糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)
糖尿病知识调查问卷(可编辑修改word版)
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：1、性别1）男2）女2、年龄：一、个人基本情况3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11) 个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000 元2）1000~3000 元3）3000~5000 元4）5000~9999 元5）≥10000 元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1 型2）2 型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病1）否高血压2）是冠心病3）不详心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻C 头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB 空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖≥11.1mmol/lD 以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒D 以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45 岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A 控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测C 规范的药物治疗D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A 控制饮食量，每顿八分饱B 饮食多样化，多吃五谷杂粮C 多吃蔬菜及含糖量少的食物D 多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？A 心脑血管并发症B 尿毒症C 下肢坏疽D 双目失明E 以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊♘型糖尿病和特殊型11.您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12.您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：、、、。
糖尿病人食材调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友们：您好！为了更好地了解糖尿病患者在日常饮食中的食材选择和需求，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们为您提供更加科学、合理的饮食建议。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的糖尿病类型：（）1型糖尿病（）2型糖尿病（）妊娠糖尿病4. 您的病程：（）1年以下（）1-5年（）5-10年（）10年以上二、食材选择与偏好5. 您在饮食中主要关注以下哪些方面的食材？（可多选）（）低糖食材（）低脂食材（）高纤维食材（）高钙食材（）高蛋白食材（）其他（请说明：______）6. 您在以下食材中，哪些是您最常购买的？（可多选）（）主食：大米、小麦、玉米等（）蔬菜：白菜、菠菜、西红柿等（）水果：苹果、香蕉、葡萄等（）肉类：鸡肉、鱼肉、牛肉等（）豆制品：豆腐、豆浆等（）奶制品：牛奶、酸奶等（）坚果：核桃、杏仁等（）其他（请说明：______）7. 您在选择食材时，以下哪些因素是您最看重的？（可多选）（）营养成分（）口感（）价格（）产地（）品牌（）其他（请说明：______）8. 您是否尝试过以下食材？（可多选）（）燕麦（）荞麦（）魔芋（）糙米（）黑米（）其他（请说明：______）9. 您对以下食材的口感和营养价值评价如何？（1）燕麦（2）荞麦（3）魔芋（4）糙米（5）黑米（6）其他（请说明：______）三、饮食习惯与建议10. 您的日常饮食是否遵循医生或营养师的建议？（）是（）否11. 您在以下哪些情况下会调整饮食？（可多选）（）血糖波动（）体重变化（）身体状况变化（）其他（请说明：______）12. 您认为以下哪些饮食习惯对糖尿病患者更有益？（可多选）（）定时定量饮食（）少食多餐（）低盐低脂饮食（）多摄入膳食纤维（）其他（请说明：______）13. 您是否愿意尝试以下饮食方法？（可多选）（）低碳水化合物饮食（）地中海饮食（）生酮饮食（）其他（请说明：______）14. 您对以下饮食方法的了解程度如何？（1）低碳水化合物饮食（2）地中海饮食（3）生酮饮食（4）其他（请说明：______）四、其他建议15. 您对糖尿病饮食方面的知识需求有哪些？（可多选）（）食材选择与搭配（）烹饪方法（）食谱推荐（）营养知识普及（）其他（请说明：______）16. 您对我们本次问卷调查有何建议或意见？（请在此处留言：______）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，生活。
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。
糖尿病食谱调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解糖尿病患者对饮食管理的需求和偏好，以及评估现有糖尿病食谱的实用性和有效性，我们特设计此问卷。
