某医疗保险资金专项审计案例
大数据医疗审计案例
大数据医疗审计案例以下是一个基于大数据医疗审计的案例模板，加入了具体例子以供参考：大数据医疗审计案例分析一、案例背景随着医疗行业的数字化发展，大量的医疗数据产生，包括电子病历、医疗保险理赔、药品采购等。
利用大数据技术进行医疗审计成为提高效率和发现潜在问题的重要手段。
二、审计目标本次审计的目标是通过分析大数据，发现医疗保险理赔中的异常情况，揭示可能存在的欺诈行为。
三、数据来源与采集1. 电子病历：包括患者的诊断信息、治疗方案、用药记录等。
2. 医疗保险理赔数据：包括理赔申请、赔付金额、理赔时间等。
3. 药品采购数据：包括药品名称、采购数量、采购价格等。
四、数据分析与发现1. 异常理赔模式识别：通过数据挖掘算法，分析理赔数据中的异常模式，如频繁理赔、高额理赔等。
2. 医疗费用异常分析：比较不同医院、科室的医疗费用，发现异常高额的费用项目。
3. 药品使用合理性分析：分析药品采购数据，发现异常的药品使用情况，如过量采购、高价药品使用过多等。
五、具体例子在审计过程中，发现某个医院的某个科室存在异常高额的医疗费用。
通过进一步分析电子病历和理赔数据，发现该科室存在过度治疗和不必要的检查项目，导致医疗费用大幅增加。
六、审计结果与建议1. 审计结果：发现了医疗保险理赔中的异常情况，存在潜在的欺诈行为。
2. 建议：建立更严格的审核机制，加强对医疗机构的监督，同时提高数据分析的准确性和及时性。
七、结论通过大数据医疗审计，可以更有效地发现医疗保险理赔中的问题，提高审计效率和准确性。
但同时也需要注意数据的质量和安全性，保护患者的隐私。
以上内容仅供参考，你可以根据实际情况进行调整和补充。
医保基金审计案例
法等多种方法 ，创新思路 、多维分析 ，逐一排查 问题 。审计 开具 医院查询 ，得 知刘某在该医院未有任何就诊 记录 。由
发现：参保 人员购买虚假发票骗取 “两保一救”基金 、部分 此，对类似可疑 “患者 ”进一步展开审查 ，发现 自２００６年
定点 医院 目录 内外药品处方调剂 、定点药店药 品销 售与开 以来 ，有 ６名参保人 员以每份 ３５０元至 １５００元的价格 向药
票 “各行 其道 ”等 问题 。
贩购 买外省大型 医院的虚假住 院发票 １３７份 ，金额合计 ２０７
万元 ，骗取城镇 医保 、新农合双保、城 乡医疗 救助 “两保一ｒ
救 ”基金 １２２万元 。
皿 关系模型
定点医院：目录内外药品处方调剂—— “偷梁换柱”
审计 发现 ，部分定点 医院多种药品账实不符 ，存在非正 常溢余计 ２５万元 。为 突破 医疗业务专业性 限制 ，采取 “专 家评议线索法”深入审计 。聘请一 临床主任医师加入审计 组 ，对所延伸的两所医院的 ２０１０年业务高 峰月份 的医疗档 案进行详细审查 ，发现存在超用抗生索 、乱开大处方、医嘱 与病历不符及药 品剂量 换算 矛盾 等 问题 。审计人 员分析认 为 Ｅ述 问题最终都 会归结到药品的存量上 ，于是对 两所 医 院的部分 常用 报销 目录范围 内的药品进行 了突击盘点 ，调 查证 实溢余主要来 自：虚开大 处方实 际未用药 品，报销 目录 内外药 品 “用外报内”实际未用 目录 内药 品，报销 目录内外 药品凋换 时折算差额等 。
关系构建关系模型 ，如 图 ｌ所示 。主要涉及参保人员 、定点 城镇 医保与新农合双保联审的办法 ，“两保 ”资料对 比发现 ，
医院 、定点药店 、参保 单位 及医保基金管理部 门等五类对 患者刘某 ２０１０年用 ２张 由同一医 院开具 、显示 同一住 院期
医疗保险法律案例分析(3篇)
第1篇一、案件背景某市医疗保险基金违规使用案是一起典型的医疗保险法律纠纷案件。
本案涉及某市医疗保险基金管理中心（以下简称“医保中心”）在基金管理过程中，因工作人员的违规操作，导致医疗保险基金被非法挪用，侵害了广大参保人员的合法权益。
案件发生后，引起了社会广泛关注，对医疗保险基金的安全性和规范性提出了严峻挑战。
二、案件事实2019年，某市医保中心在审核报销材料时，发现部分参保人员报销的医药费用存在虚报、冒领等违规行为。
经调查，发现医保中心工作人员李某在审核过程中，与部分医疗机构、药品供应商勾结，采取虚报、冒领、伪造报销材料等手段，非法挪用医疗保险基金。
具体事实如下：1. 李某与某医疗机构负责人赵某串通，虚报住院患者人数，虚增住院费用，骗取医疗保险基金。
2. 李某与某药品供应商陈某勾结，伪造药品采购记录，虚报药品采购数量和金额，骗取医疗保险基金。
3. 李某利用职务之便，私自更改报销审批流程，缩短报销审批时间，方便医疗机构和药品供应商套取医疗保险基金。
经调查，李某非法挪用医疗保险基金累计金额达数百万元，涉及多家医疗机构和药品供应商。
三、法律分析本案涉及的主要法律问题包括：1. 医疗保险基金管理法律问题根据《中华人民共和国社会保险法》第二十二条规定，医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。
