神经源性膀胱的药物治疗概要

膀胱选择性高：抑 制膀胱收缩的作用 是抑制唾液腺分泌 的20倍 对膀胱选择性高于 眼睛 单剂量口服托特罗 定对人的膀胱有明 显抑制作用，抑制 作用发生在口服1h 内
目前一线抗胆碱能药物临床疗效
0
-10
-20
改 -30 善 -40 率 (%) -50
-60 -70
-80
-90
-69%
-61%
-52%
M受体阻断剂
M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌 过度活动的一线药物。
控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较 控制特发性逼尿肌过度活动要大。
该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时， 也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此 部分患者需要加用间歇导尿。
M受体阻断剂
托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、 盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌
脊髓损伤患者膀胱过度活动的保守治疗
基础: 排尿日记、行为疗法、膀胱训练
M受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼 尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。
最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；
4～6Байду номын сангаас后复查尿动力学检查，如排尿期逼尿肌压力仍超 过40～60cmH2O，可逐渐增加剂量。
神经源性膀胱的药物治疗
葛兰素史克 王明德
北京 2011.5
ICS下尿路功能障碍分类
储尿期
排尿期
膀胱功能
逼尿肌活动性
正常或稳定
过度活动 特发性 神经源性
膀胱感觉
正常、增强或过度敏感、减弱 或感觉低下、缺失、非特异性
膀胱容量
正常、高、低
顺应性
正常、高、低
尿道功能
正常 不全
膀胱功能
逼尿肌收缩性
正常 低下 无收缩
当抗胆碱能药物失败后 神经源性膀胱过度活动的二线治疗
肉毒素A（兰州--衡立） Botox® Dysport®
治疗逼尿肌收缩无力的药物
对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯 贝胆碱（可选），可以有限地改善逼尿肌收缩力，减 少残余尿量。
-68%
-77%
-59%
尿失禁症状改善情况
IR=immediate release；ER=extended release；TDS=transdermal system
剂量(mg/日)
托特罗定ER4 索利那新5 索利那新10 达非那新7.5 达非那新15 曲司氯胺40
改善率vs. baseline
Sharath S. Hegde，British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80–S87
加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤 致逼尿肌过度活动的效果观察
以排尿日记和生活质量评分观察疗效 有28例完成观察，2例患者因口干不能耐受退出。
加倍剂量治疗4周后 平均导尿量由196.3±44.7 ml→393.5±54.3 ml(P<0.05)； 漏尿次数由4.96±2.15次∕天→ 3.92±2.14次∕天 (P<0.05)。 在患者对治疗的主观感觉评价上(QOL)，28例患者参与 评定，改善者89.3%(25例)，3例患者无效(病程均超过 1年)。 服药过程中有16例患者主诉口干，14例患者可耐受。 眼干1例，头痛1例。继续服药症状缓解，无其他不良 反应发生。
过度活动具有肯定疗效，但均显示出不 同程度的口干等副作用；
加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤
致逼尿肌过度活动的效果观察
经尿动力学测定为逼尿肌过度活动，曾使用标准剂量 托特罗定 2mg∕次，每日2次，治疗4周后效果不佳。
入组后采用酒石酸托特罗定 剂量加倍 的方法(4mg∕次，
每日2次)治疗。 脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例，其中男性26例， 女性4例 年龄16--54岁，平均年龄为35.7±8.28岁 颈段脊髓损伤15例，胸段15例 病程为6--36个月，平均为8.53±5.64个月 A级15例，B级11例，C级3例，D级1例
2009年ICI推荐的用于治疗膀胱过度活动症 （OAB）∕逼尿肌过度活动（DO）的药物
托特罗定（Tolterodine） 索利那辛（Solifenacin） 曲司氯铵 (Trospium chloride） 达非那新 (Darifenacin) 非索罗定（Fesoterodine） 奥昔布宁(Oxybutynin) 丙哌维林(Propiverine) 普鲁本辛 (Propantheline) 阿托品 (Atropine)
尿道功能
正常 梗阻
过度活动 机械梗阻
神经源性膀胱的泌尿科处理
泌尿外科的治疗将根据尿动力学检 查结果不断调整，其中最主要的处 理原则是：
膀胱低压储尿； 控尿； 低压排尿；
其中以膀胱低压储尿最为重要，在 影响因素中：
低顺应性膀胱 逼尿肌过度活动（反射亢进）
是防止神经源性膀胱最危险的合并 症—肾功能损害的关键。
压力流率检查
压力流率检查是人为浓缩一次排尿周期 将充盈期及排尿期的压力变化及流率变化同步图形化及数字化
逼尿肌过度活动
Pves Pabd Pdet
充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态
治疗药物的分类
①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物 ②治疗逼尿肌收缩无力的药物 ③降低膀胱出口阻力的药物 ④增加膀胱出口阻力的药物
25%
20%
15%
10%
5%
0%
膀胱收缩
2%
唾液分泌
Nilvebrant L, et al,, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195~207 Chapple CR, et al, Drugs R D 2002;3(2):75–81.
Stahl MMS, et al. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655
逼尿肌过度活动的治疗原则
（一）一线治疗 1. 膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、 盆底肌训练 2. 药物治疗：首选药物 --- M受体拮抗剂 托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁
（二）二线治疗 1. 肉毒毒素膀胱壁注射 2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX 3. 骶神经调节 4. 外科手术
1A 1A 1A 1A 1A 1A 1A 2B 3C
舍尼亭®药物作用机理
—膀胱组织高选择性M受体阻断剂
乙酰胆碱
x
缓解尿急、尿频 或急迫性尿失禁
舍尼亭®普通片/缓释片
均衡阻断储尿期 膀胱M2、M3受体
抑制逼尿肌不稳定收缩 改善膀胱感觉功能
舍尼亭®—膀胱组织高选择性
抑制率
45%
41%
40%
35%
30%