您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病饮食管理5. 您通常多久进行一次血糖检测？A. 每天B. 每周C. 每月D. 不检测6. 您是否遵循糖尿病饮食建议？A. 是B. 否7. 您认为以下哪些因素对糖尿病饮食管理最为重要？（可多选）A. 控制碳水化合物摄入B. 增加膳食纤维摄入C. 控制脂肪摄入D. 增加蛋白质摄入E. 避免高糖食物和饮料F. 分食多次，控制饮食量G. 注重饮食平衡H. 其他（请注明）8. 您通常通过哪些渠道了解糖尿病饮食建议？（可多选）A. 医生B. 糖尿病相关书籍C. 互联网D. 同伴推荐E. 其他（请注明）9. 您认为以下哪些糖尿病食谱对您较为实用？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）10. 您是否愿意尝试以下糖尿病食谱？（可多选）A. 低糖食谱B. 低脂食谱C. 高纤维食谱D. 蛋白质食谱E. 分食食谱F. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响您尝试糖尿病食谱的意愿？（可多选）A. 食谱口感B. 食谱制作难度C. 食谱食材可获得性D. 食谱价格E. 其他（请注明）三、其他12. 您对糖尿病饮食管理有何建议或意见？（请在此处详细描述）13. 您是否愿意参加后续的糖尿病饮食管理研究？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。
糖尿病健康调查问卷
糖尿病病人健康知识调查问卷一、安全使用胰岛素：1、你注射胰岛素吗？是否2、你注射的胰岛素药名是什么？3、注射前是否准备好食物？是否4、请选择注射时间：餐前15分钟餐前30分钟注射后即进食注射后不进食5、请选择注射部位：腹部大腿双上肢三角肌臀部二、口服降糖药的管理：1、你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：①、磺脲类：作用机理—促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。
饭前30分钟服用。
第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫里）②、非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理—恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。
餐前15~20分钟服用。
代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）③、双胍类：作用机理—促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制血小板集聚。
饭后服用。
常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）④、α—糖苷酶抑制剂：2、请选择你口服药时间及方法：早饭前15~20分钟、30分钟早、晚饭前15~20分钟、30分钟三餐前15~20分钟、30分钟吃第一口饭服、饭中服、饭后服3、口服后有何副反应：无有：表现三、患者饮食的管理：β2、你是否定时定量进餐是否3、你是否均衡饮食是否4、你每天进主食几两；鱼、肉两；菜两；水果两；牛奶多少ml其它5、你知道血糖控制在多少时可以享用水果？可空腹10 mmol/l 以下14 mmol/l 16 mmol/l不知道6、请选择什么水果较合适糖尿病人享用：番茄番石榴萍果梨子柚西瓜李子龙眼荔枝四、患者运动管理：1、是否有运动计划有没有2、请选择你运动的形式散步跑步骑自行车游泳其它3、请选择你运动的时间餐前30分钟餐后1小时餐后2小时餐后3小时4、你知道血糖低于mmol/l或高于mmol/l时不参加运动不知道五、糖尿病健康知识掌握情况：1、你知道糖尿病症状？知道不知道三多一少是2、你知道血糖控制在空腹 6.5mmol/l 7mmol/l 8mmol/l 不知道3、你知道糖尿病有哪些并发症知道不知道4、你是否有定时监测血糖有无5、请选择你每天监测血糖次数1次2次3次4次5次6次2天一次3天一次一周一次一月一次不定时6、请选择每天监测血糖时间：早餐前早、晚餐前三餐前早餐后2小时早晚餐后2小时三餐后2小时其它时间7、你认识低血糖症状吗？认识不认识8、当出现低血糖时你怎么办？口服糖水100ml 口服糖果2~3粒口服糖饮料100~150ml口服甜饼干或面包3-4片六、足部护理：1、你每天有无检查双足有无2、你每晚是否用热水浸泡双脚是否3、浸泡时间掌握在10分钟20分钟30分钟其他4、你穿的是什么鞋皮鞋胶鞋棉鞋塑料鞋5、你足部受伤时怎样处理即用75%酒精消毒2%碘酊消毒贴止血胶布用青草药外敷到医院诊疗不处理糖尿病护理小组2011-11-10。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。
请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。
谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。
14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。
谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。
如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。
