神经源性膀胱的药物治疗概要
神经源性膀胱诊疗指南
神经源性膀胱诊疗指南神经源性膀胱是由于神经系统受损引起的膀胱功能紊乱，常见于中枢神经系统疾病或外周神经系统损伤。
该病情严重影响患者的生活质量，并可能导致尿路感染、泌尿系结石等并发症。
本指南旨在提供神经源性膀胱的诊断与治疗指导，以改善患者的症状和预防并发症的发生。
一、诊断神经源性膀胱的诊断主要依靠以下几个方面的评估：1. 病史采集：详细了解患者的病史，包括神经系统疾病或外伤史、膀胱功能紊乱的症状及持续时间等。
2. 体格检查：包括神经系统检查和膀胱功能评估，如腹部触诊、直肠指检等。
3. 实验室检查：尿液常规、尿培养和药敏试验，以排除尿路感染。
4. 影像学检查：膀胱超声、尿路造影等，以评估膀胱及尿路解剖结构。
二、保守治疗1. 行为疗法：包括如小便排空训练、固定排尿时间间隔、使用腹肌按摩等方法，以提高膀胱功能。
2. 药物治疗：口服抗胆碱药物，如奥托品、托吡酯等，可减轻膀胱过度活动所致的尿频、尿急症状。
3. 物理治疗：如膀胱电刺激疗法、经皮电刺激等，可改善膀胱功能。
4. 其他辅助治疗：包括采用导尿管等排尿辅助器具，以减轻尿失禁的症状。
三、手术治疗1. 膀胱扩容术：适用于膀胱容量减小、膀胱过度活动等病情较轻的患者，通过扩大膀胱容量以及改善膀胱排尿功能。
2. 膀胱出口悬吊术：适用于患者有尿失禁症状，同时伴有尿道下垂或尿道松弛的情况，通过提高尿道抗压能力来改善尿失禁。
3. 膀胱增压术：适用于患者有尿潴留症状，膀胱排尿功能减弱，通过增加膀胱内压力以及提高排尿力来改善尿潴留情况。
4. 神经调节术：适用于患者有明显的神经源性膀胱症状，并且有神经调节潜力的情况下，通过植入神经调节器或电极刺激膀胱壁神经，以恢复膀胱功能。
四、随访与康复1. 随访：患者在接受治疗后需定期随访，调查症状改善情况，监测尿路感染和其他并发症的发生。
2. 康复训练：患者在治疗过程中需进行相关康复训练，包括行为调整、膀胱功能锻炼等，以增加膀胱控制能力。
神经源性膀胱处理
操作方法
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记录指标
• 残余尿量 • 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排
尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…） • 充盈期膀胱内压力变化 • 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 • 漏尿点膀胱内压力
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正常的测定值
• 无残余尿 • 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量
为100~200ml时出现最初排尿感觉 • 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O • 顺应性良好：没有无抑制性收缩 • 膀胱总容量400~500ml • 排尿及中止排尿受意识控制
• 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到 尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口 朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入 前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡 油）以减小插入阻力。
操作技术（续）
• 导尿完成后立即将导尿管拔除。 • 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无
粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠 溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的 方法。
其它
• 抗利尿激素应用 • 外部集尿器 • 间歇和持续性导尿 • 尿流改道术
潴留型障碍
• 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性 膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱， 尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外 括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并 内、外括约肌协同失调或痉挛。
• 治疗原则：促进膀胱排空。
增加膀胱内压与促进膀胱收缩
躯体神经
• 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 • 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持
其紧张性。
中枢性排尿反射
• 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及 大脑皮质高级中枢的调节。
