甲状腺机能亢进症

甲状腺机能亢进症

甲状腺机能亢进症

甲状腺机能亢进症是由于自身免疫反应等因素致使甲状腺腺泡细胞分泌过多的相应激素而引起的疾病。多数伴发于甲状腺肿，少数诱发于强烈精神刺激，尤多见于20—45岁中青年女性，男女比例约为l：4。发病后一般都有烦躁易怒，心悸多汗，易饥消瘦，手指震颤，甲．状腺肿或大或眼珠突出等表现。

本病属于中医。肝火”．。瘿瘤”范畴。与情志抑郁有关．《诸病源候论。瘿候》说：。瘿者．由忧恚气结所生。。《本草纲目》指出黄药子能。凉血降火．清瘿解毒”，认识到瘿的病机具有气郁痰结化火伤阴之特点，为治疗本病提出了一些线索。

[临床表现] ．

本病除少数因强烈精神刺激或甲状腺感染性疾患而急性起病外，一般来势比较缓慢，临床表现也多轻重不一，临床分为轻证、重证、危证和并发症四种证型．

1．轻证

见于本病早期，具有烦躁易怒，心悸乏力，体重减轻，舌质红，苔薄白或微黄、脉弦细而数等表现。

2．重证

为本病典型的表现，除上述自觉症状进一步加重之外，并具有低热多汗，善饥多食，阳萎或闭经，身体消瘦，面色潮红，手指震颤，甲状腺轻、中度弥漫性肿大，眼球突出，舌质红，少苔或薄黄，脉细数或兼结代。

3．危证

证见高热大汗。呕吐腹泻，躁狂谵妄，甚或面色苍白，四肢逆冷，神志淡漠，咏微细欲绝等。

4。并发症

常见的主要有两种并发症。

胸痹：症见心动悸，脉结代，胸闷气短，心前区疼痛等。．

肌痿：因血钾降低所造成．证见肌肉痿软，行动无力等

[诊断要点]

①凡具有烦躁易怒．心悸多汗，易饥消瘦，手指震颤，甲状腺轻，中度弥漫性肿大或眼球突出等临床表现者，一般可诊断为本病。

②对于临床表现不典型，特别是老年，儿童患者，主要应借助实验室检查加以确诊，只要查得甲状腺摄碘率升高且高峰提前或血清T3、T4。基础代谢率均升高者，即可确诊为本病。

[病机分析]

本病起病缓慢，以瘿瘤化火伤阴所致，而。瘿瘤之症非阴阳正气结肿；乃五脏淤血，浊气、痰滞而成”(《外科正宗瘿瘤论》)。可见本病实以气、痰、瘿、火、虚为主要病机。

气：指肝气郁滞。《济生方．瘿瘤论治》说：。瘿瘤者多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉”。临床表现烦躁易怒或忧思多虑等。

痰：指痰浊壅结，因气滞饮停所致。其症为甲状腺轻、中度弥漫性肿大或眼球突出等。瘀：指络脉瘀阻，因气滞痰结延久所致。除上述痰结表现外，并有胸痛，女性闭经，脉结代等。

火：指郁火内亢．因气滞痰结燥化所致。其症为烦热，心悸，易饥，多汗，面色潮红，苔薄黄，脉数等。

虚：阴精亏虚，因郁火久亢所致。证见身体消瘦，手指震颤，低热口干，男子阳萎，舌质红，少苔，脉细数等。

上述化火伤阴之变化，也可因骤受强烈精神刺激或卒感外邪而迅速形成。

[辨证论治]

本病临床表现均属虚实挟杂证，但依据主证各有侧重．治以攻补兼施。

l。轻证

主要为肝郁痰结，燥火扰心：治以疏肝清心，化痰散结；方用丹栀逍遥散合酸枣仁汤、藻药散加减化裁；炒山栀、肥知母、莲子，丹皮，银柴胡、白芍．全当归、酸枣仁、远志．象贝、海藻，黄药子，

牡蛎。疗效显著者，上方改制膏或丸剂，连服2—3个月，以图根治；效不著者，改从重证论治。

长期服用黄药子可能引起药物性肝炎，尽管复方应用有助于克服这一毒副反应。但仍以投之以小剂量并定期复查肝功能为宜。鉴于海藻、昆布等含碘较多的药物只能抑制甲状腺素的释放而不能抑制其合成，所以切忌长期大量多味应用，而在复方中少佐以一味这类药物，则有利于临床症状的缓解和消除．

2．重证

主要为气郁痰结，燥火伤阴；治宜养阴泄火，化痰散结。药如；夏枯草，知母．杭菊花，潼蒺藜、玄参、天花粉、黄药子昆布．竹茹、象贝、生龙骨、生牡蛎、生大黄。效著者．上方改制膏，丸巩固疗效．兼甲状腺显著肿大并压迫邻近器官之见证者．应考虑手术治疗。

3。危证

主要为燥火亢盛，耗竭气阴，配合药物冷罨及针刺外。并针对内热鸱张，用泻心汤(大黄、黄芩、黄连)；气阴两竭者静滴生脉注射液，直至病势转缓，才可改从重证论治。

4．并发症

根据本病并发病的特点，标本同治。

胸痹：为肝郁气滞，痰热阻络；治宜疏肝通络，清热化痰．常用方药如：苦参，姜半夏、瓜蒌皮、广郁金、绿萼梅、红花、丹参、灯心草、炒黄连。胸痹缓解后，按重证治法加活血化瘀之品。