感谢您的参与与支持！。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
(完整版)糖尿病患者健康知识调查问卷(终极)
糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友: 您好！
欢迎您参与我们的调查！为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动, 了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力, 我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式, 请您根据本人知晓情况如实回答, 谢谢配合。
一、基本信息
1.性别: （1）男（2）女
2.年龄: ______岁
3、民族: （1）（2）其他________
4.身高: 米；体重:______千克；血压:____/_____mmHg
5、文化程度: （1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业
（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业
（7）研究生毕业及以上
6.目前的婚姻状况: （1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚
7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员
（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员
（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____
二、疾病信息
1.您确诊糖尿病的时间是: __________
2.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型
3.您有糖尿病家属史吗？ 1.有 2.无
4、您还有其他慢性病吗？
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他: 胆结石
三、知识量表。
完整版糖尿病调查问卷
完整版糖尿病调查问卷糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元、自己监测血糖的频率8．A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖3.9-6.0mmol/LB 空腹血糖6.1-6.9mmol/LC 空腹血糖>7.0mmol/LD 餐后2小时血糖<7.8mmol/LE 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A 3.9mmol/L-6.0 mmol/LB 6.1 mmol/L -7.0 mmol/LC 7.0 mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道D 以上C 11.1 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >4.5kg8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7．A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能汤匙）吗？3（约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4．A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。
糖尿病的问卷调查
我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。
我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。
（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）（1）您的姓名；您的住址联系方式（4）文化程度：1、未接受正规学校教育2、小学没毕业3、小学毕业4、初中毕业5、高中/中专毕业6、大本/大专毕业7、研究生毕业及以上（5）目前的婚姻状况：1、单身2、分居3、丧偶4、离婚5、同居6、在婚（6）职业1、农林牧渔水利业生人员2、生产、运输设备操作人员及关人员3、机关及群团工作人员4、企事业单位负责人5、商业、服务业人员6、专业技术人员7、离退休人员8、其他（7）现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上7.2吸烟年限：年7.3现在是否戒烟（1）否（2）是7.4戒烟年限：年（8）.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2现在是否戒酒（1）否（2）是8.3戒酒年限：年（9）您确诊糖尿病的时间是.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型（10）您有糖尿病家属史吗？1、有2、无（11）您还有其他慢性病吗？1、无2、高血压3、冠心病4、高脂血症5、脑卒中6、脂肪肝7、其他（12）您最近一次测量血糖离现在有多长时间？1、1周内2、1-6个月3、7-12个月4、一年以前半5、从来没测过（13）您有没有采取措施来控制血糖？1、有2、没有3、有过，但没有坚持（14）您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）1、按医嘱服药2、控制饮食3、适量运动4、戒烟5、其它（15）您是如何服用降糖药的？