• 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大 脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经 锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排 尿初级中枢。
神经源性膀胱的评估与处理
目 录
• 神经源性膀胱概述 • 神经源性膀胱的评估方法 • 神经源性膀胱的治疗方法 • 神经源性膀胱的护理与康复 • 神经源性膀胱的预防与保健
01
神经源性膀胱概述
定义与分类
定义
神经源性膀胱是由于神经系统病 变导致膀胱和尿道功能障碍的一 类疾病。
分类
根据病因可分为脊髓损伤性神经 源性膀胱、脑瘫性神经源性膀胱 、多发性硬化性神经源性膀胱等 。
注意个人卫生
保持会阴部清洁，勤换内衣裤，以减少尿路感染的风险。
提高生活质量的方法
康复训练
进行膀胱功能康复训练，如盆底 肌肉锻炼等，有助于改善膀胱功
能，提高生活质量。
药物治疗
在医生的指导下使用药物，如利 尿剂、抗胆碱能药物等，可以缓
解症状，提高生活质量。
手术治疗
对于严重的神经源性膀胱患者， 手术如膀胱扩大术、尿流改道术
诊断标准
结合患者的病史、体格检查和相关辅助检查（如尿流动力学检查、影像学检查 等）进行综合评估，以明确诊断。
02
神经源性膀胱的评估方法
尿流动力学检查
尿流率测定
通过测定排尿速度和尿量，评估膀胱的排空能力。
压力-流率测定
同时测定膀胱压力和尿流率，了解膀胱逼尿肌功能和尿道阻力。
膀胱残余尿量测定
01
通过超声或导尿管测量膀胱内残 余尿量，了解膀胱排空情况。
循医生的建议进行康复。
04
神经源性膀胱的护理与康 复
日常护理
01
02
03
定期排尿
建立规律的排尿习惯，尽 量在规定时间内排尿，避 免长时间憋尿。
饮食调整
保持足够的水分摄入，同 时避免过度摄入咖啡因、 酒精等刺激性物质。
CUA神经源性膀胱诊治指南
有创治疗
膀胱扩大术
对于膀胱容量过小、排尿困难严重的患者，膀胱扩大术是 一种常用的有创治疗方法。通过手术扩大膀胱容量，可以 减少排尿频率，提高患者的生活质量。
尿流改道术
尿流改道术适用于膀胱功能严重受损的患者。通过手术将 尿液从其他器官或通道排出，可以避免尿液潴留引起的并 发症，但可能影响患者的正常生活。
患者的生活质量和预后。
培训和教育
加强对医护人员的培训和教育， 提高他们对神经源性膀胱的认识 和诊疗水平，促进多学科协作和
综合管理的有效实施。
THANKS
感谢观看
肾功能损害
神经源性膀胱可能导致尿液潴留，进而影响肾功能。定期监测肾功能指标，及时发现并处 理肾功能损害，是预防和处理并发症的重要措施。
心理支持
神经源性膀胱患者可能面临排尿困难、生活质量下降等问题，容易产生焦虑、抑郁等心理 问题。提供心理支持和辅导，帮助患者积极应对疾病，有助于提高患者的治疗依从性和生 活质量。
05
特殊人群的神经源性膀胱管理
儿童神经源性膀胱管理
诊断挑战
多学科协作
儿童的神经源性膀胱症状可能表现不典型 ，需要通过详细的临床病史、体格检查和 尿动力学评估进行确诊。
儿童神经源性膀胱管理涉及儿科、泌尿外 科、神经科、康复科等多个学科，需要多 学科协作，共同制定治疗方案。
保守治疗为主
心理关注
儿童神经源性膀胱治疗首选保守治疗，如 药物治疗、膀胱功能训练、导尿等。
物如抗胆碱能药物、α受体阻滞剂等，可缓解症状，改善膀胱排空功能
。
02物Βιβλιοθήκη 治疗物理治疗包括膀胱训练、电刺激等。通过膀胱训练，患者可以学习控制
排尿的时间和方式，提高生活质量。电刺激可帮助增强膀胱肌肉的收缩
中医外治法治疗糖尿病神经源性膀胱研究概况
中医外治法治疗糖尿病神经源性膀胱研究概况陈一鸣;邱晶晶;黄睿;谢斯婷;彭炳森;郑永泽;李赛美【摘要】糖尿病神经源性膀胱是糖尿病最常见的并发症.中医多种外治法如针刺、穴位贴敷、艾灸、耳穴贴压、推拿等,均可改善DNB患者症状和体征.文章通过对近3年中医外治法治疗DNB相关文献资料的进行综述,认为临床上治疗DNB应当在重视基础疗法如控制血糖、血脂、血压,定期排尿训练等,积极结合中医外治疗,以改善DNB患者症状和体征,减少西药副作用,避免外科手术创伤,提高糖尿病患者生活质量,减少并发症的危害.【期刊名称】《中国民族民间医药》【年(卷),期】2017(026)017【总页数】4页(P28-31)【关键词】糖尿病神经源性膀胱;中医外治法;研究概况【作者】陈一鸣;邱晶晶;黄睿;谢斯婷;彭炳森;郑永泽;李赛美【作者单位】广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学,广东广州510405;广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405【正文语种】中文【中图分类】R269近年来，糖尿病发病率越发上升，50%以上的糖尿病患者都会面临泌尿系的慢性并发症[1]，而其中以糖尿病神经源性膀胱(Diabetic Neurogenic Bladder,DNB)发病率最高，达25%～85%[2]。
DNB是指由糖尿病引发的控制膀胱排尿的中枢及周围神经损害所致的下尿路神经肌肉功能障碍，导致膀胱容量增大，残余尿量增多，逼尿肌无力等[3]。
中医上归属“消渴”、“癃闭”范畴，基本病机为肾与膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肝、三焦有密切关系。
