危重病人的观察要点及护理细节PPT课件

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危重病人的观察与ppt课件

（六）特殊检查或药物治疗的观察
特殊检查
药物治疗
临床上，对未明确诊断的病人，常常要作一些特殊检查，如各种造影（冠状动脉造影、胆囊造影等）、各种内镜检查（胃镜、腹腔镜等）、各种穿刺术（胸穿、腹穿等）。护士应重点了解这些检查注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。
药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。应用引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋（瓶）的位置等。
(2)慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病病人。
(3)二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。
(4)病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。
勤思考勤记录
二、病情观察的方法
利用视觉，配合触、
听、嗅觉及使用辅助
仪器，以提高观察的
准确性。观察的内容
包括病人的外观、行为、意识以及各系统
视觉观察
其他
的生理和病理变化。
利用耳或听诊器来分辩由病人身听觉观察体不同部位所发出的声音及其所代表的不同意义。
利用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔细度及脏器
病人处于熟睡状态，不易唤醒。经强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。
昏迷
最严重的意识障碍，按其程度可分为三种。
昏迷
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

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气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全
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胃管护理
定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
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泌尿系统监测（3）
3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
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瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大
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瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
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泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝

危重病人的病情观察及护理措施PPT课件

体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部及趾甲。双下肢粗细对比（深静脉血栓）。触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波；腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛；腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人

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康复训练需要根据患者的具体情况和医生的建议，制定个性化的训练计划，并注意训练过程中的安全和舒适性，避免患者出现意外伤害。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化，及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
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营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、关节活动度和日常生活能力。
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目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血压、体温等指标，反映患者的生理状态和生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否清醒，是否出现昏迷、嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取的护理措施。

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危重病人的观察及护理
1
主要的内容
• 危重病人的概念 • 危重病人的观察内容 • 案例分析及讨论 • 护理要点 • 危重病人抢救时的常用技术
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什么是危重病人？
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分类及特点
• 危重病人大致可分为衰竭性和休克型。 • 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同
的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。
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对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验，分直接
对光反射和间接对光反射。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
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（一）颅外疾病（全身性疾病）
1．缺乏正常代谢物质：
（1）缺氧（脑血流正常）血氧分压正常而含氧量降低者有一
氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。
瞳孔对光反射迟钝或消失2.压眶反射：疼痛刺激——判断意识
3.角膜反射：被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。
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观察内容（生命体征）

危重病人病情观察及护理要点 ppt课件

4.血压的观察血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压(高压)；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁压力最低，称为舒张压(低压)。正常人收缩压力为12千帕—19千帕，40岁以后每增加10岁，收缩压提高1千帕。舒张压为8千帕—12千帕，无年龄界限。
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护理要点：密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、皮肤和粘膜、呕吐物、排泄物、床单位、各引流管道、引流物情况、用药、护理等，做好详细记录。
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护理措施（一）保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎； 2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加强临床护理 1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎； 2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染； 3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。 4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。
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2
一、一般情况的观察

1．发育和营养发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。 2．面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。

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一般情况的观察
4、体位 5、姿势与步态
一般情况的观察
6、睡眠 7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、
弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面部的水肿等。
• 危重病人的抢救成功率又是一所现代化医院综合实力和水平的标准，更从另一个侧面反映护理质量的优劣，特别能衡量护理人员思想素质、工作素质及责任心。
• 特点：发病急病情危重预后难料
二、组织与管理
• 危重病人抢救工作的组织管理
1．指定抢救负责人，组成抢救小组 2．制定抢救方案 3．制定抢救护理计划 4．做好查对工作和抢救记录 5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保
• 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况
• 70%以上的猝死发生在院前 • 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进
行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%
• 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32
％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。
BLS修订后步骤
2019 Cardio pulmonary Resuscitation
基本功能ห้องสมุดไป่ตู้
大小便失禁或潴留
瞳孔
• 1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大

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5、意识障碍—深度昏迷
全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
6、意识障碍—意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
7、意识障碍—谵妄
是意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。紧张、恐惧和兴奋不安兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态
四、血清电解质的监测
常见正常值：血钾：3.5~5.5mmol/L 血钠：135~145mmol/L 血钙：2.25~2.58mmol/L 血氯：95~105mmol/L 血磷：0.97~1.61mmol/L
五、危重患者的管道护理
危重病人常见管路人工气道静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管动脉导管胃肠管尿管手术引流管各类监护导线
二、危重症患者的瞳孔观察
二、危重症患者的瞳孔观察
瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均为3~4mm
瞳孔观察
瞳孔缩小瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小，<1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔散大瞳孔直径>5mm，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现两侧瞳孔不等大见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变
危重病人
护理人员应具备：训练有素的观察力严谨的工作作风评价分析、反复印证的、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
病情观察前体
抢救配合关键
病情观察