1、完全遵照医嘱服用2、自行按血糖的变化而增减药量3、想到就吃药忘了就不吃4、没有吃过（16）您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？1、从来不喝2、偶尔喝3、每天一袋4、每天二袋以上（17）您的口味如何？1、喜欢清淡的饮食2、差不多，不咸也不淡3、喜欢吃的咸一点（18）您蔬菜、水果吃得如何？1、有么吃一点，没有就不吃2、平均一天内能吃上半斤左右3、平均一天内能吃上一斤左右4、保证天天吃，总量1斤以上（19）如果有吃水果的话，一般在什么时候吃？1、饭前2小时2、饭后2小时3、想吃的时候就吃饭4、睡前（19）您进行锻炼吗？1、不锻炼2、偶尔锻炼3、每天半小时，每周五天4、天天半小时以上（20）您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗？1、能保证2、偶尔能做到3、不能保证（22）您感觉工作或生活压力很大吗？1、从未2、很少3、有时4、经常5、总是。
糖友膳食调查(内部使用)
孙树侠精准食疗糖尿病客户膳食调查问题册姓名：性别：饮食部分：1.您的三餐时间是几点钟？早餐：午餐：晚餐：2.您早餐主要吃什么食物？大约都吃多少呢？①主食：量：②薯类：量：③蔬菜：量：④蛋类：量：⑤豆类：量：⑥奶类：量：⑦水果：量：3.您午餐主要吃什么食物？大约都吃多少呢？①主食：量：②薯类：量：③蔬菜：量：④蛋类：量：⑤豆类：量：⑥奶类：量：⑦水果：量：4.您晚餐主要吃什么食物？大约都吃多少呢？①主食：量：②薯类：量：③蔬菜：量：④蛋类：量：⑤豆类：量：⑥奶类：量：⑦水果：量：5.您每天的加餐时间及食物种类：①时间：食物种类：②时间：食物种类：6.您每天都吃坚果吗？种类：量：7.您主要的食用油种类：□花生油□菜籽油□葵花籽油□橄榄油□芝麻油□其他8. 您的饮食口味偏哪种？□清淡□油腻□咸□辛辣□甜□其他9. 您一顿饭大约吃多久？10. 您吃饭的顺序是什么？（标注1234排序）□汤□菜□肉□饭11. 您每周吃油炸食品、肥肉的次数以及量是多少？12. 您每周吃油腌制、烟熏食品的次数以及量是多少？13. 您每周吃甜食（甜品）的次数以及量是多少？14. 您每天大约喝多少水？15. 您平时喝饮料吗？主要种类是什么？□茶□果汁□咖啡□白开水□其他16. 您平时喝酒吗？主要种类是什么？□白酒□红酒□米酒□啤酒□洋酒□其他17. 您平时吸烟吗？每天几支？18. 您是否对某种食物过敏？□否□是19. 您家中谁负责做饭？20. 您的饮食有什么禁忌吗？睡眠部分：1.您几点起床？几点上床休息？上床后多久能入睡？2.您晚睡的原因是什么？□工作□聚会□玩手机等电子产品□读书□做家务□其他3.您晚上大约睡多久？起夜吗？夜间易醒吗？4.您白天休息吗？□否□是大约睡多久？情绪心理部分：1.您在生活工作中是否有压力？2.您每天大部分时候的心情是怎么样的呢？□平静放松□开心愉悦□紧张焦虑□沉闷压抑□其他运动部分：1.您每周运动几次？2.您做什么运动呢？时间大约多久？3.您喜欢的运动场所是哪？□在家□健身房□户外□其他疾病及用药情况：1.您糖尿病确诊时间是什么时候？年月2.您都用什么药呢？药物名称：规格：剂量：频次：药物名称：规格：剂量：频次：药物名称：规格：剂量：频次：药物名称：规格：剂量：频次：药物名称：规格：剂量：频次：3.您平时有吃哪些营养素吗？4.您体检当天是否有服药？5.您还有其他疾病或者不舒服吗？6.您家中有便携式血糖仪吗？。
糖尿病患者饮食自我管理行为调查表
糖尿病患者饮食自我管理行为调查表1. 性别： [单选题] *○男○女2. 年龄： [填空题] *_________________________________3. 身高： [填空题] *_________________________________4. 体重 [填空题] *_________________________________5. 文化程度： [单选题] *○文盲○小学○初中○高中或中专○大专○本科以上6. 婚姻状况： [单选题] *○已婚○未婚○丧偶7. 职业 [填空题] *_________________________________ 8. 就业状态： [单选题] *○在业○待业○失业○退休9. 医疗支付方式： [单选题] *○公费○自费10. 糖尿病病程 [填空题] *_________________________________ 11. 服用药物名称及剂量 [填空题] *_________________________________ 12. 胰岛素注射及剂量 [填空题] *_________________________________ 13. 是否有糖尿病并发症： [多选题] □眼病□神经病变□糖尿病足□心脏病变□认知障碍□无14. 是否伴发其他疾病： [多选题] *□高血压□高血脂□冠心病□其他 _________________15. 是否有糖尿病家族史 [单选题] *○无○有16. 是否吸烟 [单选题] *○无○有17. 过去七天里有多少天你遵循了健康的饮食计划 [单选题] *○0○1○2○3○5○6○718. 在过去的一个月里，你平均每周有多少天遵循你的饮食计划？ [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○719. 在过去的七天里，有多少天你吃了五份或更多的水果和蔬菜？ [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○720. 在过去的七天里，你吃了多少高脂肪食物，如红肉或全脂奶制品？ [单选题] *○1○2○3○4○5○6○721. 在过去的七天里，你参加了多少次至少30分钟的体育活动？（持续活动的总分钟数，包括步行） [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○722. 