常见症状为小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通，晚期可发展为尿潴留，尿失禁，尿路感染，最后致慢性肾功能不全[4]。
西医治疗DNB在控制血糖上，多采用修复和营养受损神经、外科手术导尿、排尿训练等[5]对症治疗支持方法，疗效欠佳。
如何治疗神经源性膀胱？
如何治疗神经源性膀胱？神经源性膀胱，又称为神经源性尿失禁，是由于神经系统疾病或损伤引起的膀胱功能障碍。
患者可能会出现尿频、尿急、尿失禁等症状，给生活和社交带来很大困扰。
下面将介绍常见的神经源性膀胱治疗方法，旨在帮助患者更好地管理和控制症状。
1. 药物治疗神经源性膀胱的药物治疗主要是通过改善膀胱收缩和膀胱排空来减轻症状。
常用的药物包括：•抗胆碱药物：例如奥曲肽（Oxybutynin）、托吡酯（Tolterodine）等，可通过拮抗乙酰胆碱受体来减少膀胱过度收缩。
•β3-肾上腺素能受体激动剂：例如米耐普兰（Mirabegron）等，可刺激β3-受体，放松膀胱平滑肌并增加膀胱容量。
•抗抑郁药物：如曲唑酮（Trazodone）、阿米替林（Amitriptyline）等，可通过调节中枢神经系统来改善神经源性膀胱症状。
药物治疗应根据患者的具体症状和病情进行个体化调整，同时要注意可能出现的副作用和禁忌症。
2. 行为矫治行为矫治是通过改变个体的生活习惯和行为方式来改善膀胱控制能力。
以下措施可以尝试：•排尿训练：定时排尿，逐渐延长排尿间隔，训练膀胱容纳更多尿液，并减少尿急的发生。
•饮食调整：减少咖啡因、辛辣食物等刺激性食物的摄入，避免饮酒过多，以减少尿频和尿急的发生。
•盆底肌肉锻炼：通过定期锻炼盆底肌群，增强膀胱控制能力，改善尿失禁症状。
以上行为矫治方法需要患者有一定的自律性和坚持性，结合医生的指导进行实施。
3. 神经系统治疗对于神经源性膀胱的病因是神经系统疾病或损伤的患者，神经系统治疗可能是更为有效的治疗方法之一。
常用的神经系统治疗包括：•电刺激疗法：通过经皮电刺激或经腹电刺激，刺激神经或神经核团，调节膀胱功能。
•脑深部电刺激治疗：对于严重的神经源性膀胱患者，可考虑进行脑深部电刺激，以改善膀胱控制能力。
•神经调节器：通过植入神经调节器，定期调节神经电流，来控制膀胱功能。
神经系统治疗属于相对较为复杂和高风险的治疗方法，一般需要由专业的神经外科医生或神经学医生进行评估、手术和调整操作。
脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的研究进展
本课题受山西省应用基础研究计划项目资助（项目编号：201901D111345）※ 通信作者：双卫兵，Email ：shuangweibing＠ 脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的研究进展周慧宇1 邓 欣2 双卫兵3※（1山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001；2警山西省总队机动支队勤务保障大队卫生队，山西 太原 030054；3山西医科大学第一医院泌尿外科，山西 太原 030001）脊髓损伤（spinal cord injury ，SCI ）是指由各种创伤性和非创伤性原因损害脊髓后出现的脊髓结构或功能性损伤，属于严重的中枢神经系统疾病。
SCI 每年的发病率为12～65例／百万[1]。
脊髓损伤后，由于上运动神经元或下运动神经元发生不同程度地损害，所以大部分患者可并发有神经源性膀胱（neurogenic bladder ，NB ），临床表现为不同程度的储尿和排尿功能障碍[2，3]。
NB 是SCI 后一种常见的并发症[4]，患病率约为70％～84％[5]。
NB 患者可因为长时间的尿潴留、尿失禁，而出现尿路感染和尿路结石等并发症，严重时可导致慢性肾衰竭而危及生命[6]。
因此，早期、及时地采取有效措施治疗SCI 后NB ，促进膀胱功能恢复，降低相关并发症的发生率，对患者的生存质量和预后都具有重要的意义[7]。
对于NB 的治疗，首先需要保护患者的肾脏功能，使膀胱内压处于正常范围内，其次要尽可能地改善下尿路功能，提高患者的控尿能力，并防止尿路感染，使患者能更好地生活[8]。
目前在临床中对于NB 的治疗主要分为保守治疗、外科治疗和其他治疗。
1 保守治疗1.1口服药物治疗1.1.1治疗膀胱过度活动的药物（1）M 受体阻滞剂：通过拮抗M 受体的作用，来达到抑制逼尿肌不稳定收缩的目的；但同时由于逼尿肌收缩力下降，残余尿量会增加，所以一些患者需要联合使用间歇导尿来帮助排空膀胱。
奥昔布宁、托特罗定和索利那新在临床中最为常见。
神经原性膀胱的治疗方法有哪些？
神经原性膀胱的治疗方法有哪些？治疗神经原性膀胱的主要保护肾脏功能，防止肾盂肾火，肾积水导致慢性肾功能衰竭;其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦。
治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少(50ml以下)之后可减少尿路并发症。
但必须注意，有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有，但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。
因这些患者排尿时逼尿肌收缩强烈，膀胱内压可高达19.72kPa(200cmH2O)以上(正常应在6.9kPa即7cmH2O以下)。
