精神分裂症的临床诊治及原则

精神分裂症的临床诊治及原则

摘要】精神分裂症是一组常见的、病因不明的精神病，多起病于青壮年，常有

特殊的感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的互不协调；一般无

意识障碍；病程多迁延，易复发；慢性状态时致残率甚高；大量研究表明其发病

与遗传、神经生化以及社会心理等因素有关。本文将就这一疾病进行深入彻底的

论述，讨论其临床表现及诊疗要点。

【关键词】精神分裂症精神疾病

概述

精神分裂症是一组常见的、病因不明的精神病，多起病于青壮年，常有特殊

的感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的互不协调；一般无意识

障碍；病程多迁延，易复发；慢性状态时致残率甚高；大量研究表明其发病与遗传、神经生化以及社会心理等因素有关。

临床表现

1．联想障碍是精神分裂症的特征性症状。表现为思维联想散漫，缺乏目的性、连贯性、具体性和现实性；严重者甚至出现句与句、词与词之间无任何逻辑

关系，呈破裂性思维；或出现逻辑倒错性思维；或表现为中心思想无法捉摸，缺

乏实效的空洞议论(诡辩症)；或病理象征性思维和语词新作。

2．妄想是精神分裂症的常见症状，其特点是内容离奇荒谬，缺乏系统性，

具有泛化趋势，或呈原发性妄想。常见的妄想有关系、被害、夸大、嫉妒和钟情

妄想等。

3．幻觉较常见，以言语性幻听多见。如经常出现评论性或争论性幻听，命

令性幻听及思维化声，则更具有特征性和诊断价值。

4．情感障碍多为情感淡漠，也常出现与客观刺激和内心体验不相称或截然

相反的情绪反应，即情感不协调或情感倒错。

5．行为障碍可表现为行为愚蠢、幼稚、怪异；或出现紧张症状群(如缄默、

刻板动作、模仿动作、违拗、作态，或木僵)，或突然的、无目的的冲动行为。

6．被动体验如内心被揭露感，被控制体验，思维被播散，思维被插入，思

维被夺以及思维中断，常具有特殊的诊断价值。

7．意志减退较发病前明显孤僻、懒散、退缩、被动，对社交、工作和学习

缺乏要求，对基本的日常活动缺乏主动性。有的还可出现意向倒错或矛盾意向。

诊断要点

临床上患者首先要符合精神分裂症的症状学诊断标准，且症状持续至少1个月；单纯型起病缓慢，病程至少2年。若精神病症状学标准符合，而病程不符合

上述病程标准时，则诊断为分裂样精神病。严重程度标准要求患者的自知力丧失

或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。

目前精神分裂症的诊断主要依据临床现象学，因此应详细了解患者的家族史、个人史和现病史，并进行全面的精神检查。必要时可作人格、智能、认知功能等

心理学测验和眼球运动轨迹、脑电图和脑影像学等特殊检查辅助诊断。诊断时应

排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，以及由精神活性物质、非依赖

性物质所致的精神障碍，并排除心境障碍。

分型

1．偏执型最常见的类型。青壮年缓慢起病。临床上以持续存在的妄想和幻

觉为主要表现，而情感、意志和言语障碍及紧张性症状并不突出。病程发展较其

他类型缓慢，精神衰退出现的时间较晚，疗效较好。

2．青春型也称瓦解型，多在青少年期发病，起病较急，病情发展较快。以

思维、情感和行为的互不协调或分离为主要临床表现，如思维内容荒谬离奇，令

人费解，情感明显的不协调，思维明显松弛或破裂，行为愚蠢幼稚，常有兴奋冲

动行为及本能意向亢进。幻觉妄想片段零乱，精神症状丰富易变，预后较差。

3．紧张型目前临床上不常见，青壮年发病，起病较急。主要症状为紧张综

合征，包括紧张性木僵和紧张性兴奋。紧张性木僵表现为缄默不语，动作缓慢或

减少，对周围环境刺激无反应。严重者可出现蜡样屈曲、违拗、被动服从、刻板

行为、持续言语等。紧张性兴奋表现为突发的冲动行为，不可理解，毫无目的，

且突然消失，偶伴有幻觉和妄想。治疗效果较好。

4．单纯型不多见，青少年发病，起病隐匿，缓慢而持续发展。早期出现类

似神经衰弱的症状，常不引起人们的重视。临床主要表现为日益严重的孤独被动、思维贫乏、生活懒散、意志缺乏、社会性退缩、情感淡漠及行为古怪。此型预后

较差。

5．未定型 (混合型或未分化型)通常指符合精神分裂症的诊断标准，具有明显的阳性精神病性症状，如幻觉、妄想等，但又不符合上述各型诊断标准或为各型

的混合者。

6．分裂症残留期过去符合精神分裂症的诊断，且症状至少持续2年，一直

未完全缓解，残留个别症状，但相对稳定，社会功能受损不明显，自知力缺乏不

显著。

7．分裂症衰退期符合精神分裂症的诊断标准，最近1年以精神衰退为主，

社会功能严重受损，已发展为精神残疾。

8．分裂症后抑郁最近1年确诊为精神分裂症，精神分裂症症状有好转但未

完全?肖失时出现抑郁症状，以持续2周的抑郁症状为主要临床相。

治疗方案及原则

精神分裂症的治疗目前仍以抗精神病药物治疗为主，且剂量和疗程足够。必

要时可进行电抽搐治疗，控制紧张症状群和兴奋冲动。在缓解期需加强心理和康

复治疗，以增加患者对治疗的依从性和对疾病的认识，促进患者的社会功能康复，使患者及早回归社会。

1．药物治疗急性期应保持足够的治疗剂量治疗6～8周，以迅速控制患者的

精神症状为主要目的。剂量缓慢递增至能发挥最高疗效，尽可能单一用药。日剂

量较高者，一般宜分次给药。在症状得到有效控制之后，应以原有效药物、原有

效剂量巩固治疗3～6个月(巩固期)，同时辅以适当的心理治疗。维持期的药物治

疗剂量应因人而异，充分个体化。一般至少维持2年以上，反复多次发作者宜长

期服药。

(1)第一代抗精神病药物：通常包括酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰

胺类。

1)酚噻嗪类以往常作为首选药物，包括氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、硫利达

嗪及氟奋乃静等，适用于妄想幻觉、兴奋躁动、思维障碍等阳性症状。严重兴奋

冲动、拒绝服药者可肌注或静脉点滴氯丙嗪。有效剂量：氯丙嗪200～600mg/d，奋乃静20～60mg/d。

2)硫杂蒽类主要是氯普噻吨(泰尔登)、氯噻吨和三氟噻吨。目前已很少作为

首选药物使用。泰尔登有效剂量200～600mg/d。

3)丁酰苯类较常用的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。主要适用于精神