在过去的七天里，除了在家里或作为工作的一部分之外，你参加了多少次特定的锻炼（如游泳、散步、骑自行车） [单选题] *○0○1○2○4○5○6○723. 在过去的七天里，你测了多少次血糖 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○724. 在过去的七天里，你有多少次按照健康护理提供者建议的次数检测血糖 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○625. 在过去的七天里，你检查了多少次脚 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○726. 在过去的七天里，你检查了多少次鞋的内侧 [单选题] *○0○1○2○3○4○5○6○727. 在过去的七天里，你抽过烟吗 [单选题] *○无○有28. 如果7天内有抽过烟，你平均每天抽多少支烟？香烟数量： [填空题] * _________________________________29. 外出时坚持节食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定30. 外出时调整饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定31. 假期坚持节食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定32. 在聚会/招待会上坚持饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定33. 体重控制 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定34. 营养变化 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定35. 大部分时间坚持节食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定36. 生病时调整饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定37. 检查脚部是否有伤口 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定38. 糖尿病控制咨询医生 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定39. 选择正确的营养 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○肯定40. 外出时根据处方服用药片 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定41. 在压力下调整饮食 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定42. 生病时调整药物 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定43. 医生建议的额外体育锻炼 [单选题] *○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定44. 调整饮食以进行额外的体育锻炼 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定45. 注意充分的体育锻炼 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定46. 治疗血糖过高 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定47. 治疗血糖过低 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定48. 自我控制血糖 [单选题] *○不，肯定不○可能不○可能是/可能不是○是，可能○肯定。
2型糖尿病饮食习惯及营养知识调查表
II型糖尿病饮食习惯及养分学问调查特别感谢你的协作！信任我们比您更加关注您的健康，请用学问来关爱我们自己!一、基本饮食状况：1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.10.11.12.13.14.15.常常吃甜食吗？常常饮酒吗？吸烟多吗？每日就餐次数每餐量A常常B有时C基本不吃A常常（一周多余五次）B有时（一周三次）C不常常（一个月三次）A多（一天多余一包）B少（一周三包内）C很少（一周一包）D不抽A少于三次B三次C多于三次A少于100克BlOO-400克C多于400克每次就餐吃到什么程度？家里运用食用油类型用油量喜爱吃零食吗？喜爱体育熬炼吗？A很饱B七分饱C略微一吃A植物油B.动物油A少于25克B25—50克C多于50克A喜爱常常吃B喜爱不常常吃C间或也吃D不喜爱吃A喜爱常常B喜爱不常常C间或每天的工作量A轻体力（坐着或少量走动）B中度体力（）平均每天米面的摄取量主食以下列哪项为主？每天吃饭按时吗？下列水果最喜爱吃哪一个？A少于50克BloO-150克A大米A按时A苹果B煎饼C馒头D不喜爱也不做C重度体力（采矿、碰石）C150-300克D面条B不按时B西瓜C物猴桃D香蕉（二）学问知晓状况1 2 3 4 5 6 你认为2型糖尿病与遗传有关吗？A有关B无关你的父母有患糖尿病的吗？A有（1个）B有（2个）C没有你认为你主要是什么缘由得的糖尿病呢？A遗传B饮食C饮酒D吸烟E其他因素你认为哪一种食物应当多吃？你认为哪一种水果最易升血糖呢？你平常很关注自己的饮食吗？A高蛋白B米面类C膳食纤维类A苹果B香蕉C梨D西瓜E其他是A很关注（每餐都很在意）B不是很关注（有时在意有时不在意）C不关注（感觉无所谓）你知道食物中还有七大养分素吗？你了解《中国居民膳食指南》吗？清晰D一点都不知道A知道B不知道A知道能背下来B只是知道C听说过不是很性别年龄. ,周岁体重 ____ kg身高cm。