本案中，李某的非法挪用行为严重违反了医疗保险基金管理法律的规定，侵害了医疗保险基金的安全性和规范性。
2. 职务犯罪法律问题根据《中华人民共和国刑法》第三百八十二条的规定，国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的，构成贪污罪。
本案中，李某利用职务之便，非法挪用医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成贪污罪。
3. 医疗机构和药品供应商的法律责任根据《中华人民共和国社会保险法》第八十二条规定，医疗机构、药品供应商等违反社会保险法律、法规，骗取医疗保险基金的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；给社会保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗保险资金审计工作方案范本
医疗保险资金审计工作方案范本1. 背景和目的本文档旨在为医疗保险资金审计工作提供一个范本方案。
医疗保险资金审计是评估医疗保险机构运行和管理情况的重要工作，旨在确保医疗保险资金的合理使用和管理。
2. 审计内容本次医疗保险资金审计工作将包括以下内容：- 医疗保险资金流向的审计：审计医疗保险资金的流入和流出情况，确保资金使用合法合规；- 医疗保险支付的审计：审计医疗保险支付的准确性和合理性，评估支付过程中的风险和错漏；- 医疗保险理赔的审计：审计医疗保险理赔的真实性和合规性，确认理赔金额的准确性和合理性；- 医疗保险机构的内部控制审计：审计医疗保险机构的内部控制制度，评估其风险管理和监管能力。
3. 审计步骤本次医疗保险资金审计工作将按照以下步骤进行：1. 制定审计计划：明确审计目标、范围和时间，制定详细的审计计划；2. 收集相关资料：收集医疗保险机构的财务数据、合同文件、支付记录等相关资料；3. 进行数据分析：对收集到的数据进行清理和分析，识别风险点和异常情况；4. 实地核查：对重要人员和关键环节进行实地核查，确保数据的真实性和准确性；5. 审计报告编写：根据审计发现和分析结果，编写审计报告，提出合理的建议和改进措施；6. 提交审计报告：将审计报告提交给医疗保险机构，要求其采取相应的改进措施。
4. 审计要求本次医疗保险资金审计工作需要遵守以下要求：- 独立性：审计工作应独立进行，不受任何个人或组织影响；- 审计准则：按照相关的审计准则进行审计工作，确保审计结果的准确性和可靠性；- 保密性：严格保护审计过程中获取的信息和数据的保密性，不得泄露给任何未授权的第三方。
5. 时间计划本次医疗保险资金审计工作的时间计划如下：- 制定审计计划：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日；- 资料收集和数据分析：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日；- 实地核查：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日；- 审计报告编写：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日；- 提交审计报告：XX年XX月XX日。
某公立医院审计案例
某公立 医院审姻 计 . All Rights Reserved. 沈华案珍例窑背窑景窑介窑绍窑自年以来袁 我国逐步建立城镇职工基本医疗保险尧城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度袁不断完善制度建设袁基本建成了覆盖全体国民的基本医疗保障体系袁各级财政也为 此 投 入 甚 多 袁 但 是野 看 病 难 尧 看 病 贵 冶 问 题 依 然存在遥 作为医疗市场供应主体袁公立医院诊疗行为及收费是否规范值得关注曰医保基金作为病人的野 救 命钱 冶 袁 安 全 和 使 用 效 率 更 值 得重 视 遥12审 计 与 理 财 圆园17 援 1窑引 言窑 野 生老病死冶 基本都与医院相 关袁 都伴随着医疗需求曰 与老百姓关系最密切袁 影响最大甚至无法回 避的就是医院和医疗了遥案例一院 使用虚假发票 3 1 60 万元偷逃税款201 2 年 9 月袁 某厅派出审计组对 A 院进行 审计遥 A 院是该省最大最好的综合性三甲医院袁 时有在职职工 2 000 多人袁 开放床位 2 900 张袁 201 1 年总收入超过 1 3 亿元遥审计成员分为两个小组袁一组负责药品及耗 材价格和医疗服务收费审查袁 以数据比对为主 要手段曰二组负责财务收支审查遥 进点两周了袁A 院收费信息系统也捣鼓的差不多了袁 虽然发现 了一些超标准收费情况袁但是金额偏小袁并且不 是医院主观故意为之袁 