乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
意外伤害
姓名 性别 年龄 住址 镇乡（街道） 患者身份证号码 村（居） 组
患者合医证号码 意外伤害经过
患者签名 年 证明人： 有效身份证号码： 联系电话： 有效身份证号码： 联系电话： 核审情况村（居）委会查实情况： 姓 名： 年 月 日人签字：
（单位印章） 年 月 日
医疗机构核实情况：
主管医生签字： 医保科负责人签字： （ 单位印章） 年 月 日
备注：1如参保人员弄虚作假取消该居民妆年享受医保政策的相关待遇，情节严重者将依法追究 其法律责任。 2 经办机构工作人员出具虚假证明，将承担政纪，法律责任。 3 请附两位证明人身份证复印件各一份。
意外住院理赔申请表
意外/住院理赔申请表第一部分被保险人资料声明及授权申请理赔注意事项：被保险人生存的情况下，申请保险金理赔填写此申请书。
理赔申请书应由被保险人或投保人逐栏详实填写，若被保险人未满十八岁，由投保人填写理赔申请书并签名。
若为申请豁免保险费，意外残疾／烧烫伤的，注意详填目前伤残程度。
同一被保险人多份保险合同同时申请理赔，可填写一份理赔申请书。
如下表所列明的资料提供不齐全或填写《理赔申请表》不完整，本公司有权不予受理此次索赔。
相关的检查报告，如：CT、核磁共振、B超、X光、心电图、实验室检验报告等重症监护病房收费证明、病情记录因“癌症”提出重大疾病、妇女疾病，豁免保险费时需提供被保险人未满18岁时，需要提供投保人身份证明和被保险人户籍证明，申请豁免投保人保险费时需同时提供被保险人及投保人的户籍证明、身份证公安：公安证明，笔录，报案回执，法医检验报告等或，交通事故：道路交通事故责任认定书，调解书，驾驶证和行驶证（被保险人为驾驶员时）或,工伤事故：工伤事故调查报告，单位事故报告或,其他：剪报，照片，民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，其他事故处理报告等公司会根据保险事故的具体情况索取其他必要的资料除上表中特别注明的以外，所有申请材料均需要提供原件，如果实际提供为复印件，公司保留继续要求提供原件的权利。
医疗收据确实不能提供原件的，可以提供加盖有原件留存单位公章并注明已付金额或明细的收据复印件。
身故理赔申请表第一部分身故者资料第三部分保险事故本人提交给贵公司的所有被保险人的个人资料、证明文件及记载内容均属实，并作为被保险人死亡证据之一。
且在此申请书上所填写内容确实无误。
本人授权任何医疗机构、医护人员、公安局、派出所、保险公司、工作单位或相关机构及人士，凡知道或拥有任何有关身故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录、报告、鉴定、财务证明或其他与身故者身份、职业、财务相关资料，均可提供给信诚人寿保险有限公司及其代表。
保险理赔申请表
保险理赔申请表申请人信息：
姓名：
出生日期：
性别：
联系地址：
联系电话：
保险合同信息：
保险合同编号：
投保日期：
保险起期：
保险止期：
被保险人信息：
姓名：
与申请人关系：
出生日期：
性别：
事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过：
损失信息：
被保险人在事故中受到的损失及损害情况（请详细描述）：
申请理赔的原因：
请简要陈述申请理赔的原因，并说明理赔金额的计算依据：
附加文件：
请提供以下文件作为理赔申请的必要附件：
1. 被保险人身份证复印件
2. 事故发生地交警部门的事故认定书复印件
3. 医院的医疗费用详单及收据复印件
4. 其他相关损失证明文件复印件
申请人声明：
本人郑重声明上述填写的信息和提供的文件真实、完整、准确。
如有故意隐瞒或提供虚假信息，愿承担由此可能产生的一切法律
后果。
申请人签字：日期：年月日。
基本医疗保险意外伤害审核表
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写ห้องสมุดไป่ตู้签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
医保意外伤害表Book1
经办人：
2014年
(盖章) 月
日负责人签名：源自2014年(盖章) 月
日
说明：1、根据关于印发《普宁市城乡居民基本医疗保险医疗服务管理实施意见(试行)》的通知 . (普医保［20101号］)文件规定，属交通事故按第十九条办理；属被盗、被抢按第二十 . 条办理；属个人意外事故按本表填写，逐级呈报。 2、此表审批后市内住院者由患者带回入住医院存挡；市外住院者由劳动保障所连同患者病 . 案 一并存挡。
普宁市城乡居民医保人员个人意外事故情况报批表
姓 名 性 别 身 份 联系电话 证 号
医保证号 所属乡镇场街道劳动保障所 ︵ 何 时 何 地 何 原 因 受 何 伤 害 ︶
事
情
经
过
本人或家属签名： 姓 名 性 别 住 址
2014年
月
日
联 系 电 话
证明人
村 (居) 委 会 意 见 劳 动 保 障 所 意 见
意外伤害医保审批表
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
基本医疗保险意外伤害审核表
袁郯城县基本医疗保险不测损害审查表蒀参保单位: 医保卡（社保卡）个人编号：
羅姓名芃性别荿年纪芈联系电
话
肅家庭地址蚄损害发生时间
损害发生地址
肇住院时间
肁
膅治疗医院螁住院号蕿科
室
螆不测损害发生原由、经过：（一定写明受伤的时间、地址、致伤原由、送往医院的方式及陪伴人、证明人，并注明能否报警和申请工伤等）
芄书写人署名：
膂与伤者关系：
芁年代日
单位联系电话与伤者关系
衿目睹证人薃姓名
芄状况
不测损害发生原由、经过及住院状况：