糖尿病调查表
糖尿病患者调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式,从而达到降低人民的糖尿发病率,同时通过对糖尿病患者的健康行为干预,从而达到减少并发症发生目的.我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。
（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）一、基本信息1、姓名_______ 性别：（1）男（2）女2、年龄:_______岁3、民族：(1）汉（2）其他________4、身高:____米；体重：_______千克；血压:_____/_____mmHg5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6)大本/大专毕业（7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况:（1）单身（2）分居（3)丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2)生产、运输设备操作人员及关人员(3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员（6）专业技术人员（7）离退休人员 (8）其他_____二、疾病信息1、您确诊糖尿病的时间是：____________2、糖尿病类型 (1）1型 (2)2型 (3）其他类型3、您有糖尿病家属史吗? 1、有 2、无4、您还有其他慢性病吗？（1)无（2)高血压（3）冠心病 (4）高脂血症 (5)脑卒中 (6）脂肪肝 (7)其他：胆结石5、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？（1）1周内 (2）1—6个月 (3）7-12个月（4)一年以前半（5）从来没测过6、您有没有采取措施来控制血糖？（1）有（2)没有（3)有过,但没有坚持7 、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）(1）控制饮食（2）体育锻炼（3）口服药物（4）注射胰岛素8、您目前使用种药物以治疗所患的疾病。
（1） 1种（2） 1—3种（包括3种) (3） 3—5种（包括5种）9、您是如何服用降糖药的？（1）完全遵照医嘱服用（2）自行按血糖的变化而增减药量（3）想到就吃药忘了就不吃 (4)没有吃过10、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？（1) 从未参加过（2）参加过1次（3) 参加过2次（4）参加过3次 5)参加过3次以上三、生活习惯1、您目前是否饮酒?(指平均每周饮酒两次或以上,持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔”）（1）否（2）偶尔（3）是，现在（4）以前饮，现在不饮【选（1)跳至6，选（3）跳过5戒酒】2、如是，开始饮酒年龄为（周岁）：______3、已经饮酒多少年？______4、饮酒种类及量：【未饮用不填】（1）白酒(度数为：) 次∕周两∕次（2)啤酒(度数为：）次∕周两∕次(3）色酒（度数为：）次∕周两∕次5、戒酒（1）是否已经戒烟酒？______（2）已经戒酒多少年？______（3）戒酒原因：(1）患病②经济原因③家庭反对④认识到饮酒的危害⑤其他:______ 6、现在（或曾经)是否吸烟？（1)否 (2）是【选（1）跳至11，选（2）跳过9戒烟】7、若吸烟，每天吸烟支数(1）偶尔吸（2）1-5支（3）6—10支 (4）10支以上8、吸烟年限：______年9、在是否戒烟（1）否 (2）是10、戒烟年限：______年11、您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？（1)从来不喝(2）偶尔喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何?（1)喜欢清淡的饮食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜欢吃的咸一点13、您进行锻炼吗？（1）不锻炼（2)偶尔锻炼（3)每天半小时，每周五天（4）天天半小时以上14、您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗?(1）能保证（2）偶尔能做到（3）不能保证15、您感觉工作或生活压力很大吗?（1）从未（2）很少（3）有时（4）经常(5）总是。
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糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病) 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息：
医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无
门诊/住院病历号：____________________
姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：