肌痿：为肝强脾弱，气耗痰结；治宜抑肝扶脾，化痰散结。常用方药如：炒山栀、丹皮，青陈皮、生白术．、太子参、炙黄芪、姜半夏、黄药子、昆布、川牛膝、晚蚕砂。效著者改从轻证组方施治。

患者应注意休息，避免情绪波动，多进清淡而富有营养的食物，忌进辛热燥烈助火之品．

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是指甲状腺功能呈高功能状态，分泌激素增多或因各种原因致甲状腺激素在血循环中水平增高所致的一种临床综合征。其中大约80％为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)，该病可发于任何年龄，以20一40岁发病率最高，女性多见，男性与女

性的比例约为1：4—1：6，有报道在非甲状腺肿流行区，女性与男性比率为7：1。近年来由于诊断技术的提高及人的寿命的延长，该病有增加的趋势。该病的主要特征为高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿等症状。然而，目前许多甲亢患者早期症状不典型，常以心动过速、腹泻、神经过敏、手指细颤就诊而发现。

本病相当于中医学“瘿病”范畴。如隋．巢元方《诸病源候论．瘿候》曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”但由于某种原因阻碍甲状腺激素合成而导致的单纯甲状腺肿，该病不伴有甲状腺功能亢进或减退的表现，主要是由于土壤、水源、食物中含碘低，不能满足机体对碘的需要，影响甲状腺激素的合成所致。这种单纯甲状腺肿大的“瘿气”，不属本文讨论范畴。本病的形成，历代医家多认为与地理环境及七情内伤有关，由气郁、痰凝到血凝，以气、痰、瘀壅结于颈前为基本病理，多属实证。其治疗原则为理气化痰、消瘿散结、活血化瘀、滋阴降火。

中西医结合治疗甲亢可充分发挥各自的优势，取长补短，相得益彰。目前西医治疗该病以药物治疗为首选，辛艳茹等研究130份病历，发现出现各种不良反应的病例占33．3％，青年组和老年组无显著性差异，以硫脲类药物不良反应发生率最高，放射性碘疗效最好，但永久性甲状腺功能减低的发生率也相当高。FranklynJA等发现放射性碘治疗导致永久性甲低的发生率逐年递增，随诊5年为18％，20年为42％。手术疗法有严格的适应症，且其甲状腺功能减低的发生率及复发率均比较高，而在采用上述治疗措施的同时如能配合中医药治疗，则能明显减轻其副作用，减少药物用量，缩短疗程。

[病因病机]

(一)中医学认识

中医学认为，甲亢的主要病因为七情内伤、饮食水土失宜及体质因素，该病初起多实，病久则虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。

1．七情内伤由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，无力运行津液，通利水道，则津液聚而成痰。气滞痰凝、壅结颈前，则形

成瘿病。痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如《济生方．瘿瘤论治》所说：“夫瘿病者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”

2．饮食及水土失宜饮食失调，或所居环境水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结于颈前发为瘿病。如《诸病源候论．瘿候》指出：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”

3．体质因素妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化。故女性患瘿病为男性的6—7倍，且好发年龄为20--40岁。

正如《外科正宗．瘿瘤论》所曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，气滞、痰凝、血瘀为本病的基本病理，部分病例，由于痰气郁结化火，火热耗伤阴精，而致阴虚火旺的病理变化。近年来，由于诊疗技术的提高，许多瘿病的患者，不一定沿着气滞、痰凝、血瘀的方向发展，即不一定见有颈前瘿瘤而仅见有肝、心两脏阴虚火旺之症。

(二)西医学认识

甲亢是一种起源于各种途径的综合征，而不是一种特殊的疾病，有由于促甲状腺激素(7SH)分泌过多，导致甲状腺素过多；有由于甲状腺腺体内有1个或多个自主性功能亢进性结节导致甲亢，甲状腺炎时可引起甲状腺素分泌增加；还有摄人甲状腺激素过多或异位甲状腺激素分泌过多均可出现甲亢。故目前常将甲亢分为如下几类。

1．甲状腺性甲亢(甲状腺自身功能亢进) 包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、新生儿甲亢、碘甲亢。

2．垂体性甲亢包括垂体性甲状腺激素腺瘤。

3．罕见甲状腺毒症甲状腺癌伴甲亢、异位促甲状腺激素综合征。本症又包括甲状腺肿样卵巢瘤及葡萄胎绒癌两种疾病。

4．仅有甲亢表现而甲状腺本身无功能增高包括人为性甲亢及甲状腺炎。Graves病约占甲亢的80％，本文仅讨论Graves的病因。目前对该病的病因尚不十分清楚，许多研究认为Graves病是一种自身免疫性疾病，由于免疫功能障碍可以引起体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的7SH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能增强。该病有遗传性，大约15％的患者亲属有同样疾病，其家属中约有50％的人抗甲状腺抗体呈阳性反应。Graves病患者的甲状腺呈弥漫性肿大，柔软且血管丰富。基本的病理学改变为甲状腺实质的肥大和增殖，特征为滤泡上皮的增高和增多，从而产生乳头状内折并提高活性增加的细胞学依据。

(三)中西医结合研究

从中西医结合的角度来研究甲状腺功能亢进症的研究报道不多，有学者在研究阴虚证、阳虚证时以血T3、T4作为指标，结果发现在其他病种中T3、T4与阴虚、阳虚存在一定关系，阴虚证患者血T3、T4浓度较阳虚证患者为高。杜氏等也发现甲状腺功能亢进患者甲皱微循环丁弋r3、丁”r4、F吼和摄碘率与中医辨证分型存在一定关联，可作为中医辨证分型的客观指标。庞氏等认为甲亢患者T淋巴细胞亚群的变化也与中医辨证分型存在内在关系，但这些研究报道结果尚未得到广泛的认可，在指导临床辨证分型及治疗上作用不大，有待进一步研究。