诊疗 : 医师署名：
年代日
参保单位证明建议（章）：定点医疗机构医保办社会保险事务管理中心
署名：审查建议（章）:审计稽核建议（章）
年代日署名：署名：
:
年代日年代日注： 1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，住院 3 日内填写。
2、办理审查时务必携带急诊病历几有关资料（公安、单位、街道等部门证明）。
基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
明）。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
基本医疗保险意外伤害审核表
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
申请表医疗保险报销申请流程
申请表医疗保险报销申请流程一、申请材料准备阶段在申请医疗保险报销前，您需要准备以下申请材料：1. 申请表：请填写并签名一份医疗保险报销申请表，确保信息的准确性和完整性。
2. 医疗费用发票：将就诊期间的医疗费用发票原件复印件准备好。
请注意，发票必须是正规医疗机构开具的，并且包含就诊人的姓名、就诊日期、具体项目及费用。
3. 费用明细清单：如果您的医疗费用不便于直接体现在发票上，例如医疗材料、检查报告等，请准备一份费用明细清单并加以说明。
清单应包含每项费用的名称、金额及相关说明。
二、申请表填写1. 个人信息部分：在申请表个人信息栏内填写您的姓名、身份证号码、联系方式等基本信息。
2. 就诊信息部分：填写就诊日期、医疗机构名称、科室、就诊原因等信息。
3. 费用信息部分：将医疗费用按照项目明细填写，并注明每项费用的具体金额。
4. 申请理由部分：详细陈述您申请医疗保险报销的原因，并在需要时附上相关证明材料。
三、申请材料提交完成申请表的填写后，您需要将所需申请材料一并提交给医疗保险机构。
可以通过以下方式进行提交：1. 邮寄：将申请表及相关材料寄送至医疗保险机构指定的地址，并选择可追踪的邮寄方式。
2. 亲自递交：您也可以亲自前往医疗保险机构的服务大厅，将申请材料直接交给工作人员。
四、申请审查阶段申请材料提交后，医疗保险机构将进行相关审查。
期间可能需要联系您核实一些信息或要求补充材料。
请保持电话通畅，及时配合并提供准确的信息。
五、报销款项发放在申请审查通过后，医疗保险机构将会将报销款项发放至您所提供的银行账户上。
您可以通过以下方式获得报销款项：1. 银行转账：医疗保险机构会将报销款项直接转账至您提供的银行账户。
2. 支票领取：在特殊情况下，医疗保险机构可能会为您开具一张报销支票，并将其邮寄至您的地址。
六、备注事项1. 申请材料随时注意保管，以备需要时查阅。
2. 申请流程可能因地区、医疗保险机构不同而有所差异，请根据您所在地区及相关规定进行具体操作。
意外及疾病保险索赔申请表
其他有关的有效保险 是否向其他保险人索赔？如有，请说明： 保险人： 索赔项目 保险单号码： 索偿/已赔付金额
反保险欺诈提示 最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第 198 条）。 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩 序犯罪的决定》第 16、21 条）。 【民事责任】故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险 金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不 承担赔偿或给付保险金的责任（详见《保险法》第 16、27 条）。
索赔申请人签署： 日期：
监护人签署（若索赔申请人为未成年人）： 与索赔申请人关系: 日期：
声明及授权 被保险人/索赔申请人谨此声明，已阅读并知晓以上《反保险欺诈提示》，以上陈述绝无虚假和隐瞒。被保险人/索赔申请人明白， 保险合同的各项规定不因保险人提供本表或接受索赔证明而受任何影响。 被保险人/索赔申请人授权任何知悉或拥有被保险人之健康状况、病历、任何治疗或咨询记录、意外事故细节的机构或个人向保险 人披露上述信息。被保险人/索赔申请人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，被保险人/索赔申请人之继承人及 受让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 被保险人/索赔申请人知悉且同意，被保险人的个人信息可被保险人及其合作第三方（包括但不限于公估机构、救援机构、鉴定机 构、再保人、审计机构等）用于保单及其服务相关的用途，包括但不限于客户服务、理赔管理、服务品质监控、数据处理、统计、 再保险等事宜；被保险人/索赔申请人同意，保险人可为遵守相关法律（包括但不限于中华人民共和国的法律）的要求而向第三方 披露被保险人的信息资料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、伤情危重病人应通知病人参保地医保经办机构。
4、投诉举报部门：市、县、区医疗保险管理中心（）。沐川县社保局：4607230.
乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
居住地址
联系电话
意外伤害发生时间、地点、原因及经过：
见证人：见证人联系电话：
单位或社区、乡镇（村组）意见：
（签章）
年月日
初审意见：
医院医保科（签章）
年月日
复审意见：
医保经办机构审核人（签章）：
年月日
说明：
1、本表内容请如实填写，不得弄虚作假，恶意编造受伤经过。如有虚假行为，一经查实，将承担相关经济或法律责任。