_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm 婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/分居或离婚
居住地区：省份_______城市
文化程度：文盲/___大专及以上
吸烟：是/否/已戒烟
饮酒：不/偶尔/经常
家庭人均年收入：______元
糖尿病确诊时间：____年___月___日
糖尿病家族史：有/无
糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂
最近半年是否有低血糖反应：无/有，发作频率____次/（天/周/月）
近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L，未测/未测/未测/未测
早餐后2小时血糖：____ mmol/L
午餐后2小时血糖：____ mmol/L
晚餐后2小时血糖：____ mmol/L
最近三个月HbA1c：____%
当前治疗：口服降糖药/双胍类/格列奈类/短效胰岛素，是/否，未测
备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）若选是，请选择口服药类型）磺脲类/DPP-IV类/预混胰岛素/α糖苷酶抑制剂类/噻唑烷二酮类，是/否
若选是，请选择胰岛素类型）中效胰岛素/速效胰岛素类似物/GLP-1，是/否
职业：行政机关/企业/自由职业者/学生/农民/事业单位/劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动
注：劳动强度分级详见附件1）
Ⅱ饮食知识认知：
1.您认为您的理想体重是（）kg
2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）？是/否
3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal
4.您是否知道平衡膳食宝塔？知道/不知道
5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？是/否
如果知道：碳水化合物% 蛋白质%
22.请回想昨天的饮食情况，包括三餐的种类和数量，填写下表（使用24小时膳食回顾法）：
餐次时间食物名称原料名称重量备注地点全日烹调用油量全日烹调用盐量早餐
上午加餐
午餐
下午加餐
晚餐
睡前加餐
营养补充剂
饮品
饮酒糖尿病无/有名称剂量食用时间无/有名称重量食
用时间无/有名称重量食用时间浓度
注：D3 进餐地点选择：1、在家；2、单位/学校；3、饭
馆/摊点；4、亲戚/朋友家；5、幼儿园；6、节日/庆典。
23.请填写下表，回想自己的饮食惯（使用食物频率法）：
食物名称及数量乳类
1.全脂牛奶 0 不吃每月
2.脱脂或低脂牛奶 0 不吃每月
3.强化牛奶 0 不吃每月
4.羊奶 0 不吃每周
5.奶粉 0 不吃每周
注：间隔时间为每次食用的间隔，次数为每天食用的次数，量为每次食用的量（克）。
谷类及其制品包括市售米粉、市售面条、面粉及制品、大米及制品、杂粮、玉米、其他谷类。
建议适量食用，以控制血糖。
薯类包括红薯、紫薯、土豆、山药、芋头、其他薯类。
建议适量食用，注意烹调方法，避免加入高糖高脂的调料。
豆类及其制品包括豆浆、豆腐、豆腐皮、豆腐脑、干豆类（黄豆、绿豆、芸豆等）、腐竹、即食豆制品、其他豆制品。
豆类富含蛋白质和纤维，适量食用有益健康。
蔬菜类包括菠菜或其他绿叶蔬菜、圆白菜、白菜、生菜、芹菜或其他茎类蔬菜、菜花、西兰花、茄子、西红柿、南瓜、胡萝卜或其他根茎类蔬菜、蒜苗或韭菜、罐头蔬菜（泥状）、紫菜等藻类、蘑菇等菌类、其他蔬菜（新鲜）。
建议多样化选择，适量食用，以摄入足够的维生素和矿物质。
水果包括苹果、梨、桔子、香蕉、桃子。
建议适量食用，注意选择低糖、高纤维的水果，并控制食用量。
不建议食用的食物包括鲜豆类（扁豆或豆角）、西葫芦或其他瓜类蔬菜。
建议根据个人情况，避免食用可能会对血糖产生负面影响的食物。
不吃的食物已被删除。
水果：推荐吃枣、草莓、猕猴桃、芒果、西瓜、甜瓜和其他水果。
肉类：推荐鱼肉、鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、动物肝脏、动物血、熟肉制品和加工肉类（如香肠、午餐肉、腊肠等），还有其他肉类。
蛋类：糖尿病患者可食用鸡蛋蛋黄和全蛋，以及鹌鹑蛋和其他蛋类。
饮料：推荐白开水、咖啡、茶水、鲜榨果汁、鲜榨菜汁和果蔬汁饮料。
零食：不推荐吃家庭制油炸食品、膨化食品、无糖饼干、无糖面包、果丹类和烘焙食品。
推荐吃果糕类。
建议食用频率：每月吃15次以下，每周吃2次以下和每天吃3次以下。
饮料方面，推荐含乳饮料、乳酸菌饮料、碳酸饮料、低度酒＜38°、高度酒＞38°、啤酒、红酒和其他饮料。
建议每月吃15次以下。
每天食物摄入量的建议：
蛋白质：每天建议摄入50-100克的蛋白质，包括肉类、鱼类、蛋类、豆类等。
碳水化合物：每天建议摄入250-400克的碳水化合物，包括米饭、面条、面包、土豆等。
脂肪：每天建议摄入30-60克的脂肪，包括玉米油、豆油、菜籽油、芝麻油、花生油、橄榄油等。
坚果和零食：每天建议摄入适量的坚果和零食，包括花生、核桃、开心果、榛子等。
调味品：建议少量使用盐、酱油、醋、味精、鸡精、番茄酱、蓝莓酱、色拉酱等调味品。
饮食频率：建议每天三餐加一到两次加餐，不要长时间空腹或暴饮暴食。
劳动强度分级：
轻体力活动：办公室工作、售货员、酒店服务员等。
中体力活动：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装等。
重体力活动：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动等。
以上建议仅供参考，应根据个人情况进行调整。
建议搭配适当的运动和休息，保持健康的生活方式。