[临床表现]

不同患者的临床表现、病情轻重之间有较大差异。目前有许多患者因其他不典型的症状就诊而发现甲亢，其主要的临床表现有以下几方面。

1．高代谢症群怕热、多汗、低热，发生甲亢危象时可出现高热，可达40℃以上。

2．神经系统症状神经过敏、兴奋、紧张易激动、多言好动、失眠、烦躁多虑、思想不集中，重者可见幻觉、多疑，甚至发生躁狂症，有类似精神病表现，老年患者可有寡言、抑郁、表情淡漠等。伸舌和手平举时，可见舌及手指细颤。腱反射亢进。

3．心血管系症状常见心悸、气促、心动过速，重者有心律失常、心脏扩大、心力衰竭等表现。窦性心动过速，一般每分钟90--120次，休息与睡眠时心率仍快，心律失常以房早最常见，室早、阵发性或持续性心房纤颤或心房扑动、房室传导阻滞也可发生。心音增强、心尖区第l心音亢进，有时可闻及收缩期杂音。收缩压可增高，舒张压正常或稍低，脉压常增大。

4．消化系统症状食欲亢进，但体重下降，可见顽固性腹泻，大便次数增多，内含不消化食物。老年患者则多见食欲减退，大便秘结。有些病人可有肝肿大，肝功能损害。

5．甲状腺肿甲状腺只有在病理情况(甲状腺疾病)和某些生理情况下(如青春期和妊娠期)才可在颈部触到。甲亢时甲状腺呈不同程度弥漫性肿大，质软，两叶一般呈对称肿大，随吞咽上下移动。出现局部血管杂音及震颤更有诊断意义。现常将甲状腺肿分为3度。工度肿大：头正位时，望诊甲状腺不大，但触诊可摸到甲状腺，其两侧边缘不超过胸锁乳突肌内缘。2度肿大：可看到肿大之甲状腺，可扪及肿大的轮廓，其两侧边缘不超过胸锁乳突肌后缘。3度肿大：甲状腺超出了胸锁乳突肌后缘，有些使颈部失去正常形态。

6。内分泌突眼半数以上Graves病人可出现突眼，其突眼可分为非浸润性突眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼或单纯性突眼，占Graves眼病的90％--95％。眼部症状不多，预后良好。主要表现为眼睑裂增宽、瞬目减少、眼球向内侧聚合欠佳或不能，向下注视时，上睑不能随眼球向下移动。浸润性突眼又称恶性突眼，占Graves眼病的5％一10％。眼部症状较重，多数预后较差。

7．运动系统症状

(1)浸润性突眼伴眼肌麻痹出现突眼症。

(2)急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹，起病急，重症肌无力，迅速发展为松弛性瘫痪，常危及生命，临床此种急性甲亢性肌病极为罕见。

(3)慢性甲亢性肌病多见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌不同程度萎缩，可呈进行性加重，严重者可影响日常生活。

(4)甲亢性周期性麻痹4％的甲亢患者可发生四肢或下肢麻痹，男性多见。血钾降低、疲劳、精神紧张为诱因，常在夜间发生，可1天内数次发作，发作持续时间短者数十分钟，长者数天，甲亢控制后肢体麻痹不再发作。

(5)甲亢伴重症肌无力主要表现为受累肌肉易疲劳、活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌、呼吸肌、颈肌、肩胛肌等，为可逆性。

8。血液和造血系统症状血液中白细胞偏低，常低至(3．0--4．0)×10，／L，淋巴细胞及单核细胞相对增加，20％的患者可发生轻度贫血，偶可见有紫癜症。

9．生殖系统症状约50％一60％的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。少数女性患者出现泌乳，男性患者约半数表现性欲下降，约25％有阳萎。上述病症在甲亢控制后，可以完全恢复正常。

10．皮肤症状皮肤湿润、面部及颈部皮肤呈现弥漫性斑状色素加深征象。少数病人可有胫前粘液水肿，胫骨前皮肤变粗变厚，表面不平。肤色呈暗紫色，也可与正常皮肤相同，有时可见圆形、卵圆形或不规则形的斑块结节，个别病例亦可在手足背面、踝关节处见到。甲亢控制后，皮损多不能完全消退而长期存在。

肢端病变少数患者手指、足趾肥大粗厚，外形呈杵状指，指骨和四肢长骨远端的骨膜下新骨形成，受到累及的骨表现软组织肿胀，指(趾)甲软，与甲床分离。

[并发症]

1．甲状腺毒症危象(甲亢危象) 甲亢患者在进行放射性碘治疗、手术后、妊娠期甲亢未控制好而处于分娩时或严重的应激时突然出现高热，体温超过39V，脉率可超过160次份，呕吐、腹泻加重，大汗淋漓，极度烦躁、谵妄，甚至昏迷，此时病情危重，如果诊断和抢救不及时，死亡率很高，即使诊断、治疗及时，仍有约5％一15％的病人死亡。少数病人甲亢危象表现不典型，尤其是淡漠型甲亢病人发生危象时，表现为神情淡漠、嗜睡、乏力、体温低、心动过缓、恶液质，