而是费用标准调整滞后 和系统漏洞所致遥 财务组方面袁除了部分账务处 理问题外袁整体还算规范袁凭证装订齐整遥 就此 收工吗钥 还有没有盲区钥 审计人员边琢磨着边随 手拿起一本凭证翻了起来袁嘴角渐渐浮出微笑遥审计人员翻到的是一份付款凭证袁 凭证上 显示支付华× 公司耗材款 527 万元袁 后面是一 打厚厚的国税普通发票遥 发票材质看起来不错袁 省国税局监制章和开票公司印章清晰袁品名尧规 格尧单位尧数量尧单价尧合计等要素齐全袁完全不 像那些印制粗糙的假发票遥审计人员立即登录国税网站查询袁 输入发 票 上 记 载 的 各 项 信 息 后 袁野 该 发 票 信 息 不 存 在 冶 的字眼醒目的跳了出来袁果然是假发票浴 其实袁 这些都在审计人员意料之中遥 因为袁527 万元的 年销售量肯定是一般纳税人袁 理应开具增值税 专用发票袁 耗材供应商华× 公司违反常理开具 普通发票袁其中必有蹊跷遥审计人员立即对 A 院排名前 20 位的耗材供 应商提供的发票进行排查袁排查结果令人触目惊 心袁共有 565 张普通发票为假发票袁开票金额合窑 审 计 案 例窑计 2 831 万元袁涉及 8 家耗材供应商遥 其中袁部分 公司提供的发票全部为假发票袁部分公司提供的 发票中既有真实的增值税专用发票袁也有虚假的 普通发票遥 此外袁还发现了一种特殊的发票遥耗材供应商同× 公司提供的发票中有 21 张 税务代开增值税发票袁发票是机打的袁付款方尧 收款方尧品目尧金额尧税额齐全袁× × 县国税局代 开发票专用章的红章清晰醒目袁 国税查询系统 也显示发票信息真实存在遥 同× 公司为什么要 去税务局代开发票呢钥 审计人员盯着发票琢磨 了一会儿袁恍然大悟遥审计人员拿起计算器将发票上的税额除以 开票额袁结果显示税率为 2 . 91 % 袁与 1 7 % 的一般 纳税人销项税率相比显然低了很多遥 所以袁虽然 同× 公司 2007 年至今一直被南昌市× × 区国税 局认定为一般纳税人袁 但还是舍近求远冒充小 规模纳税人跑到× × 县国税局代开增值税发 票遥 采用类似行为的还有玖× 公司遥 上述两个公 司提供 的发 票中有 51 张为 违规取 得 的 税 务 代. 开Al发l票R袁i开gh票t金s 额Re合s计er3v2e9d万. 元遥审计人员分析袁 耗材供应商大量使用虚假 发票的目的有两种院一是偷逃税款遥 一般纳税人的增值税销项 税率 1 7%袁 小规模纳税人的增值税销项税率为 6 % 袁 部 分野 招 商 引 税 冶 地 区 甚 至 更 低 袁 可 以 少 缴 增值税款遥 假发票不仅完全不用缴纳增值税袁还 可以让企业少缴所得税遥二是隐瞒收入遥 药材和耗材价格虚高是目 前社会的普遍性问题袁 耗材供应商隐瞒收入可 以掩盖进销差价极大的事实袁少缴企业所得税袁 还便于套取现金用于灰色支出遥 如果延伸审计 耗材供应商袁 就可以顺藤摸瓜查出耗材层层加 价导致价格虚高链条中的黑手遥虚假发票在医药购销领域泛滥的行为主要 有以下几个原因院一是国家这些年对虚开增值税专用发票行 为的严厉打击袁 并且将虚开增值税专用发票行 为入刑袁 一般企业不敢再打增值税专用发票的 主意袁便将主意放在了普通发票上遥 由于医院不 需要抵扣增值税袁对发票审查不严格袁便成了假 发票泛滥的温床遥二是部分税务机关对所辖企业监管不严袁个别税务机关甚至违规为非本地企业代开税票袁给 不法分子可乘之机遥 某 些地方出于野 地方利益冶考 量袁默认甚至纵容违规异地开票行为袁并违规给 予低税率袁不仅导致国家税款总量流失袁并且为 不法企业财务作假尧逃避监管提供了条件遥案例二院 虚计耗材费用 1 78 万元骗取医保资金201 3 年 5 月袁 某厅派出审计组对 B 院进行 审计遥 B 院是该省唯一的自收自支省直三甲医 院袁 时有在职职工 1 379 人袁 开放床位 750 张袁 201 2 年总收入 3 . 1 1 亿元遥与审计 A 院不同袁为取得真实完整的数据袁 审计组现场对 B 院 H IS 系统业务数据进行了整 库采集袁再根据数据字典自行解析数据袁对业务 数据自身的逻辑性及业务数据与财务数据间逻 辑性都进行了比对检查袁 等于是对信息系统进 行了一次审计遥 审计不仅发现信息系统自身设 计的一些漏洞袁还发现了部分药品超标准加价尧 部分药品虚假出入库尧部分耗材违规网下采购尧 收入计算错误等问题袁但金额不是很大遥 B 院与 其他省直综合医院竞争技术上处于劣势袁 患者 基本上都是× × 医保人员袁如何吸引病源钥 除了 价格袁数量上会不会有问题钥 审计人员决定对药 品和耗材数量进行分析比对遥药品数量比对比较好办袁因为药品在不同系 统中是可一一对应的曰但是耗材比较难办袁不仅 品规众多袁并且收费系统中的耗材编码与购销存 系统中的耗材编码完全不能关联袁甚至名称也不 完全一致遥 这给数据比对带来了极大的困难袁但 是审计人员没有轻易放弃袁或许这是故意设置的 障碍钥 通过名称模糊查询袁再手工筛选袁再定向比 对袁果然功夫不负有心人遥 将耗材销售情况与出 入库情况比对分析袁调整期初库存因素后袁各种 类型输注泵使用数量合计 7 654 个袁 但是当年出 库数量为 1 600 个袁多计 6 054 个多计费用 1 71 万 元曰 各种类型吸痰管年使用数量合计 27 295 个袁 但是当年出库数量为 1 5 1 50 个袁多计 1 2 1 45 个多 计费用 7 万元曰 涉及患者都是× × 医保人员袁治 疗费用全部从× × 医保资金支出遥渊 作者 单 位 院 江 西 省 审 计 厅冤粤哉阅陨栽陨晕郧 粤晕阅 云陨晕粤晕悦耘13。
