6常用心脏电生理检查及指标评价-惠 杰
心脏起搏负荷试验-惠杰
性、特异性和准确性。
ΔST/HR指数 =(ST peak – ST rest)/(HR peak – HR rest) Bending指数 = 最大ST/HR斜率–最大ΔST/HR指数。
(注：peak为负荷中最大值，rest为静息时的平均值)
病例1. 女，58岁
A
B C
D
图示：A. T倒置；B. ST段与R波顶点垂线的交角＞90°，即ST 段下斜型压低＞0.1 mV；C、D. ST段水平型压低＞0.1 mV。
心脏起搏负荷试验在冠脉介入术 中（PCI)的应用
PCI 已广泛开展，如何确定冠状动脉病变，选择哪 种治疗方法及疗效评判显得尤为重要 心脏负荷试验成为筛选高危患者作冠状动脉造影并
在心房起搏时，呈4∶3，3∶2文氏房室传导，心 室率﹤130次/分，未达到其目标心率
再行静脉心室起搏负荷试验，S1S1刺激，频率170次/分， 持续3分钟 患者有胸闷不适，与平时发作时的症状相似
停止静脉心室起搏2分钟后的心电图：窦性心律，心率75次/分，Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联ST段压低≥0.05mV，V3~ V 6导联ST段压低≥0.2mV。 提示：静脉心室起搏负荷试验阳性。
判定标准：
经食管心房起搏心脏负荷试验
经食管心房起搏心脏负荷试验
评价
经食管心房起搏心脏负荷试验可用于冠心病、心肌，此与心率负荷心肌耗氧 量不高有关
特异性甚高，可达90 - 100％
特别适用于不能或不宜作体力者
心脏起搏、监护记录一体机
方便、可靠，常用
经静脉心脏起搏
心脏电生理总结
心脏电生理的概念
心脏电生理是研究心脏电活动及其产生机制的一门学科。 它涉及到心脏电信号的生成、传导和动作电位的形成等过程。 心脏电生理对于理解心脏功能、诊断和治疗心律失常等具有重要意义。 心脏电生理学是生理学的一个分支，主要关注心脏的电活动和功能。
心脏电生理的生理作用
心脏电生理概述：心脏电生理是指心脏的电兴奋过程，包 括心肌细胞的电兴奋、电传导和电兴奋的同步化等。
动态心电图监测：连续记录24小时心电图，有助于发现短暂的心律失常和心肌缺血
心脏电生理检查：通过电刺激技术，观察心脏电信号的传导和兴奋性，以确定心律失常的原 因和性质
心脏超声检查：观察心脏结构和功能，评估心脏瓣膜、心肌和心包等部位的异常表现
心脏电生理异常的诊断流程
收集病史：了解患者症状、ห้องสมุดไป่ตู้族史、 用药情况等
心脏电生理的电学原理
心脏电生理的电 学原理：心脏电 生理是指心脏的 电兴奋过程，包 括心肌细胞的电 兴奋、电传导和 电兴奋的同步化
等。
心肌细胞的电兴 奋：心肌细胞在 受到刺激时，细 胞膜上的离子通 道会发生开放和 关闭，导致膜电 位的改变，从而
引发电兴奋。
心肌细胞的电传 导：心肌细胞之 间的电兴奋通过 细胞间的缝隙连 接进行传导，同 时心肌细胞的电 兴奋也会沿着细 胞轴向进行传导。
生理作用：心脏电生理的生理作用是通过电信号的传递和 调节，控制心脏的节律和收缩力，以维持正常的血液循环 和生命活动。
心肌细胞的电兴奋：心肌细胞在受到刺激时，会产生电兴 奋，即动作电位。动作电位是心脏电生理的基础，包括0期、 1期、2期、3期和4期五个时相。
电传导：心肌细胞之间的电兴奋通过电传导的方式传递， 形成心脏的电兴奋波。电传导的速度和方向受到多种因素 的影响，如细胞间的缝隙连接、细胞膜上的离子通道等。
心脏电生理基础知识
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。
在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。
病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）一、基本操作需知病人选择及术前检查：2002射频消融指南血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测↓消融+消融方式：点消融、线消融能量控制：功率、温度、时间消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而FCA则需要多部血管穿刺。
心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。
一般而言，静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；股颈脉穿刺是左室和左房的置管途径。
例如房室结颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。
折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。
右房导管常用6F4极（极间距0.5～1cm）放置於右房上部，记录局部电图为HRA1,2和HRA3,4图形特点为高大A波，V波较小或不明显。
心脏电生理学检查
• 3. S1S2S3S4 刺激 如S1S2S3 刺激仍未能诱发出 心动过速，可应用S1S2S3S4方案。S1S1不变， S1S2 = S2S3= S3S4= S2有效不应期＋50ms。首先 递减S3S4，再依次递减S2S3和S1S2,刺激方案与 S1S2S3 相类似，终点为诱发出临床心动过速， 或达到刺激部位的有效不应期。
二、电极导管的定位
(一)希氏束(HB)电极 (二)高位右心房(HRA)电极 (三)低位右心房(LRA)电极 (四)左心房(LA)电极 (五)右心室(RV)电极