最后昏迷，极易误诊。应高度警惕。

2．甲亢性心脏病美国纽约心脏病协会提出符合下列条件者应确诊为甲亢性心脏病。

(1)有甲亢的临床体征和生化证据。‘

(2)房性心律失常如房性心动过速、心房扑动或心颤动、心脏增大或心力衰竭。

(3)经特殊治疗后，上述症状消失。．

据报道，甲亢病人约10％一20％合并房颤，以男性多见，45岁以下较少发生。甲亢病程较长者，发生率亦高．甲亢合并充血性心力衰竭大约为6％。

3．甲亢合并周期麻痹(TPP) 大约3％--4％的甲亢病人可发生周期性麻痹，约3／4的TPP病人在甲亢发病后短期内发生麻痹，但其症状可发生于甲亢症状明显之前或之后，也可见于甲亢缓解之后，男性较女性多见。其主要临床表现为：上肢、下肢、躯干部肌肉发生软瘫、明显的肌肉软弱无力可持续数分钟至数天，发作频率不尽一致，少则]年]次，多则1天数次。实验室检查可发现低甲血症。

[辅助检查] ．

近年来，许多甲亢患者其临床表现常不典型，因而辅助检查具有决定性意义。

1．血清甲状腺激素及抗体测定甲亢早期及治疗后复发时，血清T3水平升高显著，随着病情进展，T、和7＼水平均升高、游离T4指数高于正常，TSH浓度低于正常。抗甲状腺抗体多为阳性，各项指标对甲亢的诊断价值依次为了SH>n3>F7＼

2。甲状腺摄“4碘率甲亢病人甲状腺摄13‘碘增高，但含碘药物、Ds00、利血平、保泰松、对氨柳酸钠、溴剂均可使摄“‘碘率降低。。

3。促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验甲亢时本试验无反应。

4．甲状腺激素抑制试验甲亢时甲状腺激素抑制试验表现为不受抑制。

5．其他检查甲状腺B超检查，主要应用于甲状腺结节性肿块的

诊断。甲状腺扫描，对甲状腺毒性腺瘤有诊断价值，CT及MRI也常用于甲状腺结节性肿的诊断。

[诊断要点]

(1)典型的临床表现如怕热、多汗、易激动、多食易饥等，如在甲状腺部位听到血管杂音和摸到震颤，更具有诊断意义。

(2)甲状腺激素测定异常，T3、T4、n3、W4升高，甲状腺摄13‘碘率增高，TRH兴奋试验及甲状腺素抑制试验无反应与不抑制。

(3)结合B超、CT等检查结果综合判断。

[鉴别诊断]

典型的甲亢，临床诊断大多不难，但当临床症状不典型时则极易漏诊或误诊。据报道，甲亢的漏诊、误诊率为14％一30％，有的高达37％。临床常需与下列疾病相鉴别。

1．糖尿病糖尿病与甲亢均可见多食易饥、体重下降，且少数甲亢病人可出现糖耐量低、尿糖及血糖轻度升高。但糖尿病人无怕热，甲状腺不肿大，甲状腺部位听不到血管杂音，血清T3、T4不高。

2。神经官能症易激动、失眠、心慌、气短、汗出及怕热可见于神经官能症。但甲亢心率一直较快，神经官能症白天心率加快，夜间睡眠时降至正常，且其怕热多汗也不是持续性的，而是有时怕热有时怕冷。如神经官能症病人同时患有单纯性甲状腺肿时，甲状腺无血管杂音，无突眼，实验室检查有利于确诊。

3。心血管系统疾病甲亢常见有心动过速、脉压增大、充血性心力衰竭、顽固性心房纤颤，易被误诊为心脏病，尤其是甲亢的其他症状不典型时更易被误诊。甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感，对老年收缩压升高的患者，经系统的降压措施处理效果欠佳者，应做实验室检查以确诊是否存在甲亢。

4．精神抑郁症老年甲亢常表现为精神抑郁、表情淡漠、食欲不振、恶心呕吐，与精神抑郁症相似，实验室检查可资鉴别。

5．消化系统疾病甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收不良，大便次数增多，常被误诊为慢性结肠炎，但甲亢极少有腹痛、里急后重的肠炎症状，实验室检查可资鉴别。

6．妇科疾病妇女有反复早产、流产、死胎等妊娠史，绝经期出现更年期综合征，应做相应实验室检查以确定是否存在甲亢。

7．原发性肌症如患者以严重的肌萎缩为惟一的临床表现，相关的实验室检查多能鉴别，若实在难以确诊而临床又高度怀疑甲亢病者，可采用抗甲状腺药物试验治疗，症状好转可确诊为甲亢。

[防治方法]

毒性弥漫性甲状腺肿的发病原因尚不清楚，就目前所知与自身免疫和遗传因素有关，目前很难从免疫和遗传方面找到预防方法，故目前甲亢的预防极为困难。

一、一般措施

(1)加强身体锻炼，提高自身免疫力即所谓“正气内存、邪不可干”，养成良好的生活习惯，早睡早起，避免过度劳累，尽可能消除甲亢的诱发因素如感染、过度疲劳、外伤。

(2)饮食调护甲亢的甲状腺肿大与缺碘所致的单纯甲状腺肿大有着本质的不同，缺碘所致的瘿病需进食含碘较多的食物，而甲亢所致的瘿病常需限制碘的摄人，对碘甲亢的病人尤其如此，不但不要食用含碘较高的海鲜类产品，甚至要食用非碘食盐。

(3)保持心情舒畅、乐观开朗，避免七情内伤、肝郁气结甲亢治疗时间较长，需要树立长期与疾病作斗争的信心，只要能够坚持系统的治疗，即使部分病人不能痊愈，也不会影响其寿命，预后一般良好。