医院经济责任审计案例(王云飞)
关于某医院经济责任审计案例王云飞一、案例背景2008年7月中旬，我们接受委托，对某医院院长任职的2006年1月至2007年12月期间经济责任进行审计。
在接到委托后，我们组成由一名组长、三名副组长及三名审计人员共七人的审计小组，对该医院进行审计。
二、确定审计方案在对医院进行审前调查后，我们按照上海市经济责任审计工作联席会议办公室关于印发《上海市党政领导干部任期经济责任审计工作规范》和《上海市国有及国有控股企业领导人员任期经济责任审计工作规范》以及《五部委经济责任审计工作联席会议办公室印发关于进一步加强内部管理领导干部经济责任审计工作指导意见的通知》等文件，制定以下审计方案。
（一）业绩审计——医院的事业发展状况以医院资产、负债、收支真实性审计为基础，反映2006、2007年医院主要经济指标的完成情况，重点检查和评价资产增长率、负债增长率、净资产增长率、收入增长率、科研投入。
根据医院的职能定位，通过对重大经济决策实施结果的审查，对重点专项资金使用效益的审计，检查院长任职期间在发挥本医院职能作用、推进事业发展、在治病救人过程中是否贯彻科学发展观和体现以人为本为原则的社会效益等方面所采取的主要经济措施和相应结果。
（二）政策审计——审计医院执行国家政策情况关注医院在资本运作、产权交易、物资采购、工程建设、经营活动等方面是否存在违反国家方针政策和有关法律法规的问题。
审计医院执行《医疗机构管理条例》及其他法规的情况。
对收费进行审计。
审计医院的收费许可证，实际收费项目是否超过收费许可证规定的项目，收费额是否超过规定标准，在国家对药品进行降价时是否按规定进行降价。
对政府采购执行情况进行审计。
（三）决策审计——重大经济决策情况主要有重大投资建设决策，所属国有企业的改制，招商引资，重要经济政策的制定，大额资金的运作。
现在监督、检查“三重一大”的决策，作为审计主要是“二重一大”。
（四）内控审计重点审查专项资金管理、财务管理、资产管理、重大经济决策管理、以及对所属单位的财务收支及相关经济活动监管等方面是否制订了完善的内部控制制度，以及这些制度执行的有效性。
医保违规案例分析
医保违规案例分析1. 背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在减轻人民群众因病造成的经济负担。
然而，在医疗保险的运行过程中，部分医疗机构、医务人员和患者存在违规行为，导致医疗保险基金的流失和医疗保险制度的破坏。
为了维护医疗保险基金的安全，保障人民群众的合法权益，我们对医保违规案例进行分析，以提高医保基金的使用效率和监管水平。
2. 医保违规类型及案例2.1 医疗机构违规医疗机构违规主要表现为虚假报销、违规开具处方、诱导患者住院等。
案例一：某医院为了提高自身的医保基金收入，故意为不符合住院条件的患者办理住院手续，虚增住院天数，违规套取医保基金。
案例二：某医疗机构与患者串通，虚构医疗服务项目，虚假报销医保基金。
2.2 医务人员违规医务人员违规主要表现为违规开具处方、不合理检查、过度治疗等。
案例一：某医生为患者开具大量高价药品，明显超出临床治疗需要，造成医保基金浪费。
案例二：某医务人员利用职务之便，为亲朋好友违规报销医保基金。
2.3 患者违规患者违规主要表现为虚假就医、冒用他人医保卡、过度报销等。
案例一：某患者为了骗取医保基金，使用他人的医保卡就医，虚报医疗费用。
案例二：某患者故意夸大自己的病情，频繁就诊，导致医保基金浪费。
3. 医保违规原因分析医保违规的原因主要包括以下几个方面：1. 医疗机构追求经济利益，忽视医保基金监管。
2. 医务人员职业道德缺失，法制观念淡薄。
3. 患者对医保政策了解不足，存在侥幸心理。
4. 医保基金监管力度不足，处罚力度不够。
4. 应对措施为了有效遏制医保违规行为，保障医保基金的安全，应采取以下措施：1. 加强医保基金监管，完善监管制度体系。
2. 加大对医疗机构、医务人员和患者的违规处罚力度。
3. 提高医保政策宣传力度，增强人民群众的医保意识。
4. 建立多元化的医保支付方式，引导医疗机构合理使用医保基金。
通过以上措施，有助于减少医保违规行为，提高医保基金的使用效率，为广大人民群众提供更好的医疗保险服务。
医保资金结余审计报告
医保资金结余审计报告尊敬的委员们：根据贵机构的委托，我作为审计专业人员，就医保资金结余进行审计，并就此向贵机构提交本次审计报告。