这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。
1.非手术治疗(1)导尿：无论是以促进储尿或排尿为目的，间歇性导尿能有效地治疗神经肌肉排尿功能障碍，免除了长期带导尿管甚至耻骨上膀胱造瘘的痛苦，并为进一步治疗(膀胱扩大术，可控性尿流改道术)创造了条件。
多年的临床观察已证明其长期使用的安全性和有效性。
初始时可嘱病人4h导尿1次，以后具体间隔时间自行掌握，以不发生尿失禁，膀胱不发生过度充盈为原则。
实践证明有症状性感染并不常见。
留置导尿或膀胱造瘘一般短期使用，但对某些病人，定期更换导管长期引流膀胱是惟一可行方法。
(2)辅助治疗：①定时排空膀胱，尤其运用于逼尿肌反射亢进病人。
嘱病人不论有无尿急，每3～4小时排尿1次。
药物治疗常配合使用定时排尿。
②盆底肌肉训练，会阴区电刺激常用于女性压力性尿失禁的辅助治疗，以增加膀胱出口阻力。
③训练“扳机点”排尿，使用Crede手法排尿可增加膀胱内压和收缩，促进膀胱排空，但对某些低顺应性膀胱伴反流病例，Crede手法可能加剧肾功能损害。
④对某些男性病例，可使用阴茎夹或避孕套集尿器等外部集尿装置。
(3)药物治疗：①抑制膀胱收缩药物：临床上常用1种以上具有不同药理学作用机制的药物治疗逼尿肌不随意收缩。
A.抗胆碱类：丙胺太林，成人15～30mg/次，1次/6h，空腹服用，临床最常用;而阿托品具有“耐药性”，只能部分抑制膀胱逼尿肌收缩。
神经源性膀胱的康复治疗
建立康复社区，为患者提供一个相互支持、交流经验的平台。
专业心理援助
与专业的心理咨询机构合作，为患者提供必要的心理援助和转介服 务。
THANKS
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疗、手术治疗等。
安排康复计划
制定详细的康复计划，包括治 疗时间、频率、强度等。
跟踪调整根据患者Biblioteka 复情况，及时调整 治疗方案和计划。
评估指标与周期安排
评估指标
包括排尿功能、残余尿量、尿路并发 症等。
评估周期
根据患者病情及康复情况，设定合适 的评估周期，如每周、每月或每季度 进行评估。
评估方法
采用问卷调查、体格检查、实验室检 查等多种方法进行综合评估。
家属反馈
与家属保持沟通，了解患者在家庭生活中的心理状况和变化。
心理干预策略部署
个体心理治疗
针对患者的具体情况，制定个性化的心理治疗方 案，如认知行为疗法等。
团体心理治疗
组织患者参加团体心理治疗活动，通过互动和交 流，减轻心理压力。
家庭心理治疗
邀请患者家属参与心理治疗过程，改善家庭关系 ，提高患者的社会支持度。
针对女性患者的生理特点 设计，可紧密贴合身体， 有效收集尿液，避免渗漏 。
皮肤护理
使用外部集尿器时，需注 意皮肤清洁和护理，避免 长时间潮湿引起的皮肤问 题。
电刺激治疗原理及实践应用
电刺激治疗原理
通过电流刺激膀胱神经和 肌肉，改善膀胱收缩和舒 张功能，提高排尿效率。
实践应用
电刺激治疗可与其他非药 物治疗方法相结合，如膀 胱训练、生物反馈等，提 高治疗效果。
03
生活方式调整
建议患者保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、避免长时间久坐等，以
神经源性膀胱评估与护理
容量压力测量装置
可调节式输液架一个 带有刻度（100cm）的标尺一个 单腔输液器、袋式输液器各一个 三通管 导尿管一根 37℃生理盐水（ 500-1000ml ） 带刻度的集尿器一个
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第二十八页
测压装置
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第二十九页
测定方法
1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量
尿频次和时间表。 按要求准备用物：一次性间歇导尿包和一次性间歇导尿管
/亲水性涂层导尿管、水、肥皂/洗手液、消毒湿巾/干毛 巾、集尿器等。
第五十四页
清洁间歇性导尿
导尿管成人10-12型号或亲水性涂层的一次性导尿管12-14 型号 儿童6-8型号
润滑剂：人体润滑剂 清洁小毛巾或湿纸巾 肥皂或洗手液或手消毒液 镜子 垃圾袋
增强病人自尊
第五十页
适应征
病情稳定可以接受适当限制入量，自愿接受间歇性导尿的 病人。
膀胱容量良好 膀胱内低压力 尿道有足够的阻力或通过药物、手术等方法能够创造这些
条件的病人
第五十一页
禁忌症
膀胱容量小于200ml 膀胱内高压力（频繁出现自主N反射亢进） 严重的尿失禁 尿路梗阻 尿路感染 每天摄入大量液体无法控制者
第十一页
S2-4：副交感神经纤维：排尿
阴部神经：控制外括约肌
神经源性膀胱分类-根据损伤部位
上运动神经元性膀胱（高张力）发生于颈胸腰髓的损伤患 者；
下运动神经源性膀胱（低张力）发生于骶髓和马尾神经的 损伤者。
第十二页
神经源性膀胱分类-根据损伤部位
上运动神经元性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量 缩小（∠300ml），因此小便次数增加而每次的小便量减 少，表现为尿失禁。
神经源性膀胱的中医药治疗
3.中西医结合治疗