(4)一些含碘的药物应慎用甚至禁用，如乙胺碘呋酮。

二、饮食调护

甲亢患者对热能和各种营养物质的消耗增多，故饮食首先需要保证足够的能量，常用高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、高维生素的原则配膳，可选鸡、鸭、鱼、番茄、百合、苹果等作滋补调理。应禁食各种刺激性食品如辣椒、大蒜，尤需禁烟酒，以免增加病人的兴奋。

(1)未成熟青柿子1000g，洗净去柄后捣烂搅汁，放人锅内煎熬浓缩至粘稠时，加入等量的蜂蜜，再继续熬至粘稠，待冷却后瓶装备用，1日3次，每次1匙，适用于甲亢甲状腺肿大者。

(2)用黄豆500g干炒后加冷水浸发至豆涨大，皮起皱时倒去水沥

干，然后加油炒，并放人少许桂皮、茴香和调料，加水用小火焖1小时，收干汁水。大量食用能促使甲状腺素加速从粪便中排泄，适用于甲亢各证型。

(3)用甲鱼工只，洗净后加枸杞子、女贞子各lOg及适量调料清蒸服食。适用于甲亢阴虚证患者。

(4)壁虎2条，去内脏洁净、炙干，研成粉末，加糖混匀，隔天1次，每次lOg，温开水送服。适用于甲亢肝火上炎，性急易怒者。

三、辨证论治使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

1．肝郁脾虚

主症：性急易怒，胸闷胁痛，或有恶心呕吐，腹胀便溏，苔白或薄腻，脉弦滑。

治法：疏肝理气，健脾和胃。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、半夏、陈皮、川楝子、青皮各lOg，白芍、党参、白术、扁豆、炒麦芽各15g。该方以柴胡、香附、川楝子、青皮疏肝解郁，陈皮理气健脾，党参、白术健脾益气，白芍调和肝脾，扁豆、炒麦芽化湿健脾，半夏和胃止呕。诸药合用，起疏肝理气、健脾和胃之功。如腹胀甚者，加川厚朴、枳壳各lOg；胸闷胁痛甚者，加郁金lOg。

2．肝火旺盛

主症：头晕目眩，紧张烦躁，兴奋不安，怕热多汗，肢体震颤，多食善饥，面红消瘦，大便秘结，口苦，舌红苔黄，脉弦数有力。

治法：清肝泻火，熄风止颤。

方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、柴胡、泽泻、黄芩各lOg，生地、丹参、白芍各15g，夏枯草20g，生牡蛎、石决明各30g，谷精草50g。方中以龙胆草清泻肝火，栀子、泽泻、黄芩清热泻火，

柴胡疏肝清热，生地、白芍、丹参清热养阴，夏枯草、生牡蛎、谷精草、石决明疏肝清热、养阴、平肝熄风。诸药合用，共奏清肝泻火、熄风止颤之功。胃热多食者加玉竹、知母各lOg；大便秘结者加枳实lOg、大黄5g。

3．阴虚火旺

主症：头昏眼花，两目干涩，目赤刺痛，畏光羞明，心悸失眠，烦躁少寐，肢端震颤，手足心热，口燥咽干，食多消瘦，月经不调、颈部肿大，眼球突出，舌红少苔或苔剥，脉细而数。

治法：滋阴清热，化痰软坚。

方药：知柏地黄汤合当归六黄汤加减。生地、熟地、知母、黄柏、麦冬、白芍、玄参、女贞子、山茱萸、夏枯草各15g，山药20g，丹皮、泽泻、旱莲草、黄连各lOg，生牡蛎30g。该方以黄连、黄柏、泽泻清热燥湿，知母清热泻火，生地、丹皮、玄参清热凉血而保阴，熟地、麦冬、女贞子、旱莲草滋肾养阴，白芍养肝敛阴，山药、山茱萸益气养阴，夏枯草、生牡蛎软坚散结。诸药合用，共奏滋阴清热、化痰软坚之功。头晕眼花明显者，加天麻、枸杞各15g；眼球突出、视物模糊者，加草决明、青葙子各lOg；颈部肿大明显者加穿山甲lOg、漏芦15g。

4．气阴两虚

主症：心悸气短，自汗，腰酸，肢软，乏力，多梦，健忘，手足心热，舌质红，苔少，脉细数或结代。

治法：益气养阴，宁心安神。

方药：四君子汤合生脉散加减。黄芪、太子参、白术、茯苓、麦冬、玄参、丹参各15g，五味子、远志、赤芍各lOg，生牡蛎30g，酸枣仁20g。该方以黄芪、白术健脾益气、固表止汗，太子参补气生津，茯苓燥湿健脾，麦冬、玄参益胃生津、清心除烦，五味子生津敛汗、宁心安神，酸枣仁、远志宁心安神、止汗，生牡蛎、丹参、赤芍活血软坚。诸药合用，共奏益气养阴、宁心安神之效。若自汗甚者重用黄芪至40g，腰酸肢软者，加菟丝子、女贞子各lOg。颈前结块甚者加夏枯草20g。，

以上各证型方药，水煎服，每日1剂，分2—3次服。

在本病的辨证用药过程中，随着对甲亢病变机制研究的进一步深入，治疗方法上也出现重大变化，既往的中医内科教材将本病与单纯甲状腺肿纳入瘿证一篇进行论述，在治疗上常采用海藻、昆布、龟板等含碘量高的药物。现新版中医内科学已无瘿证一病。在治疗上，因含碘的药物可妨碍甲状腺激素释放人血，反馈抑制甲状腺激素的合成，服药后临床症状虽然迅速减轻，但数周后促进甲状腺激素合成，从而加重病情，故甲亢所致甲状腺肿大，海藻、昆布、龟板等含碘量高的药物应禁忌使用。