[术前准备]
• 检查前停止服用各种与心脏活动有关的药物三 天或五个半衰期，尤其是抗心律失常药及洋地 黄类药物。 • 首先用 80 一 100 次／ min 的刺激频率 , 测出心房 的起搏阈值，然后以两倍阈值的电流刺激 。
食管电极的部位与房波的变化
• 正常人SNRT均小于1500ms. • 有时恢复的第一个窦性搏动的周期不很长， 而以后有较长的窦性周期(常在第2一10个窦 性周期)，称为继发性长间歇。
• 2.矫正窦房结恢复时间 为了去除基础窦率对 SNRT 的影响，把测得的 SNRT 减去基础窦率 的P-P间距，称校正的 SNRT(CSNRT)。正常 人的 CSNRT＜500ms。
(三)、完全性房室传导阻滞
• 1.心电图特征 • 2.希氏束电图特征 • 完全性房室阻滞的希氏束电图可以确定 阻滞的具体部位，即希氏束近端、希氏束 内或希氏束远端。 • (1)．希氏束近侧端阻滞 该完全性房室传导 阻滞比较少见，多为先天性疾病引起，希 氏束电图特征是 A-H阻滞(• 即房室结内阻滞)。 A波后无 H波，而 V波前有 H波，H-V间期 固定，A波与 V波无固定关系。
3.窦房传导时间：
电生理检查
程序刺激的应用(3)
房室结传导功能检查 I型反应：随S1S1逐渐缩短，A-H逐渐延长，HV无变化，最后阻滞发生在房室结或心房本身 II型反应：随S1S1逐渐缩短，先为A-H逐渐延 长，后出现H-V延长，阻滞常发生在房室结
程序刺激的应用(4)
III型反应：先出现A-H延长，当S1S1达临 界联律间期，H-V突然明显延长 文氏点：分级递增刺激心房，产生房室 结II度文氏传导的最低起搏频率
– 部位：常选用高右房和右室心尖端 – 信号：直流电方波
– 脉宽：2ms
– 强度：以舒张期起搏阈值的两倍为宜 – 药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期
刺激方法（1）
分级递增刺激（增频刺激） – 以周长相等的刺激作连续刺激（S1-S1） 持续10～60s不等。 – 以比前一次周长较短（频率较快）的周 期作连续刺激。 如：500ms－400ms－ 350ms－300ms－280ms－260ms – 至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。
心动过速发作室房逆传呈向心分布，CS和His束电图VA融合， 心动过速为AVNRT
心脏正常的激动顺序----向心性分 布
前向激动顺序
窦房结
左右房
房室结和希氏束
左心室
右心室
房室结的传导特性
递减传导 随着刺激频率的加快，传导时间延长， 甚至出现传导阻滞-文氏现象 向心分布 以间隔部为中心的兴奋扩散方式
经房室结前传的向心分布
经房室结前传的向心分布
经房室结逆传的向心分布
功能受抑 – 刺激停止后窦房结对次级起搏点的超速抑制 解除 – 出现交界性、室性逸搏心律
结果分析（4）
慢快综合征
– 快速刺激抑制了窦房结功能 – 次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏 – 早搏正遇心肌某处的相对不应期引发缓慢传
心电图分析标准
心电图分析标准1.引言心电图（gram，简称ECG）是一种通过记录心脏电活动而绘制的图形，被广泛用于诊断心脏疾病和评估心脏功能。
心电图分析是通过对心电图图像进行解读和判断，来确定患者的心脏健康状况的一种方法。
本文将介绍一些常见的心电图分析标准，以帮助医务人员更好地理解和解释心电图结果。
2.心电图波形解读心电图包含多个波形，每个波形代表不同的心脏电活动。
以下是常见的心电图波形及其解读：P波：表示心房收缩（atrial n）的电活动。
QRS波群：代表心室收缩（___）的电活动。
T波：反映心室复极（ventricular ___）的过程。
3.常见心电图异常心电图的异常可以提示心脏疾病或其他潜在的健康问题。
以下是几种常见的心电图异常及其可能的意义：心律失常（arrhythmia）：包括心率过快或过缓、心跳不规则等。
这些异常可能与心脏节律异常或其他心脏病症相关。
心室肥大（ventricular ___）：心电图上的QRS波群增大或扩展，可能表示心室肥大，可能由高血压等因素引起。
Q波变异（Q wave abnormalities）：Q波过度深大或消失，可能表示心肌梗死或其他心肌损伤。
ST段异常（ST segment abnormalities）：ST段抬高或压低，可能与心肌缺血、心肌损伤或其他疾病相关。
4.心电图评价心电图的评价需要根据具体情况进行综合分析，包括波形解读、异常判断以及与患者症状和病史的结合。
下面是一些评价心电图的常见要点：心率（heart rate）：正常成年人的心率通常在60-100次/分钟，心率过快或过慢可能需要进一步评估。
R-R 间期（R-R intervals）：用于检测心率的规律性，间期不规则可能提示心律失常。
P波和PR间期（P waves and PR intervals）：评价心房收缩是否正常，正常情况下P波存在且PR间期在0.12-0.20秒之间。
QRS波群时限（QRS n）：正常情况下QRS时限不超过0.12秒，超过该值可能表示心室传导异常。
心脏电生理检查术临床效果评价与指标
心脏电生理检查术临床效果评价与指标心脏电生理检查术（EP）是一种通过插入电极到心内膜或外膜，记录心脏电信号并进行刺激的检查方法。
EP检查可用于诊断心律失常、评估病情严重程度、制定治疗方案等。
本文旨在评价EP检查的临床效果及相关指标。
一、EP检查的临床效果1. 诊断准确性EP检查可通过记录心脏电信号和刺激心脏来确定心律失常的类型、发生机制和部位等信息。
