针灸科护理查房

治疗措施
控制脑水肿、降低 颅内压。脑出血后 脑水肿在48 h达高峰， 3～5 d后逐渐消退， 可持续2～3 w或更 长。可采取下列措 施降颅内压：（1） 头部降温（2）适度 换气（3）脱水剂等。 。 控制高血压，根据 患者年龄、病前有 无高血压、病后血 压情况等确定最适 度血压水平。 180/105 mmHg以内 可观察而不用降压 药，大于者宜选用 卡托普利、倍他乐 克等降压药。
诊疗计划
• 1.针灸康复科护理常规，Ⅰ级护理，健康宣教，低盐 低脂饮食，测血压bid。 • 2.积极完善各项相关检查以协助诊治。 • 3.针刺平肝潜阳、通经活络为主，辅以醒脑静静滴醒 脑开窍、参芎葡萄糖注射液活血化瘀、甲钴胺注射液 营养神经。同时予非洛地平片控制血压。 • 4.入院后不排除病情加重的可能，再次向患者及家属 交代。
诊断要点
• 50岁以上有高血压病史者，在情绪激动 或体力活动时突然发病，迅速出现不同 程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴 偏瘫，失语等体征，应考虑本病。CT等 检查科明确诊断。
治疗要点
脑出血急性期治疗原则是：安静卧床，脱水 降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并 发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率， 减少复发。
• 心理护理及康复指导脑出血患者的突然发病及其后遗 症，给患者造成极大的心理创伤，易产生焦虑、恐惧、 等心理变化。必须热情主动关心患者，经常安慰鼓励 患者正确认识疾病。肢体瘫痪者可有计划、定时、定 量加强被动活动和健侧的主动活动，可配合针灸、理 疗、按摩等促进功能恢复。失语患者应寻找最有效的 语言交流方式，如手势、图画、讲话或书写等。指导 患者避免精神紧张、情绪波动、用力排便、剧烈咳嗽 及血压过高等诱发因素。
血液检查 影像学检查 腰椎穿刺检查 可有白细胞计数 增高，重症脑出 血急性期白细胞 增高明显。血尿 素氮和血糖增高， 凝血活酶时间和 部分凝血活酶时 间异常提示有凝 血功能障碍 1.CT检查： 是临床确诊 脑出血的首 选检查。 2.MRI检查 3.数字减影 脑血管造影 （DSA） 脑出血不宜行 腰椎穿刺，以 免诱发脑疝。 （如需排除颅 内感染和蛛网 膜下腔出血， 可谨慎进行。）
• 右侧手掌拘挛，右侧足部背屈不能。 • 右上肢肌力2级，右下肢肌力4+级，右侧肢体 肌张力升高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常； 右侧肢体腱反射（+），左侧腱反射（+），右 侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）， 右侧肢体深、浅感觉正常，定向力、计算力、 理解力、记忆力稍有下降。
3 坐起及坐位平衡训练:应尽早进行，以防 体位性低血压及坠积性肺炎。先从半卧 位(30°～45°)开始，逐渐加大角度，延 长时间和增加次数，然后由仰卧位到床 边坐起，最后坐到椅子或轮椅上，接着 进行坐位平衡训练。
4 日常生活处理能力训练:在坐位训练的 基础上，指导帮助患者穿脱衣服，利用 健侧肢体处理洗脸、刷牙、擦拭身体和 处理个人卫生等活动，并逐渐减少医护 人员对其的帮助，直至患者能独立完成 更重活动为止。
自理能 力下降 语言沟 通障碍 常见的 护理问题 肢体活 动障碍
焦虑
自理能力 下降
1 协助病人完成自理活动，鼓励病 人寻求帮助。将病人经常使用的物 品放在易拿取的地方，以方便病人 随时取用。信号灯放在病人手边， 听到铃声立即予以答复。 2 卧床期间协助病人完成生活护理： 穿衣/修饰自理，卫生/沐浴自理， 入厕自理，进食自理。 3 恢复期鼓励病人独立完成生活自 理活动，以增进病人自我照顾的能 力和信心，以适应回归家庭和社会 的需要，提高生存质量。
瞳孔
脑叶
少见
正常
ห้องสมุดไป่ตู้
正 常 或 偏病侧
轻
常见 常见
无 无 无 无
脑桥 早 期 出 针尖样 水 平 侧 四肢瘫 现 视麻痹 小脑 延 迟 出 小 ， 光反 晚 期 受 共 济 失 现 射存在 损 调步态
并发症
• • • • 肺部感染 上消化道出血 褥疮 此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏 器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过 程中应该密切观察各脏器功能，必要时 需要采取一定的措施。
7 步行训练:步行前准备动动，改善步态训 练，上下台阶训练，复杂步行训练，也 可借助助行器进行训练。
8 患手的功能训练:可利用日常用品，如:球、 积木、塑料杯等练习伸肘、伸腕、伸指、 抓、握、拿、捏等动作。所使用的器具 应由大到小，动作由简单到复杂，由粗 到精细，反复训练手的灵活性，协调性。
4 焦虑
5 从坐到站起训练:双足后移，屈膝稍大于 90°，躯干伸直前倾，肩和双膝前移过 脚尖，然后髋、膝关节伸展站起。坐下 时躯干前倾，膝前移及髋屈曲坐下。
6 站立平衡训练:先做站立的准备活动，如 坐位提腿踏步，患侧下肢或双下肢蹬圆 木训练膝关节的屈伸;起立床训练，之后 进入扶持站立、平衡杠间站立、徒手站 立、患腿负重、重心左右移动及站立平 衡训练。
护理新进展
• 1.链式急救护理［3］（较常规急救护理流程在改善高血压性脑出血
患者的意识状态、降低患者并发症的发生率及死亡率等方面具有更好的 效果。 ）