在本次审计过程中，我们遵循了审计准则和程序，依法独立、客观、公正地进行了审计工作。
一、审计范围和目标本次审计的范围涵盖了医保资金结余管理的全过程，包括收入的筹集、支出的管理、资金使用的合规性等方面。
审计目标在于评估医保资金的结余是否得到妥善管理和使用，是否符合相关法规、政策和规章制度。
二、审计方法和程序在本次审计中，我们采用了多种审计方法和程序，包括但不限于收集、分析和核对相关数据和文件，进行现场勘察和询问，以及对内部控制制度的评估等。
同时，我们与相关部门和人员进行了沟通和交流，以便获取全面准确的审计证据。
三、审计结果经过审计，我们得出以下审计结果：1. 医保资金的收入渠道得到了妥善规范的管理，并按照相关程序进行了核验和登记；2. 医保资金的支出和使用符合相关法规和政策，资金的拨付和支付程序得到了严格遵守；3. 医保资金结余的管理得到了有效控制，各项资金的存储、使用和监管措施得以落实；4. 内部控制制度的实施情况较好，能够有效预防和发现违规操作和不当行为；5. 存在少量的资金使用和管理问题，主要涉及部分资金使用的支出凭证不完整和不规范的问题。
四、审计建议基于本次审计的发现，我们提出以下审计建议：1. 加强对医保资金结余的管理和监督，确保资金的使用符合相关法规和政策；2. 完善资金使用和支出凭证制度，确保凭证的完整性和规范性；3. 进一步加强内部控制制度的建设，完善相关流程和制度要求；4. 建立健全的违规操作和不当行为的监测和处理机制，及时发现和处理问题。
五、结论通过本次审计，我们认为医保资金结余的管理较好，资金的收入、支出和使用符合相关法规和政策。
然而，仍存在少量的管理问题需要加以改进和解决。
请贵机构根据本次审计结果和建议，及时采取措施加以改正，并加强对医保资金结余的监管和管理。
眉山市医疗保障局关于2020年欺诈骗保典型案例的通报
眉山市医疗保障局关于2020年欺诈骗保典型案例的通报文章属性•【制定机关】眉山市医疗保障局•【公布日期】2020.05.14•【字号】•【施行日期】2020.05.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类其他规定正文眉山市医疗保障局关于2020年欺诈骗保典型案例的通报2020年，全市医保部门进一步加大了医保基金安全监管力度，开展打击欺诈骗保专项行动，强化日常巡查，依法依规查处了一批欺诈骗保案件。
现将4起典型案例通报如下：案例一村卫生站串换药品及诊疗项目骗取医保基金洪雅县医疗保障局在对全县村卫生站城乡居民普通门诊报销资料进行审核检查时，发现该县止戈镇五龙村第二卫生站涉嫌违规。
现场提取了该村卫生站2019年12月门诊报销人员名单，通过查询报账系统数据、个人账户刷卡记录以及电话回访参保人员等方式，核实该村卫生站存在串换药品及诊疗项目的违规行为，涉及违规金额3648元。
洪雅县医疗保障局根据《眉山市2019年医疗保障定点医疗机构服务协议》做出以下处理：不予支付2019年12月—2020年1月医保门诊结算费用，并收取5倍违约金18240元；暂停服务协议2个月（2020年2—3月）；约谈该村卫生站负责人，责令限期整改。
案例二村卫生站将生活用品纳入门诊报销骗取医保基金经查，眉山市彭山区谢家镇石山村卫生站在2019年10月26日至12月25日期间，城乡居民参保人员普通门诊刷卡存在异常增长现象。
彭山区医疗保障局工作人员通过对该村卫生站现场调查和外围走访，发现如下问题：将生活用品(洗衣粉)纳入城乡居民普通门诊报销等，共涉及违规费用1481元；进销存管理不完善；门诊登记、门诊处方不规范。
彭山区医疗保障局根据《2019年眉山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》做出以下处理：追回违规费用1481元并收取5倍违约金，共计8886元；暂停医保服务协议3个月；约谈该村卫生站负责人，责令限期整改。
医院骗取医保基金案例
医院骗取医保基金案例目录安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2)日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5)医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7)某医院雇人“住院” 骗取医保基金数百万元 (9)破获特大骗取医保统筹基金案 (11)安宁医院骗取2400余万医保基金案2014-09-05 12:25 来源：新华网频道在长达三年多的时间，安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利。
医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年，并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。
“挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，也是省医点医院。
在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。
然而，收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。
记者从市检察院了解到，省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。
有科室利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。
“所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。
”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。
“例如科室实有86病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。
”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。
省纪委审查结果显示：安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。
医院骗取医保基金案例
医院骗取医保基金案例目录海南安宁医院骗取2400余万医保基金案 (2)日照：男子骗新农合医保基金12万被判有期徒刑8年 (5)医院院长4年诈骗医保基金500万元 (7)安阳某医院雇人“住院" 骗取医保基金数百万元 (9)徐州破获特大骗取医保统筹基金案 (11)海南安宁医院骗取2400余万医保基金案2014—09—05 12：25 来源：新华网海南频道在长达三年多的时间内，海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金和福利.医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，被海口市中院判数罪并罚，执行有期徒刑17年，剥夺政治权利5年,并处罚金人民币10万元，没收个人财产10万元。
“挂床住院”：医院“下套”骗医保只为员工发奖金海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院,也是海南省医保定点医院.在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利也大幅提高。
然而,收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径.记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院，精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗.有科室利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保，增加收入。
“所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用.”一位知情人士说,这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中,为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到，由于医护人员的奖金与科室收入挂钩,科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高.“例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人,是病床数的2。
6倍."一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方,伪造住院病历,虚构诊疗费向社保机构申请报销。
医院经济责任审计案例(王云飞)
关于某医院经济责任审计案例王云飞一、案例背景2008年7月中旬，我们接受委托，对某医院院长任职的2006年1月至2007年12月期间经济责任进行审计。
在接到委托后，我们组成由一名组长、三名副组长及三名审计人员共七人的审计小组，对该医院进行审计。
二、确定审计方案在对医院进行审前调查后，我们按照上海市经济责任审计工作联席会议办公室关于印发《上海市党政领导干部任期经济责任审计工作规范》和《上海市国有及国有控股企业领导人员任期经济责任审计工作规范》以及《五部委经济责任审计工作联席会议办公室印发关于进一步加强内部管理领导干部经济责任审计工作指导意见的通知》等文件，制定以下审计方案。