研究表明，EP检查对于心律失常的诊断准确性高达95-100%。
2. 治疗效果评估在某些情况下，EP检查还可以用于评估心律失常的治疗效果。
例如，对于某些心律失常患者，射频消融术可能是一种有效的治疗方式。
通过EP检查可以确定消融部位及治疗效果。
3. 风险评估EP检查还可用于评估某些患者的风险。
例如，对于心脏停搏患者，EP检查可用于确定是否需要安装心脏起搏器。
二、EP检查的相关指标1. 心电图（ECG）在EP检查中，ECG记录心脏电信号，用于确定心律失常类型和部位。
通过ECG还可以观察在刺激心脏时是否出现心律失常。
2. 起搏阈值（Pacing threshold）在心脏起搏器植入术前，通过EP检查测定起搏阈值，以评估起搏器的最佳植入位置和起搏器的功能。
3. 窦房结回声（SA nodal echo）EP检查中，SA nodal echo用于评估窦房结的功能和位置。
4. 传导时间（Conduction time）传导时间是指心脏各部位之间传递电信号所需的时间。
EP检查中，通过测量传导时间来确定心律失常的类型和部位。
此外，传导时间还可用于评估心脏传导系统的功能和治疗效果。
总之，EP检查是一种重要的心脏检查方法，可用于诊断心律失常、评估病情严重程度、制定治疗方案等。
通过ECG、起搏阈值、SA nodal echo和传导时间等指标，EP检查可以提高心律失常的诊断和治疗效果。
急性心肌梗死心电图诊断新认识-惠杰
缺血性胸痛
心 肌 标 志 物 阳 性
无ST抬高
ST抬高
不稳定性 心绞痛
非Q波MI
Q波MI
采用不同技术检查对心肌梗死的定义
病理学 生物化学 心肌细胞死亡 血样标本中有心肌细胞坏死的标志物
心电图
心肌缺血的证据（ST-T改变）
心肌电活动丧失（Q波）
影像检查
组织灌注减少或丧失，室壁活动异常
急性心梗心电图的重要性
急性前壁心梗伴下璧导联 ST段抬高
在急性前壁心肌梗死患者中，少数人伴有下壁导 联ST段抬高，其发生率为11％~16％
冠状动脉造影与心电图对照研究发现：
急性前壁心肌梗死伴下壁导联ST段抬高者的冠状动脉 前降支较长。它绕过心尖，供血≥1／4的左室下壁，形 成所谓”包绕性”前降支 如果“包绕性”前降支阻塞，左室的前壁和下壁可同 时缺血
超声心动图
左室 短轴前壁、 室间 膈
心 尖 部 短 轴
心 尖 部 长 轴
右 室 游 离 壁
超声心动图特征
：
左室前壁、前间隔自乳头肌水平至
心尖部室壁活动幅度减弱
左室下壁、后间隔自腱索水平至心
尖部室壁活动幅度减弱 右室活动亦减弱（Simpson法测 EF0.36）
提示为：
多节段室壁运动异常
梗死部位：不影响QRS初始40ms向量
范围：直径<30mm或厚度<5mm 检查时间：早期心电图可正常
多发或再发等可互相掩盖
合并室内传导问题（束支阻滞、预激等）、室性心动过速 （或心室起搏）等心室除极异常时可掩盖或酷似急性心梗
临床许多非急性心梗产生ST段抬高和异常Q波需要鉴别
心内电生理检查方法
Seldinger血管穿刺技术 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉以及股动脉穿
刺
外周血管穿刺
锁 骨 下 静 脉
颈 内 静 脉
股动脉或股静脉
导管放置
经 间
•
隔 途
•
径•
•
经•
主 动
•
脉
途
径
高位心房电极-股静脉 希氏束电极-股静脉 右室尖部电极-股静脉 冠状窦电极-颈静脉、锁 骨下静脉或股静脉 消融电极-股动、静脉 HALO电极-股静脉
隐匿性传导
窦性或异位激动在心 脏传导组织中传导时， 未能使心房或心室除 极，但由于传导组织 被隐蔽地除极，部分 地透过传导组织产生 了一个不应期，这个 不应期便会干扰下一 次激动的形成或传导。
房颤时慢心室率是隐匿性传导
裂隙现象
在心动周期某段时间内 出现窦性激动不能传入 心室,而较早或较晚的窦 性激动却能下传。 裂 隙现象可发生于顺向或 逆向房室传导过程中。 它的发生取决于房室传 导径路内两层传导屏障 区不应期的相互关系， 即远侧传导阻滞区的 ERP必须长于近侧传导 延迟区的ERP及FRP。
心内传导间期
P-A间期：从P波起始点至希 氏束电图上A波起始点。代 表右房内传导时间，平均 40ms
A-H间期：自房间隔下部经 房室结至希氏束的传导时间。 在希氏束电图上自A波最早 点至希氏束电位起始处。代 表房室结的传导时间，平均 60～130ms。（易受植物神 经因素影响）
H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束 内传导时间，平均10～25ms
不应期测定的影响因素：
刺激强度： 刺激强度增大，心房心室不应期缩短
起搏周长： 心房、希-蒲系统和心室随起搏周长缩短 ERP缩短；房室结随起搏周长的缩短，ERP反而延长
心脏电生理检查
Medtronic
心内电图-正常激动顺序
心房S1S2刺激HIS束电图，示A-H延长及右束支阻滞
右室起搏，ECG呈LBBB，HIS电位 V-H-A
经房室结逆传
右心室起搏显示左侧旁道传导优先
经旁道逆传
心房S1S2刺激有预激
起搏可见明显的预激波
S1S2减至300ms示旁道进入不应期
S1S2 340ms，示快径不应期，经慢径传导
颈内静脉穿刺
Medtronic
锁骨下静脉穿刺
Medtronic
标测电极放置的最终位置
1. 记录到的心电信号通 过尾线输入到记录仪 （多导仪）中 2. 通过标测导管的任何 一个电极都可以进行 刺激
图示：心腔内标测电极的位置
Medtronic
正常的心脏激动顺序-向心性分布
• 房室结传导特性：
– 递减传导
经房室结前向传导的递减特征
Medtronic