四、专病专方

1．清瘿汤黄药子20g，柴胡、栀子、龙胆草各lOg，珍珠母、牡丹皮各15g，川楝子、薄荷各6g。水煎服，每日1剂。以该方疏肝理气、活血化痰散结，治疗甲亢伴甲状腺肿大26例，总有效率88．5％。

2．五法合一甲亢汤白芍、乌柏、木瓜、沙参、麦冬、石斛、莲子肉各9g，柴胡、白术、桑叶、黑山栀各6g。随证加减。王士相认为，甲亢病机要点在于肝阳亢盛、木横土衰，木火相生，灼伤阴液，治疗宜酸泻肝木，强金制木，．培土荣木，滋水涵木，和阳熄风。

3．抑亢九任继学以平肝理气、清热熄风、消瘿散结治疗甲亢，自拟抑亢丸治疗：羚羊角2g(先煎)、生地、白芍、黄药子、沉香、莲子心各15g，天竺黄20g，白蒺藜、紫贝齿各25g，香附lOg，珍珠母50g。水煎服，每曰1剂。

4．加减生脉饮张云云等采用益气养阴兼软坚散结法治疗甲亢，方用生脉饮加减：太子参、生牡蛎、沙参各30g，麦冬lOg，五味子、夏枯草、龟板、鳖甲、川贝母各15g。如心脾两虚加黄芪20g、白术15g；胃火旺盛加石膏30g、知母lOg；肝．肾阴虚加生地30g、龙眼肉20g。水煎服，每日1剂，分2次口服。治疗后，吸”‘碘率试验、血清T3、T4，25例均正常为治愈(占38．5％)，吸”‘碘率试验、血清T3、T4 3项中有2项正常27例为显效(占41。5％)，吸“，碘率试验、血清T3、T4 3项中有1项正常5例为有效(占7％)，总有效率87％。

5．甲亢消太子参、麦冬、五味子、黄芪、生牡蛎、酸枣仁、白术、淮山药、茯苓、猫爪草、黄药子、浙贝母、玄参、丹参，另加他巴唑，由广州中医药大学第一附属医院制剂室制成片剂，每片含生药1g，他巴唑0．5mg。每次服10片，每日3次，症状减轻后每次服5片，每日工一2次，必要时甲亢消之中药改为水煎剂，1日1剂，日2次口服。廖世煌等认为，甲亢的主要病变机制为气阴两虚、脾虚痰凝血瘀，用上方共治疗93例，并以口服西药他巴唑22例作为对照组，经治疗后，血清T3、T4正常，症状消失61例，评为缓解(占62．3％)，对照组为35。1％5血清T3、T4下降30％以上或接近正常，症状明显改善27例，评为好转(占33．3％)，对照组为45．5％；血清T3、T4下降幅度不及30％或反而升高，甲亢症状未改善5例，评为无效(占3．4％)，对照组为19．3％。

五、中药成药

1。镇静安眠片本药滋阴养血、宁心安神，主治因阴血亏虚以心悸、失眠、急躁易怒为主症之甲亢患者。每片重0．25g，每次4—6片，日3次口服。

2．归脾丸本丸益气养血、健脾宁心，主治心脾两虚临床以神疲乏力、心悸失眠或见大便溏泄为主症之甲亢患者，每次1丸，日2—3次口服。

3．炙甘草冲剂本方益气养血，主治甲亢辨证属气阴两虚者，每服15—25g，每日3次。

4。增液合剂本方养阴生津、清热润燥，主治甲亢辨证属阴虚火旺者。每服1包(20g)，每日3次。

5．抗饥消渴片本方生津止渴、清胃消饥，主治甲亢辨证属胃火炽盛者。每片0．3g，每次服12片。每日3次。

6．醒脑降压丸本方清热泻火、镇静潜阳。主治甲亢辨证属肝阳上亢者。每粒0．22g，每次服5—10粒，每日1—2次。

7。覆盆麦味地黄丸本方补养肺肾、敛汗生津。主治甲亢辨证属肺肾阴虚者。

六、其他治法

1．敷贴疗法柳叶膏，柳叶切碎加2—5倍水，煎2次去滓，文火收膏加适量黄蜡调匀，每次用少许外敷甲状腺局部，2—3日换药1次。．

2．针灸疗法取穴：水突、人迎、外关、透内关、合谷、足三里、三阴交、间使、太冲等，每日1次，疗程2—3个月。灸法取两组，一组为大杼、风门、肺俞、天宗；另一组为风府、大椎、翳风、肩井等穴，两组交换，每日一组，每穴灸7壮。

七、西医药治疗

甲亢的西医治疗方法主要有3种，即①抗甲状腺药物治疗(A了D)；

②放射性13‘碘治疗；③外科乎术治疗。3种方法各有利弊，ATD治疗方法简便，价格便宜，安全，不良反应少，可控制各种病因所引起的甲亢，但疗程太长，致使部分病人不能坚持常规治疗、定期复诊，而影响了疗效观察和药物剂量的及时调整，且疗程结束后复发率高，远期追踪复发率可达到60％一80％。放射性，”碘治疗和手术治疗复发率明显低于A7D，但甲状腺功能减退的发病率较高，并有加重突眼和出现其他并发症之虞，使其适应症受到一定限制。在我国、日本、欧洲ATD常作为治疗甲亢的首选，在美国仅有31％的医生把ATD作为首选措施。