（一）业绩审计——医院的事业发展状况以医院资产、负债、收支真实性审计为基础，反映2006、2007年医院主要经济指标的完成情况，重点检查和评价资产增长率、负债增长率、净资产增长率、收入增长率、科研投入。
根据医院的职能定位，通过对重大经济决策实施结果的审查，对重点专项资金使用效益的审计，检查院长任职期间在发挥本医院职能作用、推进事业发展、在治病救人过程中是否贯彻科学发展观和体现以人为本为原则的社会效益等方面所采取的主要经济措施和相应结果。
（二）政策审计——审计医院执行国家政策情况关注医院在资本运作、产权交易、物资采购、工程建设、经营活动等方面是否存在违反国家方针政策和有关法律法规的问题。
审计医院执行《医疗机构管理条例》及其他法规的情况。
对收费进行审计。
审计医院的收费许可证，实际收费项目是否超过收费许可证规定的项目，收费额是否超过规定标准，在国家对药品进行降价时是否按规定进行降价。
对政府采购执行情况进行审计。
（三）决策审计——重大经济决策情况主要有重大投资建设决策，所属国有企业的改制，招商引资，重要经济政策的制定，大额资金的运作。
现在监督、检查“三重一大”的决策，作为审计主要是“二重一大”。
（四）内控审计重点审查专项资金管理、财务管理、资产管理、重大经济决策管理、以及对所属单位的财务收支及相关经济活动监管等方面是否制订了完善的内部控制制度，以及这些制度执行的有效性。
医疗保险案例分析(DOC 20页)
医疗保险案例分析案例一：首例医保白内障手术 600元重见光明【案例描述】日前（3月28日），何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。
老人名叫王景山，今年82岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。
何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。
而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用639元，占所有费用的四分之一。
何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的治疗。
沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。
同时，还增加了先进的医疗设备。
例如：用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机；用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等；【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。
注：患者：王景山，82岁，老年性白内障单位：沈阳三盟建设集团有限公司总费用：2515元其中：个人支付639元个人账户127元医保统筹基金为老人支付1749元案例二：高薪不能代替保险【案例描述】国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。
当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。
医保资金专项审计方案
一、审计目的为加强对医保资金的管理和监督，确保医保基金的安全、合规、高效使用，提高医保基金的使用效益，根据《中华人民共和国审计法》及相关法律法规，特制定本专项审计方案。
二、审计范围1. 医保基金的收入情况，包括保费收入、政府补贴等；2. 医保基金的支出情况，包括医疗费用报销、定点医疗机构结算等；3. 医保基金的财务管理制度和内部控制体系；4. 医保基金的合规性、效益性和风险状况；5. 定点医疗机构、药品和耗材的采购、使用情况；6. 参保人员的待遇享受情况。
三、审计内容1. 医保基金的收支情况，包括收入的真实性、合规性，支出的合法性、合理性和效益性；2. 医保基金的财务管理制度，包括预算编制、执行、调整和决算等；3. 医保基金的内部控制体系，包括内部控制制度的设计、执行和监督等；4. 定点医疗机构、药品和耗材的采购、使用情况，包括采购程序、价格合理性、质量保证等；5. 参保人员的待遇享受情况，包括待遇的准确性、及时性和公平性；6. 医保基金的财务报表编制和披露情况。
四、审计方法1. 审计调查法：对医保基金的收支情况、财务管理制度、内部控制体系等进行调查；2. 证据分析法：对医保基金的财务报表、会计凭证、相关文件等进行分析；3. 比较分析法：对医保基金的收支、成本、效益等指标进行对比分析；4. 询问法：对医保基金的管理人员、财务人员等进行询问，了解相关情况；5. 专项审计软件辅助法：运用医保审计软件，对医保数据进行深度分析。
五、审计时间本专项审计工作从2023年X月X日开始，至2023年X月X日结束。