刺激技术
刺激单位：频率和间期（或周长）（两者呈反
比关系） 例如：起搏周长400ms，指起搏频率为 60000/400=150次/ 分
刺激强度和脉宽：
绝大多数电生理实验室采用起搏阈值的2~4倍 （单位：mA或V）的刺激强度和1~2ms的刺激脉 宽
心脏电生理检查
这么快的心电图，您知道是啥吗？
Medtronic
不知道，怎么办？ 就算我知道是室上速，怎么办？ 室上速不是消融成功率很高吗，做消融！ 消融哪里？
Medtronic
电生理检查目的
窦房结
• 研究心律失常的发生机制
• 选择心律失常的治疗方法
电生理检查目的：从窦房结、 心房、房室结、希浦系统和 心室及其相关的结构如肺静 脉等心脏的各个层面进行检 房室结 查，确定正常或异常。
临床心脏电生理检查的常用方法和基本习形
临床心脏电生理检查的常用方法和基本习形心电学杂志2006年第25卷第2期临床心脏电生理检查的常用方法和基本图形李忠杰【中图分类号】R540.4【文献标识码】A【文章编号】1002-1294(2006)02-0117一o4临床心脏电生理学是应用同步记录心腔内和/或体表心电图结合程控电刺激等方法来研究心脏生物电活动变化的一门学科.通过心脏电生理检查可以了解心脏传导系统的电生理特性,探讨心律失常的发生机制,以协助选择治疗方案,并可判断预后与研究药物的疗效.近20年来射频导管消融治疗快速性心律失常的发展,使心脏电生理概念不断得到更新,对心律失常发生机制的认识有了重大提高,已成为诊治心律失常的重要技术.一,仪器设备要求具备X线设备,心导管,心脏刺激仪与多导生理记录仪,心脏除颤器和必要的抢救药物等.1.电极导管是心脏电生理检查中的重要工具,用于记录心腔内各部位的心电信息.电极导管成人常规使用5~7F(直径1.67~2.33mm),长度可分为105,120,125等规格.目前电极的数目及电极间距已发展成多种类型与规格,视用途不同,一般置有2~20个环状电极,电极间距最常用为5或lOmm.特殊用途的网状电极可多达64-128个电极, 间距≤lmm.常用的电极导管有:④希氏束电极导管:常采用顶端呈J状的小弯4极电极导管.②心房,心室起搏及标测电极:一般采用大弯4极电极导管.⑧冠状静脉窦电极导管:大多采用4~10极的多电极导管,有利于冠状窦部位的标测定位,标测点越多定位越准确.2.多功能心脏刺激仪能准确发放各种程控和非程控直流电脉冲,通过导管电极对心脏某部位进行特定的电刺激,大多数多导电生理记录仪均内置了心脏刺激仪.3.多导电生理记录仪须至少同步记录3个导作者单位:310014杭州市浙江省人民医院心内科心脏电生理?联心电图和4~8个部位心腔内心电图,如能同步记录l2导联体表心电图和12个以上部位的心腔内心电图,则可进行详细的心内膜标测.此外应有冻结,储存,回放,坐标,游标,调整电压,调整速度等功能.体表心电图最好选择代表3个不同平面的导联,如I,aVF及Vt导联,以获得较为完整的心电信息.现在进El及国产的多导电生理记录仪均采用计算机储存,打印配备,配有2个由计算机控制的高分辨率彩色监视器,其中一个实时监测心电信息,另一个在采样记录的同时可以进行回忆分析,事件编辑,自动测量及打印报告等.二,临床心脏电生理检查的常用方法和基本图形1.心腔内心电图心腔内任何部位都可记录到电活动,导管电极接触部位记录到的波形代表着该局部的电活动.与体表心电图不同,心内电生理检查主要了解各部位激动的起始部位与顺序,因此,在测量最早电位发生以及各电位间期时间的临床意义远远大于形态改变.通常须将多根电极导管分别放置在右心房侧壁上部及下部,希氏束,冠状静脉窦以及右心室心尖部等部位进行起搏与标测(图1),对于一些特殊病例还可将电极导管放置在左心室,肺静脉,右心室流出道等部位.相应部位标记为:高位右RV图1心腔内电极导管位置示意图(后前位).心房(HRA),低位右心房(LRA),希氏束近端(HISp),希氏束远端(HISd),冠状窦近端(CSP),冠状窦远端(CSd).居于CSp与CSd间的3对电极从近到远依次为CSm-,CSm,CSm,.(1)右心房电图.将电极导管分别置于右心房游离壁的高部及低部,便可记录到高位右心房电图,低位右心房电图.其表现为高尖的心房波(A 波),心房波后的心室波(V波)很小,甚至看不清(图2)csm-———十———一cs啦———L—————一——!-__csd——————一波出现在HISd,CSdA波最迟出现.(2)希氏束电图.股静脉穿刺后,在x线透视下将4极电极导管经下腔静脉,右心房送入右心室,再将导管后撤,使其顶端位于三尖瓣开I:1处,指向右上方靠近希氏束区域,如记录仪显示出A波与V波大致相等时.可略微调整导管顶端,同时在A 波与V波间寻找呈双相或三相的尖锐波(H波),如出现A—H_V关系固定的H波,即可认为是希氏束电图.其远端(HSId)一对电极记录到的是靠近心室侧的希氏束电图,近端(HISp)一对电极记录到的是靠近心房侧的希氏束电图(图3).记录希氏束电图扫描速度通常选择100~200mm/s.滤波范围在40～500Hz.(3)冠状静脉窦电图.将4极电极导管放入冠状静脉窦,近端(CSp)一对电极记录左心房内侧电位,呈现为大A波,无或小V波.远端(CSd)一对电极记录左心房,左心室外侧电位,呈现为大A波和小或大V波.采用lO极电极导管记录还可进一步心电学杂志2006年第25卷第2期I『--一_●一A?'11.I』l.1r—H_l1,I～llI'】●r●'一-^●一图3心房激动顺序同图2,在HISp与HISd均记录到H波.区分冠状窦的不同区域,如还可记录csm,CSm2, CSm,(图2～图4).图4高位右心房起搏时,HISd中s_A间期为50m, A-H间期为60ms,H..V间期为45lII毒.