胸外科重症肌无力症临床诊疗指南

胸外科重症肌无力症临床诊疗指南

【概述】

重症肌无力(MG)是以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾发病可能是由于机体产生的乙酰胆碱受体抗体(AchRab)作用于横纹肌突触后膜的乙酰胆碱受体( AchR)，竞争性抑制乙酰胆碱的作用。由于突触处传导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无力，临床表现为活动后横纹肌无力、容易疲劳、休息后可以缓解。这种疾病并不多见，其发病率为0.5～5/10万人，可以发生于任何年龄，但女性多见于20～30岁，男性多见于50岁以上，女性与男性之比为3:2。

重症肌无力除累及横纹肌外，还存在胸腺的病理改变，观察发现：80%～90%的MG患者胸腺有病理学异常，其中65%～75%的患者伴有胸腺滤泡增生，接近10%的患者伴有胸腺瘤，其他10%～20%的MG患者表现为胸腺萎缩。胸腺瘤一般由上皮细胞或淋巴细胞组成，良性或恶性主要靠肉眼判断肿瘤是否累及周围组织、胸膜及心包。胸腺瘤多发现在>30岁的重症肌无力患者，男性居多。儿童和青少年重症肌无力患者多为胸腺增生。在光镜下观察到有癌特征的胸腺癌甚为少见。近年的研究发现正常胸腺内有多种细胞，包括肌样上

皮细胞(Myoid Cell)、胸腺细胞和上皮细胞等，这些细胞均能表达AchR，结构完全与突触后膜上的AchR楣同，但在蛋白水平AchR表达则仅见于胸腺肌样上皮细胞，这种细胞主要位于胸腺髓质和皮髓质交界区，其形态学和生物化学特点是细胞内含有横纹肌肌管。生理情况下，AchR与免疫系统形成免疫耐受，不能诱导机体产生特异性的AchRab，目前尚不知道MG时如何破坏已经形成的自身耐受，激发自身免疫反应。

胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因，可能是：①去除了启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面新的抗原决定簇；②去除了乙酰胆碱受体致敏的T细胞；③去除了分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞；④去除了与免疫功能障碍有关的其他胸腺因素。但有些重症肌无力病例胸腺切除效果不显著，其可能原因是：①胸腺切除不完全，如残留异位胸腺；

②神经肌肉接头处的损伤已不可逆；③在胸腺外，位于脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍有类似胸腺的影响。

【临床表现】

主要是变化不定的肌肉无力，可累及全身骨骼肌。脑神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉为多见。：临床表现的共同特点为：

1．受累骨骼肌极易疲劳，休息或应用抗胆碱酯酶药

后症状好转或减轻。

2．肌无力程度和症状波动，可表现晨轻幕重，活动后加重，可因受凉、感冒、感染等症状加重。女性患者还可因经期、妊娠及人工流严等而加重。

3．部分患者伴有肢体、肩背部麻木等异常感觉，但神经系统检查无客观感觉障碍。

【诊断要点】

1．重症肌无力根据肌无力的临床表现及应用抗胆碱酯酶药物有效，可作出诊断。

2．X线检查及CT扫描：>6～25%的MG患者合并胸腺瘤，而30%～60%的胸腺瘤合并MG。X线检查对诊断较大的胸腺瘤有一定帮助，但有时胸腺瘤已较大而X线平片仍不能发现，CT扫描可发现lcm左右胸腺瘤。

3．Osserman根据临床表现分为以下四型：I型，即单纯眼肌型，症状局限于眼部；Ⅱa型，即轻度全身型，有全身症状但呼吸肌未受累；Ⅱb型，即中度全身型．除全身症状更为明显外，呼吸肌有轻度受累；Ⅲ型，即急性暴发型，患者迅速出现全身肌无力，并有明显的呼吸系统症状；Ⅳ型，即晚期严重型。患者从单纯眼肌型或轻度全身型发展至严重型最少要2年以上。

4．最近美国重症肌无力基金会(MGFA)公布了新的临

床分型，可在临床中试用。这一分型对治疗的选择及疗效的评价有帮助。值得注意是，40%的重症肌无力起病后1个月的临床表现仅局限于眼部，而真正的单纯眼肌型仅占整个重症肌无力的l6%。

MGFA（美国重症肌无力基金会）临床分型

I型任何程度的眼肌无力；可能有闭眼无力；所有其他肌力正常

Ⅱ型轻度全身肌无力，无论有无眼肌无力

Ila型主要累及四肢或（和）躯干肌；吞咽肌可能轻度受累

Ⅱb型主要累及吞咽或（和）呼吸肌；四肢或（和）躯干肌可有轻度或同等程度受累

Ⅲ型中度全身无力，无论有或无眼肌受累

Ⅲa型主要累及四肢或（和）躯干肌；可能有轻度吞咽肌受累

Ⅲb型主要累及吞咽或（和）呼吸肌；可能有轻度或中等程度四肢或（和）躯干肌受累

Ⅳ型严重全身无力，无论有或无眼肌无力

Ⅳa型主要累及四肢（和）躯干肌肉；可能有轻度吞咽肌受累

Ⅳb型主要累及吞咽肌或（和）呼吸肌；可能轻度或相同程度累及四肢或（和）躯干肌

V型气管内插管，无论是否应用机械辅助呼吸，但术后延长气管插管除外；

【治疗方案及原则】

1．抗胆碱酯酶药物治疗

这类药物主要是缓解MG的症状，对MG疾病本身并无明显作用。常用的药物有嗅比斯的明或溴新斯的明。新斯的明作用时间短，肌注或静脉注射，常用于围手术期处理。

2．皮质激素治疗

可改善MG症状，通常用于抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳，或不良反应重症难以接受的患者。长期使用激素有较多的不良反应。

3．免疫抑制剂治疗硫唑嘌呤治疗有一定的效果。

4．血浆置换治疗

血浆置换可迅速、明显缓解患者症状，但效果持续时间不长，多用于帮助MG患者脱离呼吸机或严重全身型胸腺切除术手术前的准备。

5．手术治疗胸腺切除术治疗MG的疗效已得到公认，

术后症状完全缓解和部分缓解者高达80%～90%。有下列情况可行胸腺切除术：

(1)所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加者。

(2)反复发生肺部感染，引起一次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危象者。

(3)育龄期的妇女要求妊娠者。

(4) MG伴胸腺瘤的患者。

(5)单纯眼肌型有20%～30%的自然缓解率，手术适应证应从严掌握，特别是学龄前儿童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考虑手术治疗。