A)38. 心包摩擦感( )(A).心脏收缩期(B).心脏舒张期(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(C)39. 室间隔缺损产生震颤( ).(A).心脏收缩期(B).心脏舒张期(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(A)40. 右心室奔马律( )(A).高血压性心脏病(B).心肌炎(C).两者均有(D).两者均无您所做的答案:()正确答案:(D)1. 下列哪些项目属于脑膜刺激征( )(A).Kernig 征(B).Lasegue 征(C).Brudzinski 征(D).Babinski 征(E).Gordon 征您所做的答案:()正确答案:(AC)2. 呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷( )(A).胸骨上窝(B).锁骨上窝(C).肋间肌(D).腹上角(E).肋间隙您所做的答案:()正确答案:(ABE)3. 引起腹压痛的原因有( )(A).腹部炎症(B).肿瘤浸润(C).脏器郁血(D).肠寄生虫病(E).手法欠妥您所做的答案:(). 正确答案:(ABCDE)4. 奇脉常见于下列疾病( )(A).冠心病(B).心肌炎(C).心肌病(D).心包腔积液(E).缩窄性心包炎您所做的答案:()正确答案:(DE)5. 判断成人发育的正常指标是：( )(A).胸围约等于1/2身高。