病情快速评估→双通路有效开放（畅通呼吸通路及静脉通路 的建立） →病情监测（生命体征、意识状态、瞳孔、呕吐情 常规急救护理流程体位安置及病 评价指标 况、血糖检测等）→预见性脑保护及应激性溃疡防治措施 情评估 → 生命体征监测 →遵医嘱 以意识改善情况（ GCS 评分变化）、并发症发生率（主要并发症为脑疝、 （吸氧、头部降温及降低颅压等） →启动生命绿色通路→系 应激性溃疡、感染）、死亡率作为评价护理效果的指标，均在转出急诊 开放呼吸道及静脉通路→对症护 统查体、用药护理或术前准备及其他处理。链式急救护理流 科时进行评定。 程由经过严格培训的护理小组（2～3名护士组成）实施，各 理及预防并发症→术前准备及其 环节责任到人，分工明确并密切配合，保证患者在来诊后第 结果 他处理。 一时间内得到及时、有效的救治。
西医辩证
• 西医鉴别诊断 • 本病需与脑梗死相鉴别： • 脑梗死多在安静、睡眠、血压下降等情况下发病，常 无头痛、呕吐、昏迷，颈项强直等。 • 脑出血多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病， 常有头痛、呕吐、昏迷、颈项强直等。颅脑CT一般可 明确诊断，综合患者病史、症状、体征及相关辅助检 查可排除脑梗死
• 2.与痿证相鉴别 痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌 肉萎缩，筋惕肉瞤为多见； • 3.与口僻相鉴别 口僻主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流 涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现；
• 4.与厥证相鉴别 • 厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时 多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜、言语不 利等表现
护理查房
一般资料
患者熊延贞，男，61岁，因“右侧肢体活动不 利伴言语欠清10月余，加重1周”由门诊拟“中 医：中风-中经络（风痰阻络）；西医：1.脑出血， 2.高血压病”于2012-06-20 16:25收治入院。
现病史
• 主诉:右侧肢体活动不利伴言语欠清 10月余，加重1周
• 患者2011年08月01日23时在家无明显诱因下自觉右侧肢体麻木，未 予以重视，次日早晨症状加重，遂由家人紧急送至南京市鼓楼医院求诊， 查头颅CT：左侧基底节区血肿破入侧脑室（2011-08-02南京市鼓楼医 院），予“甘露醇、托拉塞米、甘油果糖”脱水、醒脑静、吡拉西坦营 养脑细胞及抗感染等治疗，病情改善后出院，后患者曾至南京市脑科医 院住院康复治疗，好转后出院。现为求进一步康复治疗，收住我科，刻 下：患者神清，精神可，言语欠清，右侧肢体活动不利，右侧手掌拘挛， 右侧足部背屈不能，左侧口角偏低。无饮水呛咳，无口角流涎，无头晕 疼痛，无恶心呕吐，无吞咽困难，纳可寐差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑， 二便调。
临床表现
• 脑出血的症状与出血的部位、出血量、 出血速度、血肿大小以及患者的一般情 况等有关，通常一般表现为不同程度的 突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便 失禁、肢体活动障碍和意识障碍。
部位 昏迷
眼 球 运 运 动 感 偏盲 癫痫发 动 觉障碍 作 壳核 较常见 正常 偏病侧 主要为 常见 不常见 轻偏瘫 丘脑 常见 小 ， 光反 向 下 内 偏身感 短 暂 出 不常见 射迟钝 偏斜 觉障碍 现
其他
婚育史；适龄婚 育，配偶及其子 女体健。
既往史；患者既往有 “高血压病”病史3年余， 平时服用非洛地平控制 血压，血压控制一般； 否认“糖尿病”、“冠 心病”等其他慢性病史， 否认“伤寒、肝炎、结 核”等传染病史，否认 重大外伤、手术史及输 血史
家族史；否认 家族遗传性疾 病史。
体格检查与专科检查
回顾脑出血相关知识
定义与病因 临床表现与辅助检查
治疗要点与措施
护理诊断与措施
定义与病因
• 脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中 老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。 • 脑出血是指脑内小动脉、毛细血管破裂等原因引起的 脑实质内出血。多由于长期高血压，导致脑内小动脉 或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性，小动 脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压突然升高时，血液 从血管壁渗出或动脉壁直接破裂，血液进入脑组织 ［1 ］。
• • • •
教会病人家属及陪护进行锻炼的方法。 活动时需有人陪护，防止受伤。 配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会 的需要。
补充----肢体功能锻炼［2］）
1 保持良好的患肢体位:仰卧位时，患侧肩胛下 垫入一个枕头使其前伸，防止肩胛骨后缩，前 臂旋后，手微屈，牚心向上，手指伸展;患侧 臀部和大腿下面放一长枕头，使骨盆向前，并 防止患腿外旋;膝下放一小毛巾，使膝盖微屈; 足底避免接触任何支撑物，预防正性支撑反射 所引起的足下垂。
治疗措施
防治再出血：仅用 于并发消化道出血 或有凝血障碍时， 常用的有EACA,氨 甲苯酸，巴曲酶等。 应激性溃疡导致消 化道出血时，西咪 替丁，奥美拉唑等 静滴，对预防和控 制消化道出血有较 好的效果。 手术治疗： 。 外科手术的目的主 要在于清除血肿， 降颅内压，防止和 减轻出血后一系列 继发性病理变化。 早期或超早期手术， 对于解除高颅内压， 减轻血肿对周围脑 组织的压迫，提高 治愈率及生存质量 是非常重要的