(4)右心室电图.将电极导管经股静脉,下腔静脉,右心房放入右心室,右心室心尖部电图表现为大V波,无A波.希氏束部位的V波最早出现,其起始点应与体表心电图QRS波群的起始点一致.2.希氏束电图各间期命名测量及其意义希氏束电图是临床心脏电生理检查中最重要的记录方法,是心腔内电生理检查的基石.除绝大多数房室传导阻滞可以在希氏束电图中明确阻滞部位外,还广泛应用于心脏不应期的检测,预激综合征,房室结双径路等研究.由以下一系列的激动波及间期组成(图2～图5).FSS,ⅡHm.胛脚FS胛删2§-脚删脚例心电学杂志2006年第25卷第2期j一'—-_,..,一_.-,'—,,'^L/～\/VVS'-_r～_V A『V A■l^.I_—+V1l'l-l一A^1-,J1...L_I1lⅢl'图5右心室起搏时,s-v问期为50ma,逆行A波在HISd最早出现,随后出现在CSp,HRA与ESd的逆行A波最后出现.纸速100rnm/$,1大格为lOOms,下同.(1)P-A间期.为体表心电图P波开始至希氏束电图A波,大致反映了右心房内的激动传导时间,正常值为25~60ms(Narula等).正常心房最早激动点因受到窦性频率等因素影响而发生变化,加上导管电极定位准确与否,各实验室测出的数值变化较大.(2)S-A间期.为刺激脉冲s波至希氏束电图中A波,反映起搏电极导管所在心房部位至右心房后下间隔部的传导时间.通常采用高位右心房起搏, 起搏电极导管位于高位右心房时的S-A间期代表了右心房内的传导时间(图4).(3)A-H间期.为希氏束电图上A波起始点至希氏束H波起始,反映右心房后下间隔部激动通过房室结到达希氏束的传导时间,大致代表房室结传导时间.由于受到自主神经影响,其正常值变化较大,Narula等报告在50~120ms.(4)H波.为出现在V波前的一种时间很短的快速尖锐双相或三相波,反映希氏束内传导时间,正常值为10~15ms.当发生希氏束内传导阻滞时会造成H波增宽或者分裂,此时应注意排除右束支电位.(5)H-V间期.为希氏束电图上H波起始点至V波起始点,代表激动从希氏束近端至心室肌的传导时间,正常值为35-55ms.如H-V间期<30ms,要考虑该"H"波是否为右束支电位.(6)s—V间期.为刺激脉冲s波至V波,反映起搏电极导管所在部位心室肌至记录导管所在心室肌间的传导时间.采用右心室心尖部起搏时,希氏束电图中S-V间期代表右心室内的逆向传导时间. 三,电刺激技术心脏电刺激技术是临床心脏电生理学研究的重要方法,为揭示心律失常及心电生理现象的基本手段,在电生理检查前应停用各种抗心律失常药物5 个半衰期.1.刺激方式临床应用的刺激方式可分为:①按是否能程序控制分为程控刺激和非程控刺激.②按刺激频率分为起搏,超速,亚速,猝发等刺激.⑧按刺激程度强弱分为阈上刺激和阈下刺激.④按发放方式可分为定时,定数发放等.2.刺激部位电极导管几乎可以放置在心脏任何部位发放电刺激.通常采用:①高位右心房刺激时能形成接近窦性心律时的心脏激动顺序(图4,图6).②冠状窦内发放电刺激可代表左心房起搏.③希氏束区域刺激形成正常QRS波群时,可证实在该部位记录到的H波是希氏束电位,而非右束支电位.④心室刺激时将起搏电极导管定位在容易固定的右心室心尖部,形成宽大畸形QRS波群类似左束支传导阻滞型(图5,图7).r.—V广-一r'j^l^,,一,『一r——.n.一'VII^^,一.,一''●r一_—-ISl～IS2A2}ll-'●1r1r-r1r-_rHVlH.VI|.j-.1J一2}1f,.-rl-_-rIr-lIL一rrI-I-{●图6基础周期为500ma,S广s2间期320ms时的高位右心房刺激.HISd中可见Al—H?间期为70lIls,Hl-V间期为50ms,h2一H2阙期为110ms,HV2问期为50ms.3.常用刺激方法(1)非程控刺激法.亦称Ss刺激法,为恒定频率或变频的刺激脉冲,适用于测定窦房结和房室结功能,阐明房室结双径路,研究预激综合征电生理特性,诱发和终止心动过速等.可分为:①分级递增刺舯从脚嘲舯眦脚恻娜娜例—r【l^^^■■一r,._一-._^_一-一l1,'—_一～-,,,,-_,1~_--一一'I-_HISS■●}I▲rA.II-,II?AIlVI-lI-■●I1I.●?●上'I一■'J._I'■『一T-,,一一,■¨Jrll.-A图7基础周期为500rm.Sr-s2间期290ms时的右心室刺激.刺激波后均可见呈左束支传导阻滞的V波及逆行A波,HlSd中波后可见逆行波及波,Vr间期为130ms.H2-A:间期为70rnso激法:亦称增频刺激法,为最常用的非程控刺激法. 采用比自身窦性心律快10-20次/min的频率开始刺激,每次刺激30-60s,间隔2min后每级递增10- 20次,直到须现察的电生理现象出现为止.心室刺激的频率不宜超过200次/min.②连续递增刺激法:开始时采用接近自身心率的频率进行刺激,随后连续地逐渐递增刺激频率,直至能观察到相关电生理变化时终止.③连续递减刺激法:开始时采用较陕的刺激频率,随后连续地逐渐递减刺激频率,直至能观察到相关电生理变化时终止.④超速刺激法:常应用于终止心动过速,刺激的频率高于自身心率30- 50次/min,一般持续3~5s即可终止心动过速.⑤亚速刺激法:采用低于心动过速的频率进行连续刺激,电脉冲随机进入折返环路后可终止频率较慢的心动过速.⑥短阵猝发刺激:采用tL,6动过速快约40%的频率每次发放5-10次电脉冲,用于终止阵发性室上性心动过速.因频率太快,很少用于心室刺激,以防止诱发致命l生室性心律失常.(2)程控期前刺激法.按事先编排好的程序进行期前刺激,可在基础刺激情况下发放期前刺激, 也可在自身心率的基础上发放期前刺激.