将已脱离脊髓休克期的患者随机分为试验组和对照组，每组各20例。 试 验组采用神经节苷酯三阴交穴位注射加基础康复治疗的方法，对照组采 用基础康复治疗，28 d 为 1 个疗程，2 个疗程为 1 个评价周期，采用 Delphistm 型尿动力分析系统对两组治疗前后尿流动力学指标进行测定。 两组治疗后残余尿量均呈减少趋势， 分别为 （117.1±16.6）m L 和 （136.5±25.3）m L；两组治疗后膀胱容量呈增加趋势 ，分别为 （323.0±24.5）m L 和 （303.1±12.8）m L，其中试验组上述指标 改 善的幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 神经 节苷酯三阴交穴位注射对神经源性膀胱患者的部分尿流动力学指标有积 极的影响，有助于在膀胱功能训练的基础上减少膀胱残余尿量及增加膀 胱容量，值得进一步深入研究。
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5.针灸治疗神经源性膀胱 存在的问题
1.除外糖尿病性神经元膀胱，其他研究和 临床报道，没有划分类型，或类型不清， 没有尿流动力学检查的结果，可信度不 高，经不住推敲。
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5.针灸治疗神经源性膀胱 存在的问题
2.电针属于低频电，目前普遍使用的G6805系列电针，虽有调谐，仍属数字式 的刺激仪，模式识别粗泛，缺乏精准的 频率定量及刺激强度参数。
赵 宁，杨万章 等.神经节苷酯三阴交穴位注射对脊髓损伤后神经源性膀 胱患者尿流动力学的影响。湖南中医药大学学报， 2013 ， 33 （ 3 ）： 81-84
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4.常用刺激穴位
肾俞穴是足太阳膀胱经
的常用腧穴之一，位于 第2腰椎棘突下，旁开 1.5寸，在腰背筋膜、最 长肌和髂腰肌之间；有 第2、第3腰动、静脉分 支；分布有第2、第3腰 神经后支的皮支，深层 为腰丛。主治腰痛，生 殖泌尿疾患，耳鸣、耳 聋。操作方法为直刺 0.5~1寸。
神经源性膀胱诊断治疗指南
Parkinson’s disease PD 帕金森病
Sacral anterior root stimulation SARS 骶神经前根刺激术
Guillain-Barré Syndrome GBS 格林-巴利综合征
International consultation on incontinence ICI 国际尿失禁咨询委员会
International continence socity ICS 国际尿控协会
Intermittent catheterization IC 间歇导尿
Intravesical electrical stimulation IVS 膀胱腔内电刺激
Multipl性膀胱涵盖因中枢和∕或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和∕或尿道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照Oxford循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四个级别。利用Pubmed和Cnki检索近10年的文献，在此基础上参考EAU神经源性下尿路功能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI指南中关于神经源性尿失禁的部分内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准[6][7]。鉴于神经源性膀胱的复杂性，随着对其基础研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献的基础上不断进行更新。
5. Paralyzed Veterans of America. Bladder management for adults with spinal cord injury A clinical practice guideline for health-care providers. J Spinal Cord Med,2006,29(5):527-573
神经源性膀胱(教学及宣教)
神经源性膀胱疾病概述控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。
尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。
神经源性膀胱发病机制所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。
1.中枢神经系统因素包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常的脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系统萎缩、多发性硬化、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。
2.外周神经系统因素糖尿病、酗酒、药物滥用，其他不常见的神经病变：卟啉病，结节病。
3.感染性疾病获得性免疫缺陷综合征、机型感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒感染、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒及结核病等。
