围手术期糖尿病的管理

围手术期糖尿病的管理

术前检查与评估

据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。通过术前全面检查（包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目），可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。

围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。

术前血糖管理

若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。

择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol／L（140mg/dl）以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol／L（200mg/dl）以下。

急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L（250mg/dl）以下。

眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7mmol/L （105～120mg/dl）。

如空腹血糖＞10mmol/L（180mg/dl）、随机血糖＞13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，应推迟非急诊手术。

糖尿病患者择期手术控糖方案

倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。

倘若患者要做是大、中型手术（手术时间＞1小时，椎管麻醉或全身麻醉且须禁食），不管患者之前采用什么治疗方案，均应在术前3~4天一律改为胰岛素强化治疗方案，即三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据对全天空腹、三餐后2小时及睡前血糖水平的监测结果调整胰岛素剂量，尽量使血糖在术前达到手术要求。

由于手术当日禁食，故术前一般不再注射短效胰岛素。但若手术当日空腹血糖超过11.1mmol／L，可临时将餐前短效胰岛素用量减少1/3～1/2后于术前给患者皮下注射。

糖尿病患者急诊手术控糖方案

首先应立即检测血糖、血电解质及尿酮体，以确定患者有无酮症酸中毒、非酮症高渗综合征等糖尿病急性并发症。如患者血糖很高，同时合并酮症酸中毒或高渗性昏迷，应该首先控制血糖，纠正酮症酸中毒及电解质紊乱，可予生理盐水+小剂量胰岛素0.1～0.15U/（kg·h）持续静滴，密切监测血糖（1次/小时），使

血糖以4～6mmol/（L·h）的速度平稳下降，待血糖降至13.9mmol/L、患者生命体征平稳后再行手术。注意避免因血糖下降幅度及速度过快，这样容易出现低血糖反应及脑水肿，加重病人的意识障碍。

此外，对糖尿病人的术前准备还需注意以下三个问题：

1、慎用口服降糖药：某些磺脲类药物除易引起低血糖外，还可影响心肌的缺血预适应，诱发心血管事件；双胍类药物也要慎用，以减少患者乳酸酸中毒的风险；a-糖苷酶抑制剂可抑制和减缓肠道对碳水化合物的吸收，增加肠道产气，对于腹部手术特别是肠道手术的患者应禁用。

2、避免过度节食：术前要保证足够的热量，尤其要保证碳水化合物的供给，术前2～3天，每天主食的摄取量最少为250克～300克，以便有充分的肝糖元储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的产生。

3、全方位综合调理：除了血糖以外，对于其它干扰手术的因素，如感染、高血压、电解质紊乱、心肝肾功能不全等，也应积极治疗以达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。

术中血糖管理

1、小型手术

一般无须特殊处理，手术日可维持术前治疗方法不变，术中输注生理盐水，不必加用胰岛素，只需要密切监测血糖、尿糖和尿酮体即可。通常不必输注葡萄糖。

2、大、中型手术

外科疾病、感染、疼痛使患者基础代谢率升高、消耗增加，术前常规禁食导致葡萄糖摄入不足，体内脂肪和蛋白质加快分解供能，导致血中游离脂肪酸水平

增加，发生酮症酸中毒和心率失常的风险也随之增高，故患者术中应常规补充葡萄糖供能，以5～10g/h的速度（即每小时静滴5%或10%葡萄糖100ml）滴注，按葡萄糖（g）与胰岛素（U）为(2~4）:1的比例给予短效胰岛素，将血糖控制在7~10mmol/L。

给药方式通常有两种：即双通道给药法和极化液给药法。

所谓“双通道给药法”，即开通两个静脉通道，一个通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或使用胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入，另一个通道给予静脉葡萄糖营养支持，该方法安全、稳定、易于调节剂量。

所谓“极化液给药法”，即开通一个静脉通道，输注极化液，后者由葡萄糖液、短效胰岛素和氯化钾按一定比例配制而成，例如，5%葡萄糖500ml+短效胰岛素8~10U+10%氯化钾10ml。

需要说明的是，输注葡萄糖的前提条件是术前患者空腹血糖已控制在8～9mmol／L以下。如果手术日空腹血糖较高（超过13.9mmol／L），可先用生理盐水加胰岛素和氯化钾持续静滴，待血糖降至此水平以下后再采用上述补液方案。血糖监测：初始每小时监测1次血糖，根据血糖检测结果调整胰岛素输入速度，将血糖控制在7～10mmol/L。血糖稳定后改为2小时监测1次。

低血糖：麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，术中在严格控制高血糖的同时，须警惕和避免低血糖。特别是全身麻醉者，应每0.5～1h监测1次血糖，使患者术中血糖不低于6.1mmol/L。

术后血糖管理

术后患者机体处于高分解状态，加上禁食以及较不稳定的血糖水平将会直接影响患者的营养状况和术后恢复，因此，良好的血糖控制和营养支持对于病人术