程控期前刺激了解到的最基本电生理变化是心脏不应期的心电学杂志2006年第25卷第2期参数,因心脏各部位的不应期及电生理特性与心动周期长短相关,通常要在3--4次基础刺激(St)后才达到稳定,在稳定起搏的4~8次基础刺激后发放期前刺激,才能保证得到准确的电生理数据.程控期前刺激检查适用于测定心脏不应期,阐明房室结双径路,研究预激综合征旁道电生理特性,诱发和终止阵发性折返性心动过速,揭示常见的心电生理现象等.可分为:ff)S1Sz刺激法:以s.s-作为基础刺激, 刺激周长一般要比窦性周长短100-200ms,以稳定夺获心脏.每4-8个S刺激后加1个期前刺激Sz (图6,图7),然后Si-Sz间期每间隔5~10ms逐次缩短(负扫描),亦可以每间隔5-10ms逐次延长(正扫描).临床上常在电生理检查中采用负扫描方法,即从心房或心室舒张晚规开始期前刺激,这样可以观察到心脏电生理特性的顺序改变.一般S-Sz刺激即可满足常规电生理检查的需要,如有必要可加发S或s4刺激.②S2s,刺激法:在SzSz刺激基础上增加S(第2个期前刺激脉冲),固定SSz期前刺激的偶联间期后,以S:-S偶联间期进行扫描.⑧szs刺激法:在ss2ss刺激基础上增加s4(第3个期前刺激脉冲),分别固定各期前刺激的偶联间期后,以最后一次期前刺激进行扫描.@RS2 法:采用患者自身的R波触发sz,在感知自身心搏4-8次后发放一次S期前刺激,进行负扫描或正扫描(图8).HHAH图8顺向性房室折返性心动过速时给予1次右心室Rs2 刺激,提前激动心室,造成逆向心房激动在房宣结形成顺向传导阻滞而终山动过速.(收稿:2006-04-18)FSS.胛脚峨唰娜。
脏功能评价及检查
*
二．心脏功能的评价方法（续）
心脏功能评价及检查方法
功 能 状 态
第I级 患者有心脏病，但体力活动不受限。一般的体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
第II级 患者有心脏病，体力活动稍受限。休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
CI
CI
2.5~3.5(L/min/m2)
2.2~2.7
临床型
1.8~2.2
重要器官轻度供血不足
1.5~1.8
重要器官重度供血不足（心源性休克）
<1.5
很难抢救
2009年6月16日
*
四．重要心功能指标与临床意义（续）
EF
EF
（0.56~0.78）
56.12±8.47
正常
46.38±10.12
轻度异常
二．心脏功能的评价方法（续）
心脏功能评价及检查方法
新近的研究表明循环血中脑钠肽（BNP）的浓度和NYHA的分级相对应，可以根据BNP的浓度来评价心功能状态，这是一种比较理想的很有前途的客观评价方法。
2009年6月16日
*
心脏功能的评价方法（续）
BNP是一种主要由心室合成和分泌的循环激素，具有利钠、利尿、扩张血管和抑制肾素及醛固酮分泌等作用，心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件。 国外研究表明BNP浓度是有症状的、无症状的患者心室功能障碍的敏感指标，与HF的严重程度正相关。BNP在一定程度上可反映HF病程中心脏结构异常，BNP水平与LVEDP（PAWP）改变正相关。
2009年6月16日
*
心脏功能的决定因素：
一．基础理论（续）
心脏功能评价及检查方法
食管心脏电生理技术与临床应用（4）--食管心脏电生理技术基础
食管心脏电生理技术与临床应用（4）--食管心脏电生理技术基础李忠杰;王慧【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2014(000)004【总页数】5页(P344-348)【作者】李忠杰;王慧【作者单位】310014杭州市浙江省人民医院心内科;310014杭州市浙江省人民医院心内科【正文语种】中文1.1 心脏起搏术语（1）S波：为刺激仪发放的电脉冲形成，在心电图上表现出高尖的钉状波。
（2）起搏P波：有效起搏后的心房激动波，与S波密切相关，如S 波后无P波表示该次电脉冲起搏无效（心房处于有效不应期时例外）。
（3）起搏QRS波群：心房起搏激动沿房室结-希浦系统或房室旁道顺传形成的心室激动波，形态应与窦性激动一致。
形态异常时，要根据电生理特性进行分析，注意房室传导关系和QRS形态。
（4）S1引起的P波、QRS波群称为P1、R1，S2引起的P 波、QRS波群称为P2、R2。
余分别以此类推。
（5）S-P间期：从S波起始到P 波起始，代表电脉冲经食管至心房开始激动时的时距。
（6）S-R间期：从S波起始到QRS波群起始，在S波有效起搏心房，但其后P波不清楚时代表房室传导时间。
（7）P1-R1（S1-R1）间期：代表基础刺激时的房室传导时间。
（8）P2-R2（S2-R2）间期：代表S2期前刺激时的房室传导时间。
（9）逆行P波：在房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、室性心动过速、房室交接区性期前收缩、室性期前收缩等发生逆传时形成的P波，以P-波表示。
（10）逆行心房激动顺序：①中心性激动：心律失常时激动沿房室结或间隔部房室旁道逆传至心房，造成间隔部心房肌先激动，然后分别向两侧心房传导，这种左、右心房几乎同时开始激动的顺序称为中心性激动。