4.医源性因素脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、根治性全子宫切除术、前列腺癌根治术、区域脊髓麻醉等。
5.其他因素Hinman综合征、重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。
神经源性膀胱临床表现1.泌尿生殖系统症状（1）下尿路症状：包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。
（2）性功能障碍症状：生殖器区域敏感性，勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常、性欲减退等。
2.其他症状除排尿症状外，可伴有肠道症状、神经系统症状等：便秘，大便失禁，会阴部感觉减退或丧失，肢体瘫痪等。
神经源性膀胱辅助检查实验室检查1.体格检查（1）肛门括约肌张力试验肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低，肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。
（2）肛门反射试验刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。
（3）球海绵体肌反射试验刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。
2.冰水试验如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应。
3.尿流动力学检查可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。
神经源性膀胱：从诊断到治疗
神经源性膀胱：从诊断到治疗既往综述指出，脊髓损伤患者发生肾功能衰竭、肾脏和膀胱结石、膀胱肿瘤、尿路感染和膀胱输尿管反流（VUR）的风险增加。
此外，脊髓损伤后的尿失禁和阳痿等问题也对患者的生活质量造成极大的不良影响。
因此，在这一患者群体中，主要的治疗目标是预防上尿路功能的退化、降低泌尿系统感染发生的风险和改善患者的生活质量。
因为这些患者的病情复杂多样，所以在损伤之初对泌尿系统进行全面完整的评估，以及之后定期进行随访是非常重要的。
为了系统的回顾神经源性膀胱的诊断和治疗方案，来自于美国南加州大学的Goldmark等对既往文献进行了回顾，撰写成文发表在CurrUrolRep的在线期刊上。
病理生理学为了更好的理解脊髓损伤累及尿道的病理生理机制，必须先理解正常的排尿过程。
正常排尿过程所需要的环路是从脑和脊髓至膀胱和尿道平滑肌之间所建立的神经环路，排空的促进和抑制是由位于骶髓（S2-S4）、脑桥排尿中枢（PM）和大脑皮层的排尿中枢所控制的。
来自大脑皮层的信号通过PMC控制自发排尿过程。
脊髓损伤的急性期被称为脊髓休克阶段。
在这一时期内，不进行尿流动力学检查和手术干预。
这一阶段一般持续6至12周。
在脊髓休克期，患者一般表现为尿潴留，此时可采用清洁导尿技术（CIC）或留置导尿管来应对。
脊髓休克期终止的临床表现包括自主排空/尿失禁和下肢痉挛的出现。
排空障碍的分类损伤平面通常可以预测患者的临床症状和尿流动力学特征。
尿流动力学评估能帮助确定患者最初的膀胱排空障碍，以及明确患者是否存在上尿路功能障碍的风险。
1.脑桥上部病变在PMC上的神经病变通常影响排空功能。
尿流动力学检查的主要结果是在逼尿肌过度活动，而不伴有尿肌括约肌协同障碍。
在正常情况下，膀胱光收缩时括约肌保持松弛，此时膀胱的感觉功能正常。
2.骶上病变在脊髓损伤患者中，尿流动力学结果通常为逼尿肌过度活动（DO）以及逼尿肌外括约肌协同障碍（DESD），也就是在膀胱收缩和排空过程中未能间歇松弛或完全松弛。
神经源性膀胱诊断治疗指南2022最新版
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神经源性膀胱的治疗目标与原则
神经源性膀胱的治疗目标与原则
神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标：
（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。
（2）次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。
文献表明肾功能衰竭是脊髓损伤导致神经源性膀胱患者死亡的首要原因。
逼尿肌过度活动或膀胱顺应性降低可以导致储尿期膀胱压力超过安全范围，而逼尿肌-括约肌协同失调或膀胱出口梗阻可以导致排尿期膀胱压力超过安全范围。
治疗的首要目标是把膀胱储尿期和∕或排尿期膀胱压力控制于安全的范围内，降低上尿路损害的发生率，以保证患者的长期存活率，某些治疗后继发的残余尿量增多问题可以由间歇导尿解决。
2.神经源性膀胱的治疗原则包括：
（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。
（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。
（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。
制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。