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总结词：意识状态是评估危重病人病情的重要指标，包括清醒、嗜睡、意识模糊和昏迷。
详细描述
1. 清醒：病人是否保持清醒，能够正常交流和配合治疗。
2. 嗜睡：病人是否出现嗜睡，表现为睡眠时间过长或难以唤醒。
3. 意识模糊：病人是否出现意识模糊，表现为对周围环境不清晰、反应迟钝。
4. 昏迷：病人是否陷入昏迷，完全失去意识。
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汇报人：XXX 20XX-XX-XX
目录
• 危重病人病情观察 • 危重病人护理要点 • 危重病人急救措施 • 危重病人护理常见问题及处理方法 • 危重病人护理实践与案例分享
01
危重病人病情观察
生命体征观察
总结词：生命体征是评估危重病人病情的重要指标，包括体温、脉搏、呼
THANKS
感谢观看
总结词
心肺复苏术是用于恢复心脏停跳患者心跳的急救措施。
详细描述
心肺复苏术包括胸外按压、人工呼吸和电除颤等步骤，可有效促进心脏跳动，恢复血液循环。
除颤术
总结词
除颤术是通过电击方式终止心脏心室颤动的急救措施。
详细描述
除颤术需要使用除颤仪，通过电击方式消除心脏颤动，恢复正常心律。
止血包扎术
总结词
吸和血压。
详细描述
1. 体温：监测病人是否出现高热或低体温，以及发热的时间和规律。
2. 脉搏：通过触摸脉搏，评估病人的心率和心律，注意是否存在心律失常。
3. 呼吸：观察病人呼吸的频率和深度，以及是否存在呼吸困难或呼吸急促。
4. 血压：监测血压变化，注意是否存在高血压或低血压。
意识状态观察
及时吸痰
密切观察病人呼吸道分泌物情况，及时吸痰，避免窒息。

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烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
危重患者基本观察和护理要点
病情观察保持呼吸道通畅确保患者安全加强临床护理引流管护理补充营养及水分心理护理
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
引流管护理
▪ 危重患者身上常置有多种引流管如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等
▪ 应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。
▪ 注意观察引流物的性状。
排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便等，注意观察其性状、量、色、次数、气味。
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
生命体征
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。
若体温低于35℃或突然升高达40℃ 以上提示病情严重。
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
脉搏
脉搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次
/min 或出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。
意识状态 ▪ 应注意观察意识障碍的程度和意识障

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心电监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。
05
危重病人的营养与饮食护理
营养需求与评估
了解危重病人的营养需求和评估是至关重要的，因为这可以帮助医护人员为病人提供适当的食物和营养补充。
VS
危重病人的营养需求主要包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等。这些需求量可能会因病人的病情、年龄、体重和身高而有所不同。评估病人的营养状况需要考虑病人的饮食习惯、食欲、消化和吸收等方面。
04 加强患者的生活护理，定期翻身
、拍背，做好皮肤和口腔护理，
预防肺部和皮肤感染。
特殊护理措施
Hale Waihona Puke 实施急救措施对于突发的呼吸、心跳停止等严重病情，及时采取心肺复苏、除颤等急救措施。
监测生命体征
密切监测患者的生命体征，如体温、心率、呼吸、血压等，及时发现和处理异常情况。
实施特殊治疗
根据患者的病情和医生的治疗方案，实施相应的特殊治疗措施，如药物治疗、输液等。
06
危重病人的康复与出院指导
康复期的护理要点
定期检查
合理饮食
密切关注病人的生命体征，如心率、血压、呼吸频率等，以及各项实验室检查结果，确保病人身体状况稳定。
根据病人的身体状况和医生的建议，为病人提供营养丰富、易于消化的食物，避免刺激性食物和饮料。
科学锻炼
心理疏导
在医生或康复医师的指导下，根据病人的身体状况和康复计划，安排适当的锻炼活动，促进身体功能的恢复。
关注病人的心理健康，给予关爱和支持，帮助病人缓解紧张、焦虑等不良情绪。
出院前的评估与指导
评估身体状况用药指导
生活方式指导随访计划
在病人出院前，对病人的身体状况进行全面的评估，确保病人能够适应出院后的生活。

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瞳孔
观察瞳孔大小、形状和对光反射是否灵敏，如出现瞳孔散大或缩小，对光反射消失，应警惕病情加重。
呼吸情况观察
01
02
03
呼吸频率
观察呼吸频率是否正常，如出现呼吸急促或减慢，应及时处理。
呼吸节律
观察呼吸节律是否规则，如出现呼吸不规则或暂停，应立即采取措施。
呼吸音
听诊呼吸音是否正常，如出现呼吸音减弱或消失，应警惕病情加重。
注意
除颤与电复律术只能在医院由专业医生操作，患者家属不可自行操作。同时，要密切观察患者的生命体征，及时送往医院救治。
急救药物应用
01
概述
急救药物应用是指在紧急情况下使用适当的药物来缓解患者的症状或控
制病情。
02 03
实施步骤
根据患者的病情和医生的建议，选择适当的药物进行应用。例如，对于高血压患者，可以使用降压药来降低血压；对于糖尿病患者，可以使用胰岛素来控制血糖等。
皮肤及黏膜观察
皮肤颜色
观察皮肤颜色是否正常，如出现苍白、发绀或黄染等异常颜色变化。
皮肤湿度
观察皮肤湿度是否正常，如出现皮肤干燥或湿润等异常表现。
黏膜状态
观察口腔、鼻腔和尿道等黏膜部位是否干燥、充血或分泌物增多等异常表现。
排泄物观察
大便
观察大便的性状、颜色和量是否正常，如出现腹泻、便秘或血便等异常表现。
形成。
预防感染护理
严格执行无菌操作
在护理过程中，应严格执行无菌操作，以减少感染的风险。
及时更换导尿管和伤口敷料
对于需要使用导尿管或伤口敷料的病人，应定期更换，以避免感染。
合理使用抗生素
在使用抗生素时，应根据医生的建议合理使用，以避免产生耐药性。