糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)

糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病) 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）

Ⅰ基本信息：

医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无

门诊/住院病历号：____________________

姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：

_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm 婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/分居或离婚

居住地区：省份_______城市

文化程度：文盲/___大专及以上

吸烟：是/否/已戒烟

饮酒：不/偶尔/经常

家庭人均年收入：______元

糖尿病确诊时间：____年___月___日

糖尿病家族史：有/无

糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂

最近半年是否有低血糖反应：无/有，发作频率____次/（天/周/月）

近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L，未测/未测/未测/未测

早餐后2小时血糖：____ mmol/L

午餐后2小时血糖：____ mmol/L

晚餐后2小时血糖：____ mmol/L

最近三个月HbA1c：____%

当前治疗：口服降糖药/双胍类/格列奈类/短效胰岛素，是/否，未测

备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）若选是，请选择口服药类型）磺脲类/DPP-IV类/预混胰岛素/α糖苷酶抑制剂类/噻唑烷二酮类，是/否

若选是，请选择胰岛素类型）中效胰岛素/速效胰岛素类似物/GLP-1，是/否

职业：行政机关/企业/自由职业者/学生/农民/事业单位/劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动

注：劳动强度分级详见附件1）

Ⅱ饮食知识认知：

1.您认为您的理想体重是（）kg

2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）？是/否

3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal

4.您是否知道平衡膳食宝塔？知道/不知道

5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？是/否

如果知道：碳水化合物% 蛋白质%

22.请回想昨天的饮食情况，包括三餐的种类和数量，填写下表（使用24小时膳食回顾法）：

餐次时间食物名称原料名称重量备注地点全日烹调用油量全日烹调用盐量早餐

上午加餐

午餐

下午加餐

晚餐

睡前加餐

营养补充剂

饮品

饮酒糖尿病无/有名称剂量食用时间无/有名称重量食

用时间无/有名称重量食用时间浓度

注：D3 进餐地点选择：1、在家；2、单位/学校；3、饭

馆/摊点；4、亲戚/朋友家；5、幼儿园；6、节日/庆典。

23.请填写下表，回想自己的饮食惯（使用食物频率法）：

食物名称及数量乳类

1.全脂牛奶 0 不吃每月

2.脱脂或低脂牛奶 0 不吃每月

3.强化牛奶 0 不吃每月

4.羊奶 0 不吃每周

5.奶粉 0 不吃每周

注：间隔时间为每次食用的间隔，次数为每天食用的次数，量为每次食用的量（克）。

谷类及其制品包括市售米粉、市售面条、面粉及制品、大米及制品、杂粮、玉米、其他谷类。建议适量食用，以控制血糖。

薯类包括红薯、紫薯、土豆、山药、芋头、其他薯类。建议适量食用，注意烹调方法，避免加入高糖高脂的调料。

豆类及其制品包括豆浆、豆腐、豆腐皮、豆腐脑、干豆类（黄豆、绿豆、芸豆等）、腐竹、即食豆制品、其他豆制品。豆类富含蛋白质和纤维，适量食用有益健康。

蔬菜类包括菠菜或其他绿叶蔬菜、圆白菜、白菜、生菜、芹菜或其他茎类蔬菜、菜花、西兰花、茄子、西红柿、南瓜、胡萝卜或其他根茎类蔬菜、蒜苗或韭菜、罐头蔬菜（泥状）、紫菜等藻类、蘑菇等菌类、其他蔬菜（新鲜）。建议多样化选择，适量食用，以摄入足够的维生素和矿物质。

水果包括苹果、梨、桔子、香蕉、桃子。建议适量食用，注意选择低糖、高纤维的水果，并控制食用量。

不建议食用的食物包括鲜豆类（扁豆或豆角）、西葫芦或其他瓜类蔬菜。建议根据个人情况，避免食用可能会对血糖产生负面影响的食物。

不吃的食物已被删除。

水果：推荐吃枣、草莓、猕猴桃、芒果、西瓜、甜瓜和其他水果。

肉类：推荐鱼肉、鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、动物肝脏、动物血、熟肉制品和加工肉类（如香肠、午餐肉、腊肠等），还有其他肉类。

蛋类：糖尿病患者可食用鸡蛋蛋黄和全蛋，以及鹌鹑蛋和其他蛋类。

饮料：推荐白开水、咖啡、茶水、鲜榨果汁、鲜榨菜汁和果蔬汁饮料。

零食：不推荐吃家庭制油炸食品、膨化食品、无糖饼干、无糖面包、果丹类和烘焙食品。推荐吃果糕类。

建议食用频率：每月吃15次以下，每周吃2次以下和每天吃3次以下。

饮料方面，推荐含乳饮料、乳酸菌饮料、碳酸饮料、低度酒＜38°、高度酒＞38°、啤酒、红酒和其他饮料。建议每月吃15次以下。

每天食物摄入量的建议：

蛋白质：每天建议摄入50-100克的蛋白质，包括肉类、鱼类、蛋类、豆类等。

碳水化合物：每天建议摄入250-400克的碳水化合物，包括米饭、面条、面包、土豆等。

脂肪：每天建议摄入30-60克的脂肪，包括玉米油、豆油、菜籽油、芝麻油、花生油、橄榄油等。

坚果和零食：每天建议摄入适量的坚果和零食，包括花生、核桃、开心果、榛子等。

调味品：建议少量使用盐、酱油、醋、味精、鸡精、番茄酱、蓝莓酱、色拉酱等调味品。

饮食频率：建议每天三餐加一到两次加餐，不要长时间空腹或暴饮暴食。

劳动强度分级：

轻体力活动：办公室工作、售货员、酒店服务员等。

中体力活动：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装等。

重体力活动：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动等。