（4）神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。
神经源性膀胱的评估治疗及护理完整版本
α-肾上腺素能阻剂剂（哈乐）、口服横 纹肌松弛剂等 括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手 术、阴部神经切除、气囊扩张术等
贮尿和排尿均障碍，尿道废用
手术治疗
耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术
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治疗原则：促进膀胱排空。
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康复护理
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留置导尿
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治疗的总体目标
保护肾功能 = 维系病人的生命 –排空膀胱 –避免感染
提高病人的生活质量 –无尿失禁 –用简单的方法排空膀胱
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美国学者Cardenas和Mayo根据排尿障碍的表现及其尿 流动力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案
问题
治疗选择
膀胱原因所致
行为治疗
集尿装置
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15
尿流动力学
尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基 本原理和方法，检测尿路各部压力、流率 及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及 机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生 理学变化。
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16
• 残余尿 • 初始膀胱反射 • 最大膀胱容量 • 膀胱内压 • 腹压 • 逼尿肌压 • 尿流率 • 括约肌情况 • 逼尿肌情况
2
常见的病因
脊髓损伤: 创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁
……
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3
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿
S2-4: 副交感神经纤维: 排尿
S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
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-68%
-77%
-59%
尿失禁症状改善情况
IR=immediate release；ER=extended release；TDS=transdermal system
剂量(mg/日)
托特罗定ER4 索利那新5 索利那新10 达非那新7.5 达非那新15 曲司氯胺40
改善率vs. baseline
Sharath S. Hegde，British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80–S87
2009年ICI推荐的用于治疗膀胱过度活动症 （OAB）∕逼尿肌过度活动（DO）的药物
托特罗定（Tolterodine） 索利那辛（Solifenacin） 曲司氯铵 (Trospium chloride） 达非那新 (Darifenacin) 非索罗定（Fesoterodine） 奥昔布宁(Oxybutynin) 丙哌维林(Propiverine) 普鲁本辛 (Propantheline) 阿托品 (Atropine)
神经源性膀胱的药物治疗
葛兰素史克 王明德
北京 2011.5
ICS下尿路功能障碍分类
储尿期
排尿期
膀胱功能
逼尿肌活动性
正常或稳定
过度活动 特发性 神经源性
膀胱感觉
正常、增强或过度敏感、减弱 或感觉低下、缺失、非特异性
膀胱容量
正常、高、低
顺应性
正常、高、低
尿道功能
正常 不全
膀胱功能
逼尿肌收缩性
正常 低下 无收缩
过度活动具有肯定疗效，但均显示出不 同程度的口干等副作用；
加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤
致逼尿肌过度活动的效果观察
经尿动力学测定为逼尿肌过度活动，曾使用标准剂量 托特罗定 2mg∕次，每日2次，治疗4周后效果不佳。
入组后采用酒石酸托特罗定 剂量加倍 的方法(4mg∕次，
每日2次)治疗。 脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例，其中男性26例， 女性4例 年龄16--54岁，平均年龄为35.7±8.28岁 颈段脊髓损伤15例，胸段15例 病程为6--36个月，平均为8.53±5.64个月 A级15例，B级11例，C级3例，D级1例
