新生儿凝血功能障碍(课堂PPT)

DIC前期(Pre—DIC，)识别的
重要性
虽然根据发展过程分为高凝期!低凝期和纤 溶亢进期，但临床中难以截然分开。国际 血栓与止血学会专业委员会根据体内稳定 调节功能紊乱情况。将分为两类：非显性 —凝血机制处于代偿状态的，即Pre—DIC ；显性—凝血机制处于失代偿状态的，即 临床典型。从临床上看,有出血时比较容易 考虑DIC，但DIC早期不一定有出血诊断不 易确定，依据常规实验室诊断标准确诊 DIC， 病 情 已 发 展 到 中 晚 期 。 因 此 ， 应 重 视对DIC前期(Pre—DIC,亦称DIC前状态)的 认识。
子，影响凝血、纤溶活性，还需进一步研
究。目前，对新生儿D2D正常值研究较少 ，国外资料发现，新生儿脐血D2D水平明 显高于成人。有文献报道,新生儿出生时 ，多种原因使凝血!纤溶系统被激活，在 生后12d内D2D持续于较高水平。
表1，2，3资料显示，极危重、 危重病患儿APTT异常发生率明 显增多，APTT平均水平极危重
危重新生儿存在抗凝、纤溶系统的激
活及血管内皮细胞损伤，它们是发现 早期DIC的敏感指标。
危重新生儿凝血功能检 测内容变化的解读
PT 是 外 源 性 凝 血 途 径 ， APTT 是 内源性凝血途径，这两个项目较 为敏感，新生儿APTT和PT值较文 献报道的成人正常值要长
由于新生儿凝血因子水平低下，
新生儿凝血功能障碍
概述
危重新生儿多有缺氧、酸中毒 、感染等病理状态，导致体内凝血 因子的合成障碍，机体内、外源性 凝血系统被激活，早期高凝微血栓 形成，加重组织缺氧，严重者导致 DIC发生。许多研究表明危重新生 儿无论临床有无出血表现，多有不 同程度的凝血功能变化，而且提示 病程早期既有异常。
凝血功能检测内容：血浆凝血
虽然Fib异常发生率在不同
疾病严重程度患儿均比正 常新生儿高,但疾病严重程 度与Fib无相关关系
近年研究发现,新生儿凝血!纤溶活性 较高，虽然相对于成人来说,儿童血栓形 成的危险较小,但新生儿血栓形成的可能 性却比成人大，血D2D水平是反映高凝状
态和继发性纤溶亢进的分子标志物。有资
料显示,正常新生儿超过参考值的已占70% ，提示此参考值不适合新生儿,超过参考 值并不一定是异常,可能是新生儿凝血特 点之一。其原因不明,是否与新生儿时期 存在生理性红细胞过多破坏,释放组织因
志物、凝血激活分子标志物、抗
凝活性、血管内皮细胞分子标志 物 检 测 ， 如 血 浆 蛋 白 C(PC)、 总 蛋白S(TPS)、抗凝血酶(AT-Ш)、 血管性假血友病因子(vWF)等。
其中AT-Ш是体内最重要的生理性抗
凝物质，占机体抗凝活性的 40%~50%，主要由肝脏合成,通常以1 ：1方式与凝血酶结合，在肝素催化 作用下其抗凝活性可提高1000倍，患 感染性休克的危重患者AT-Ш活性可 降至正常的30%~50%。有报道18例 危重新生儿和15例健康新生儿比较， 血浆PC、TPS、AT-Ш低于对照组， D-2D、vWF明显高于对照组，说明
2.98 (2.56~3.40)
0.456 (0.180~1.126)
表２ 窒息新生儿Ｄ－２Ｄ，ＢＰＣ的变化
组别
Ｄ－２Ｄ（ｍｇ／Ｌ） ＢＰＣ
轻度窒息组 1.436.±0.560
223.±46
重度窒息组 3.001.±1.504
152±88
正常对照组 1.036±0.368
224±51
表3 各组凝血功能指标的比较（ｘ ±ｓ）
组别 例数 PLT
APTT PT
TT
Fib D-dimer
危重组 27 58±20.3 64.9±23.2 21.8±13.7 25.9±17.1 1.3±0.6 3.2±1.9
非危重组28 173±72.9 43.8±5.7 15.3±3.8 19.2±4.6 2.3±0.8 1.8±0.9
Χ2值 P值
病患儿比正常新生儿明显延长 ；PT水平极危重、危重病患儿
均比正常新生儿明显延长，极
危重比非危重病患儿也延长； D2D水平极危重、危重病患儿
均比正常新生儿高。
表１ 正常新生儿与健康成人凝血功能比较
<1d n=52
PT
14.84
(10.38~18.68)
APTT
51.91
(40.20~63.62)
FIB
wk.baidu.com
3.56 <0.05
4.86 <0.01
5.69 <0.01
1.58 >0.05
3.23 5.97 <0.05 <0.01
这 提 示 D2D、PT、APTT 水 平 可反映疾病的严重程度。因此 建议,对临床上达不到DIC诊断 标准的危重患儿，完全有必要 给肝素抗凝治疗。关于非危重 病患儿D2D水平明显升高的意 义尚不明确，可能与疾病因素 使本来凝血纤溶活性就处于较 高水平。
酶原时间(PT)、凝血酶原时间 国际正常化比率(PT2INR)、活 化部分凝血活酶时间(APTT)、 凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原 ( Fib)， 计 数 外 周 血 血 小 板 (PLT) ，D2二聚体(D-2D)
DIC前期(Pre—DIC,亦称DIC前状 态)，Pre—DIC诊断标准中的实验 室指标如血浆血小板活化分子标
而凝血因子水平发育又不平衡， 机体优先发展外源性凝血途径， 凝血因子得到自我补充导致PT达 正常水平较APTT早，APTT延长 持续时间较长，其检测结果受体 内抗凝物质影响较大，而危重新 生儿获得性抗凝物质增多且激发 内源性凝血途径导致消耗凝血因 子，使APTT明显延长。
而纤维蛋白原出生时已达成人 水平，TT受内外源凝血系统综 合影响决定，因而少有异常。 许多研究表明危重新生儿无论 临床有无出血表现，多有不同 程度的凝血功能变化，以 APTT改变更明显。
2.37
(1.64~3.10) D-2D（ｍｇ／Ｌ）
1-7d n=36
14.52 (12..64~17.04)
50.92 (37.88~63.16)
2.41 (1.33~3.49) 1.025±0.539
8-15d 12.79
47.99
2.62
健康成人
12.84 (12.54~13.07)
30.50 (25.60~35.40)
危重状况下， Pre—DIC如何识别
临床上多以血小板数目作为早期监 测项目，有研究尚观察到,20例危重 儿血小板低于100×109/L者3例，大 多数患儿血小板值在正常范围，而 此时已有凝血指标的变化，说明血 小板在DIC早期诊断方面敏感性较其 他指标均低。新生儿病情进展迅速 ，当血小板数目发生明显改变的时 候，出血症状往往很快发生。