心电图表现出V1与食管导联的P-波几乎同时出现；②右侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿右侧壁房室旁道逆传至右心房，然后通过房间隔向左心房传播，这种逆传心房激动顺序称为右侧偏心性激动，心电图表现出V1的P-波早于食管导联出现；③左侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿左侧壁房室旁道逆传至左心房，然后通过房间隔向右心房传播，此种逆行心房激动顺序称为左侧偏心性激动，心电图表现出食管导联的P-波早于V1出现。
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常用心脏电生理检查及指标评价心律失常是心血管病最常见的并发症之一，影响工作能力、生活质量，甚至导致生命危险，给患者带来难以估计的损害。
研究发现，致死原因主要是快速室性心律失常，占90%以上，多为室性心动过速（VT）、心室扑动（VF）、心室颤动（Vf）；心脏停搏、完全性房室传导阻滞（AVB）等缓慢心律失常不足10%。
美国每年猝死者达40万-50万人，我国人口众多，无疑是一更庞大的数字。
早期检出心律失常的高危患者，并实施有效的防治措施是我们面临的重要而又期待解决的课题。
目前，心律失常(心脏)事件的电生理检查方法有：(1)常规心电图（12 导联）；(2)心电图监测、动态心电图；(3)心率变异性分析及QT离散度；（4）心室晚电位检测；(4)无/或有创性导管电生理检查等。
心电图是最基本、最简单易行的检查方法，对心律失常具有重要的诊断价值，但由于常规心电图记录的时间有限、信息量少，对某些心律失常阳性率难以提高；动态心电图监测到非持续性室速与日后心脏性猝死之间关系密切；心室晚电位阳性者的心律失常事件发生率较心室晚电位阴性者高8倍以上；心率变异性低预示心律失常事件与自主神经调节障碍有关。
有创性（腔内导管）电生理检查，诱发出持续性VT者，预示日后将发生心律失常事件的概率明显升高。
各种电生理检查方法对筛选严重心律失常的心脏事件患者具有一定的实用价值，但还存在各自的不足。
一、常规心电图（Electrocardiogram，ECG）1842年，C.Matteucci观察并证实每次蛙心收缩伴随着电流，直至1887年，由D.Waller首次实现了从体表测量人的心电图（ECG）。
荷兰生理学、医学家 W.Einthoven 将描记得的心电波形命名为P、Q、R、S、T。
并首创了标准导联，又提出了爱氏三角形理论，为测定和描述心电活动提供了科学的依据。
1932年，F.N.Wilson他从肢体导联三角形的分析出发，创设了一个所谓“无干电端”，即将三个标准导联的心电势的平均和作为“0”电位参比点处理，从而构成单极肢体导联(以后改为加压肢体导联)。
1934年又创设了V1-V6六个胸前单极导联，合称之为常规12导联心电图至今。
心电学理论的发展以及心电图仪器性能的不断改进，使心电图不仅使用方便，并且具有无以取代的诊断价值，为临床上应用最广的无创性常规检测心脏的方法，也是心血管病诊断中最常用的检测技术。
对于心律失常等的诊断和鉴别诊断，心电图往往具有决定性的作用。
心电图可以作为心律失常诊断的“金标准”，心律失常虽已应用其它许多方法经历几个世纪研究，但就其诊断的敏感性和特异性的水平而言，迄今还没有任何一种方法可与心电图相比。
研究结果表明，在一定范围内，心电图可用以确定若干解剖学、代谢性、电解质以及血流动力学的改变。
它常是心脏病的一个间接佐证，有时甚至可以是某一病理改变的唯一依据。
大多数的心律失常固然是由心脏激动的形成及/或心脏特殊传导组织的传导障碍所引起的，但心电图将主要反映心肌的电学特性，而不是反映心脏特殊传导组织的电学特性。
即使最复杂的心律失常，也极少会影响分析的正确性。
由于它是以大量病例所作推断性分析结果为依据，因而对于临床诊断十分有用，在进行心电图检测的同时，一般都要求和心脏基本的电生理特性、患者的临床表现与其它实验室结果及其与解剖学、病理学以及实验研究结果等进行深入的对比分析。
心电图研究的主要动向：(1)采用现代化的标测技术和各种模型，进行心电活动的基础理论方面的深入研究，以期有一个突破性进展。
(2)心电图与临床电生理结合是今后心电学研究的主要方向之一，可提高对心律失常的机理、诊断和治疗的认识。
(3)优化现有的导联系统，合理设计和组合，以获得更多的心电信息，提高临床诊断价值。
(4)建立中国正常人群及各种疾病的心电数据库，加强心电图和心电向量图的标准化研究工作。
通过各种疾病心电数据库的调查，优化和改进目前心电图的诊断标准，进一步提高其临床符合率。
(5)充分利用现代化计算机分析技术，进一步改进目前的心电图和检测技术，发掘新的心电信息和诊断潜力。
二、动态心电图(Dynamic Electrocardiogram，DCG)动态心电图为一种随身携带的心电图记录仪，可连续检测人体24h-72h的心电变化，经回放及信息处理分析结果。
1957年，美国物理学博士，实验物理学家 Nor-man J.Holter 发明了动态心电图，故又称Holter心电图(Holter electrocardiography或Holter ECG)，简称为Holter，其同义词尚有：Holter监测(Holter monitoring)、活动心电图(ambulatory electrocardiography)、活动心电监测(ambulatory electrocardiographic monitoring)、长时间心电图(long-term electrocardiography)、长时间活动心电图(ambulatory long-term electrocardiography)、佩戴式心电监护(ambulatory ECG monitoring)、实时数据分析系统(real time data analysis system，RTDA)、连续动态心电图等。