1．抗甲状腺药物治疗该类药物主要有他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。通过以下几方面而达到治疗目的：①抑制甲状腺组织合成甲状腺激素。②抑制甲状腺激素的外周代谢，③抑制自身异常免疫过程，使自身抗体减少而有助于病情控制。其治疗一般分为3个阶段，总疗程一般为1年半一2年或更长，药物剂量及疗程长短有很大个体差异，因此治疗过程中要依据具体情况区别对待。

(1)病情控制阶段甲亢病情较重者，选用他巴唑的起始剂量30一60mg／d，选用丙基硫氧嘧啶300 600mg／d，每6—8小时t次，以维持血中药物浓度。具体用量应视病情严重程度来决定：症状严重、休息时心率>120次／nlin，甲状腺肿大明显，血清甲状腺素升高明显者，他巴唑用量45 60rag／d；症状较轻，心率<100次／min，甲状腺肿大不明显，伴有突眼者，他巴唑用量]5—30mg／d。用药后一般

2—4周显效，6—12周病情会基本控制，如效果不明显应寻找原因，常见原因有精神因素、感染等引起的应激反应或甲状腺肿大伴有结节的病例，也有不能坚持服药者，治疗时还应注意询问既往有无使用碘制剂或食用含碘丰富的食物，由于体内储存过量激素，而碘制剂延缓了激素的释放，致病情好转时间延长。有少数病人对抗甲状腺药物不敏感，可酌情增加药量。

(2)药物递减阶段抗甲状腺药物治疗后甲亢症状逐渐减轻或消失，体重增加，心率减慢至80次／min左右，T3、T4水平降至正常，维持原药量l一2周后开始减量，每1—2周减量5—15rag，并定期复查T＼、T4、TSH等，保持患者甲状腺功能稳定在正常状态后，逐渐过渡达维持阶段，时间大约是4—8周。

(3)药物维持阶段维持阶段用药量个体差异较大，他巴唑5mg，l 一2次／d，甲基硫氧嘧啶50mg，1—2次／d。维持量约1年至1年半甚至更长时间。当有感染、精神诱因或其他原因使病情加重时，应酌情增加药物剂量，待症状减轻后减至维持量。定期检查血．L、T4、TSH及外周血象等，以了解治疗情况、效果，有无副作用，以便及时进行药物剂量的调整，提高临床疗效及防止不良反应发生。抗甲状腺药物的适应症为：①病情较轻。甲状腺轻度肿大的病人；．②青少年及儿童患者；③甲亢伴有严重突跟者；④甲亢伴有心脏病、血液系统疾病者；⑤患有甲亢的妊娠妇女；⑥甲状腺手术前的术前准备用药；

⑦行甲状腺次全切除术后复发的甲亢病人；③放射性碘治疗的辅助治疗。

抗甲状腺药物的相对禁忌症为：①甲状腺重度肿大病人；②毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺瘤患者；③甲状腺压迫附近器官和胸骨后甲状腺患者；④对硫脲类药物严重过敏或有中毒反应者；⑤末梢血wBC持续<3．0×10，／L，中性白细胞分类小于50％者；⑥就医条件差，不能定期复诊者。抗甲状腺药物的不良反应主要有皮疹、白细胞减少、粒细胞缺乏症、血小板减少、药物热、关节肌肉疼痛及肝功能受损等。其中以皮疹及粒细胞缺乏症多见，有报道皮疹的发生率他巴唑5％，甲亢平2％，甲基硫氧嘧啶4％，丙基硫氧嘧啶3％。粒细

胞缺乏症的发生率他巴唑‘0．1％一0．3％，甲亢平0．7％一0．8％，甲基硫氧嘧啶0．3％一0．5％，丙基硫氧嘧啶0．3％一O．4％。

(1)粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症是抗甲状腺药物治疗中最严重的不良反应，多在用药后1—3个月期间发生，也可见于整个治疗过程中的任何时间，大多突然出现发热、咽痛、神疲乏力，甚则口腔、咽峡、直肠等粘膜发生坏死性溃疡，白细胞总数<2．0×10。／L，中性粒细胞百分比降低，常在O．05—0．10以下，严重者中性粒细胞完全消失。一旦出现粒细胞缺乏症应立即停用抗甲状腺药物并进行紧急处理，因粒细胞缺乏抵抗力降低，极易引起全身感染，对生命威胁极大。故视情况应给予输血及保护性隔离治疗，应用大剂量抗生素或加用糖皮质激素治疗，痊愈后改用其他治疗甲亢方法。

(2)白细胞减少硫脲类抗甲状腺药物一般在应用后2—4周可出现白细胞减少，故开始治疗时每2—3周查白细胞1次，减量和维持阶段l一2个月查1次，如出现白细胞减少，应酌情减少抗甲状腺药物的用量，并加用维生素B4、鲨肝醇、利血生等升白细胞药，必要时加服扑尔敏、强的松，也可考虑换用另外一种抗甲状腺药物。如经上述处理后，白细胞仍继续下降，则要停药观察，必要时改用其他治疗方法。