膀胱选择性高：抑 制膀胱收缩的作用 是抑制唾液腺分泌 的20倍 对膀胱选择性高于 眼睛 单剂量口服托特罗 定对人的膀胱有明 显抑制作用，抑制 作用发生在口服1h 内
目前一线抗胆碱能药物临床疗效
0
-10
-20
改 -30 善 -40 率 (%) -50
-60 -70
-80
-90
-69%
-61%
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压力流率检查
压力流率检查是人为浓缩一次排尿周期 将充盈期及排尿期的压力变化及流率变化同步图形化及数字化
逼尿肌过度活动
Pves Pabd Pdet
充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态
治疗药物的分类
①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物 ②治疗逼尿肌收缩无力的药物 ③降低膀胱出口阻力的药物 ④增加膀胱出口阻力的药物
加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤 致逼尿肌过度活动的效果观察
以排尿日记和生活质量评分观察疗效 有28例完成观察，2例患者因口干不能耐受退出。
加倍剂量治疗4周后 平均导尿量由196.3±44.7 ml→393.5±54.3 ml(P<0.05)； 漏尿次数由4.96±2.15次∕天→ 3.92±2.14次∕天 (P<0.05)。 在患者对治疗的主观感觉评价上(QOL)，28例患者参与 评定，改善者89.3%(25例)，3例患者无效(病程均超过 1年)。 服药过程中有16例患者主诉口干，14例患者可耐受。 眼干1例，头痛1例。继续服药症状缓解，无其他不良 反应发生。
尿道功能
正常 梗阻
过度活动 机械梗阻
神经源性膀胱的泌尿科处理
泌尿外科的治疗将根据尿动力学检 查结果不断调整，其中最主要的处 理原则是：
膀胱低压储尿； 控尿； 低压排尿；
其中以膀胱低压储尿最为重要，在 影响因素中：
低顺应性膀胱 逼尿肌过度活动（反射亢进）
是防止神经源性膀胱最危险的合并 症—肾功能损害的关键。
1A 1A 1A 1A 1A 1A 1A 2B 3C
舍尼亭®药物作用机理
—膀胱组织高选择性M受体阻断剂
乙酰胆碱
x
缓解尿急、尿频 或急迫性尿失禁
舍尼亭®普通片/缓释片
均衡阻断储尿期 膀胱M2、M3受体
抑制逼尿肌不稳定收缩 改善膀胱感觉功能
舍尼亭®—膀胱组织高选择性
抑制率
45%
41%
40%
35%
30%
当抗胆碱能药物失败后 神经源性膀胱过度活动的二线治疗
肉毒素A（兰州--衡立） Botox® Dysport®
治疗逼尿肌收缩无力的药物
对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯 贝胆碱（可选），可以有限地改善逼尿肌收缩力，减 少残余尿量。
M受体阻断剂
M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌 过度活动的一线药物。
控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较 控制特发性逼尿肌过度活动要大。
该会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此 部分患者需要加用间歇导尿。
M受体阻断剂
托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、 盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌
逼尿肌过度活动的治疗原则
（一）一线治疗 1. 膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、 盆底肌训练 2. 药物治疗：首选药物 --- M受体拮抗剂 托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁
（二）二线治疗 1. 肉毒毒素膀胱壁注射 2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX 3. 骶神经调节 4. 外科手术
脊髓损伤患者膀胱过度活动的保守治疗
基础: 排尿日记、行为疗法、膀胱训练
M受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼 尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。
最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；
4～6周后复查尿动力学检查，如排尿期逼尿肌压力仍超 过40～60cmH2O，可逐渐增加剂量。
25%
20%
15%
10%
5%
0%
膀胱收缩
2%
唾液分泌
Nilvebrant L, et al,, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195~207 Chapple CR, et al, Drugs R D 2002;3(2):75–81.
Stahl MMS, et al. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655