尽管国内外对其名称尚末统一，但趋向称为动态心电图，其外文名应采用ambulatory electrocardiography(AECG)。
动态心电图的特点：(1)心电记录仪随身佩带，不受检测距离影响，不受体位及活动的限制。
已成为重要的无创性心血管检测技术之一，为心血管疾病的诊断和治疗提供了重要的有价值的信息。
(2)具有记录时间长、获取信息量大、检测心电信息量大于常规心电图千倍至万倍以上，对心律失常的检出率高，且能进行定性和定量分析，也可对起搏器的功能作出评价。
对短暂性心律失常的捕捉和一过性心肌缺血的检出有独到之处，以及日常活动中的无症状性心肌缺血的定量分析。
(3)选择的导联为模拟胸导V5和V1，作双通道同步记录。
应不影响日常生活的活动和由这种活动所产生的伪差和干扰。
近年已有12导联同步记录的动态心电图仪。
(4)回放分析系统不仅可显示监测期内心搏总数、最高心率、最低心率、平均心率和每小时平均心率，并能自动分析和测出每小时室上性、室性期前收缩、室上性和室性心动过速(室速)的次数、程度和形态以及持续时间、房室传导阻滞、心脏停搏的情况以及P-R间期、QRS波群、 ST-T变化的轨迹图像及趋势图、全览图等。
其结果可用不同方式显示，为临床提供有用资料。
随着电子技术和计算机科学的迅速发展，动态心电图记录和分析系统不断更新换代，仪器的性能亦有了很大提高。
一般要求仪器的准确性：室性期前收缩检出的灵敏性和特异性大于90%；室上性期前收缩检出的灵敏性和特异性大于80%。
动态心电图应用中存在的问题：(1)不能识别P波，不能准确判定房性和交接区性心律失常，对QRS增宽的室上性心律失常不能与室性心律失常区别。
(2)缺乏正常值，特别是定性、定量标准上，动态心电图还缺乏统一公认的标准。
(3)导联的限制：a．常规仅为2-3个通道，不能全面反映心脏电活动的全貌。
b．对急性心肌梗塞，房室肥大和束支阻滞患者不能准确定位。
c．不能反应心脏各个部位心肌细胞的缺血的情况。
对心肌缺血(特别是隐性心肌缺血)诊断的阳性率比较低。
d．12导联同步动态心电图虽已问世，但价格相对较高。
由于导联线相对较多，佩带者稍感不便，且相对干扰较多。
(4)复杂的心律失常自动检测和分析的误差率较高，如房室传导阻滞、心房颤动、窦房传导阻滞、预激综合征等。
(5)不能实时获得检测结果，对危险性心律失常、急性心肌梗塞、药物及起搏器突发故障，不能及时报警、报告结果，因此影响及时诊断和治疗，这为动态心电图最大缺憾。
动态心电图的主要发展：(1)动态心电图系统应是全信息保真记录，最大符合率的自动分析，可实现人机对话，并修改计算机的判断程序等。
(2)近年来，记录仪采用快闪存储器(flash memory)。
其特点是容量大，以实现高质量的心电信号记录，而且具有寿命长、重量轻、电池功耗低、没有声音及不怕震动的优点。
并可发展为具有实时连录技术的固态Holter监测系统，由传统的记载已过去事件，为具有实时连录功能。
(3)新导联的研究和应用a)Ott(1992)报告了垂骨胸骨柄导联(负极置于胸骨上切迹的下方，正极置于剑突之前方)记录的P波最大。
若同时应用垂骨胸骨导联和改良的V1导联，诊断房性心律失常的效果较好。
b)德国ULM大学最近(1994)研究了一新导联Nehb D (正极相当于V4高一肋，负极在右锁骨中点偏外处)，结果表明对检测心肌缺血具有较CM2，CM5更高的敏感性。
c)更好的办法是设法由少数导联来计算出更多导联的心电信号。
(4)配以专用软件，能用于心室晚电位(VLP)，心率变异性(HRV)，动态血压监测(ABPM)等的分析，更完善集动态心电图与心电监护功能于一身的新仪器。
(5)广泛应用于其它各领域的科学研究，如潜水、登山、飞行等特殊活动对心血管的影响。
(6)建立正常值及正常变异的数据库，以使诊断标准统一，规范，减少误差。
近几年，推出可植入式循环心电图记录仪（ILR），由于某些患者有突发性及偶发性的症状，如晕厥，阿-斯综合征等，而Holter、运动试验、直立倾斜试验乃至有创的电生理检查，仍有相当一部份病人得不到明确诊断。
应用植入式循环心电图记录仪，对不明原因晕厥病人的诊断有望进一步提高。
其适应征为：12月内有≥2次晕厥或先兆晕厥，或一次晕厥伴严重外伤，多项诊断性检查未有结果者。
而对于心肌梗塞后EF＜0.4；肥厚性心肌病尤其伴有流出道梗阻；主动脉瓣狭窄；已证实的体位性低血压；明确的血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征等，则无需植入循环心电图记录仪。
三、监测心电图(Monitoring Electrocardiogram，MEG)1950年心电示波仪研制成功后首次被用于监测手术患者的心电图波形，从而弥补了常规心电图(ECG)不能长程 (长时间和/或远距离)记录心电变化之不足。
1958年Safar创建危重病监护病房（ICU）将床边心电图监测作为危重患者常规监测项目。
1962年Day首创冠心病监护病房（CCU）应用床边心电图持续监测急性心肌梗死（AMI）患者，及时发现与处理心律失常，使AMI住院患者死亡率从39%降至19%。
因此，床边心电图监测、CCU的医疗价值迅速得到承认。
根据所用仪器分为床边监测心电图(beside MECG，BMECG)、遥测监测心电图(telemonitoring ECG，TMECG)、动态心电图(dynamic ECG)和电话传输心电图(transtelephonic ECG，TTECG)等；根据监测距离的远近分为医院内监测心电图(包括 BMECG 和 TMECG)和院外监测心电图(包括 DCG和TTECG)。