(3)药物性皮疹皮疹大多轻微，仅个别可出现剥脱性皮炎，一般皮疹不需要减少或停用抗甲状腺药物，经加用适量抗过敏药物，皮疹即可完全消退。效果不理想，可加用糖皮质激素。效果仍不理想者，可试用抗甲状腺药物的“脱敏疗法”。如脱敏疗法成功，可继续采用抗甲状腺药物治疗，如发生剥脱性皮炎，应立即停止使用抗甲状腺药物，并用抗生素预防感染，加强皮肤护理。．

2．联合其他药物治疗

(1)甲状腺片硫脲类抗甲状腺药物治疗甲亢，部分患者甲状腺较治疗前反而增大，因为用药后甲状腺激素合成分泌减少，对垂体的负反馈作用减弱，垂体分泌7SH增加，刺激甲状腺代偿性增生，易导致甲减。故对甲状腺肿大或严重突眼的甲亢患者，可适当减少他巴唑用量并加用甲状腺片，20一60mg／d，分1—2次口服。最近有研究表明：

加用甲状腺素片可减少血清抗7SH受体(7RAb)的生成和减少甲亢复发的机会，提高抗甲状腺药物的远期疗效，使甲状腺功能更稳定。．

(2)心得安、利血平、心得安、利血平与硫脲类药合用或单独用于甲亢的治疗，能较快地控制其儿茶酚胺增多引起的临床症状，可缩短手术前准备时间，也可单独用于不能耐受抗甲状腺药物的病人。但心得安不能降低末梢血中甲状腺激素浓度，对突然的各种应激防护反应性差。

3．放射性碘疗法甲状腺具有高度选择性摄取13‘碘的能力，u‘碘衰变力”‘Xe时放射出95％的13射线，该射线能量低、射程短，仅数毫米(2—4mm)，基本上被甲状腺组织吸收，使甲状腺组织细胞产生炎症、萎缩，直至功能丧失，从而减少甲状腺激素的形成而起治疗作用。

该治疗方法适应于25岁以上，中度弥漫性甲状腺肿伴病情中等程度的病人；抗甲状腺药物治疗效果欠佳，或对抗甲状腺药物过敏而不能继续坚持治疗的病人；甲亢伴恶性突眼者；自主性功能亢进性甲状腺腺瘤及甲亢手术后复发或存在手术禁忌症以及不愿手术的病人。下列情况应慎用此法：年龄在25岁以下的成人及少年儿童；结节性甲状腺肿伴甲亢的病人；有效半衰期<3天的甲亢病人；胸骨后甲状腺肿；甲亢症状极严重的病人；甲亢伴红细胞、血小板减少或白细胞过低<2．5X lo。／L。对于妊娠或哺乳期甲亢的病人、甲状腺极度肿大伴明显压迫症状者、甲亢伴近期心肌梗死及严重肝、肾功能不全者则属绝对的禁忌症。真3‘碘的剂量一般采用估算法，即触诊后将甲状腺分为大、中、小3级，分别给予555、370MBg及180MBg的真3‘碘，一次空腹I：I服。但由于个体对”‘碘治疗的敏感性不同，需依年龄、病程、病情及个人用药情况等具体调整13‘碘用量。Bockisch等利用96小时1次晚期吸”。碘摄取值和一个经验常数，计算所需放射性13’碘活度。

放射活度：2．46 X甲状腺重量(g)X预期剂量(()Y)／96小时摄取(％)

该方法大大避免临床“超治”或“低治”现象，是当前剂量确定

方法的重要进展。

4．手术治疗甲状腺次全切除术也是目前治疗甲状腺功能亢进的一种常用而有效的方法，其治愈率为90％一95％。①继发性甲亢或高功能腺瘤。②中度以上的原发性甲亢。③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺并甲亢。④药物治疗后复发者。⑤妊娠早中期有上述指征者，也可考虑手术治疗。甲状腺功能亢进手术后复发率约4％一5％，大多发生在手术后2—5年内。对于复发患者，再手术难度大，多采用非手术治疗，部分手术后患者可出现甲状腺功能减退，可服用甲状腺素片、优甲乐。

八、中西医结合治疗

中西医结合治疗常能发挥各自的优势，取长补短，中医药治疗在控制甲亢症状、减少西药的副作用方面具有一定的作用，西药在起效速度、恢复甲状腺功能方面较具优势。故许多学者认为，中西医结合治疗可减少西药用量，降低西药毒副作用，提高临床疗效，缩短疗程，提高病人生存质量。如欧阳诚以“散瘿祛亢汤”，具体药物为柴胡、白芍、赤芍、香附、浙贝母各9g，生地、海藻、牡蛎各15g，玄参、夏枯草、昆布各12g，配合小剂量碘治疗甲亢甲状腺肿69例，经实验室检查，第1疗程治愈65例(占94．2％)，随访1．5—16年，无1例发生低甲和甲亢危象。王世义等也采用中药配合西药治疗，取得较满意的疗效，其中药基本方为：黄芪、当归、柴胡、夏枯草、远志、五味子各15g，龟板、黄药子各20g,生牡蛎、山药各25g，白术、香附、半夏、石菖蒲各10g，黄连6g，再配合口服碘化钠治疗甲状腺功能亢进伴甲状腺肿大124例，治愈病人随访1年无复发，无甲低现象。．．

[研究述评]

(1)运用中医药治疗甲亢有许多优势，具有广阔的前景。中医药在长期的临床实践中积累了丰富的治疗甲状腺功能亢进的经验，尤其是近年来随着对甲亢发病机制研究的进一步深入，占全部甲亢症80％左右的Graves病是一种自身免疫性疾病，故运用中医药治疗甲亢时重用具有调节人体免疫功能、纠正人体免疫功能障碍的药物如黄芪、黄精、