六、审计人员及职责1. 审计组长：负责审计工作的整体安排、进度控制和质量监督；2. 审计组成员：负责具体审计项目、收集证据、撰写审计报告等；3. 外部专家：邀请具有相关资质和经验的专家参与审计，提供专业意见。
七、审计报告及整改1. 审计报告：审计结束后，审计组应形成书面审计报告，提交至相关部门；2. 整改：针对审计发现的问题，相关部门应制定整改措施，并在规定时间内完成整改。
医疗审计案例
医疗审计案例
嘿，朋友们！今天咱来讲一个超精彩的医疗审计案例。
就说有一次，我遇到了一个医院的审计项目。
那个医院啊，就像一个庞大的迷宫，到处都是弯弯绕绕的。
（把医院类比成迷宫）咱这就得像侦探一样，一点点地去寻找线索。
我和我的团队开始仔细审查各种病历，哎呀妈呀，那病历可真是堆积如山！（用堆积如山形容病历数量多）这时候，就有个小伙伴叫起来：“嘿，你们快来看这个！”我们急忙跑过去，发现一份病历上的用药记录有点不对劲。
于是我们顺着这条线深入调查，那感觉，就好像在黑暗中抓住了一丝曙光。
接着呢，我们又去询问医生。
有个医生一开始还不太乐意配合，说：“这有啥好问的嘛！”嘿，我们可不能就这么被打发了呀。
我们软磨硬泡，终于让他说出了实情。
原来这里面还真有猫腻！随后我们又去核对财务数据，发现了好多不合理的支出。
哇塞，你能想象到这个医院里存在的这些问题有多严重吗？这可不是小事啊！（强调事情的严重性）这就好比一个人的身体里长了瘤子，得赶紧清除掉，不然危害可就大了。
经过我们的努力，最终把这些问题都找了出来，也给出了相应的整改建议。
这就像是给这个医院做了一次全面的“体检”，让它变得更加健康。
我觉得吧，医疗审计真的太重要了！它能保障患者的权益，让医疗体系更加公正、透明。
我们可不能忽视这些看似小小的问题，说不定背后就藏着大隐患呢！大家说是不是？。
成都医疗保险基金专项审计
成都医疗保险基金专项审计
【１１５ 成都医疗保险基金专项审计】 主要法律依据：《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见 （人社部发 ［２０ ０９］６７号）
属性：其他鉴证业务 （自愿委托业务） 内容：针对城镇职工和城镇居民医疗保险基金的筹集、管理、使用和 结存情况予以鉴证 报告使用者：医院等医疗卫生机构，财政、发展改革、卫生、人力资 源和社会保障、民 政、中医、药监等部门 委托人：财政部门、卫生部门、人力资源和社会保障部门 专业能力胜任要求：精通医疗保险基金管理的业务流程和控制；熟悉 医药卫生体制改革、 政府部门对医药产品监管、财政等拨款资金使用和核 算等相关法律、法规、政策和制度 业务开展情况：按照现行法律法规规定开展正常
Hale Waihona Puke
XX县医疗保障局关于基本医疗保险基金专项审计发现问题整改情况的报告
XX县医疗保障局关于基本医疗保险基金专项审计发现问题整改情况的报告尊敬的领导、各位同事：我们针对XX县基本医疗保险基金的专项审计工作，发现了一些问题。
经过集中研究和认真整改，现就整改工作向领导和同事汇报如下：一、基本情况经过审核，我们发现了一些问题，主要涉及以下方面：1.门诊费用核定和报销问题2.住院费用核定和报销问题3.药品价格和品种管理问题4.基金使用和运营问题问题的发生和存在，主要是由于业务流程不规范和管理缺失，导致审批和报销环节存在问题，影响了基金的正常管理。
二、整改措施在此，我们提出了以下整改措施：1.完善审批和报销流程，并严格执行2.加强对住院和门诊费用的审核和核定3.加强药品采购和管理，防止虚高价格的存在4.加强基金使用和运营管理，建立规范的账务管理和财务监督体制通过以上整改措施的落实，我们相信完全可以消除发现的问题，并为医疗保障局的工作提供更为合理、清晰、稳定的保障。
三、工作成果从整改的角度看，经过我们的不断努力和严格监管，整改的效果比较明显。
我们知道，医疗保障局是一项极为重要的事业，涉及到广大人民群众的切身利益。
所以，我们必须更加严肃认真的对待这项事业，从每一个细节上加强管理和监管。
在整改方面，我们进行了全面的改进，从基金的核定和报销、药品价格管理、基金使用和运营等方面切实加强了管理和监督。
同时，我们也加强了对于流程的规范和外部环境的平衡。
总的来看，我们相信通过对这项工作的认真整改，将会更加深入的了解和把握医疗保障局等相关工作，相信在未来的日子里，我们将能将这项事业推向更高更远的阶段。
四、管理和监管的加强为了彻底解决问题并保持基金的平稳运营，我们加强了管理和监督。
我们将所有问题重新进行审核核对，确保所有资金的使用都符合规定和标准。
同时，我们还在每个环节上增加了多种监管机制，包括一套更为严格的审批过程和多项监督机构的建立，确保更大程度地避免资金的滥用和浪费。
基于以上的努力，我们取得了一些成效。
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某市医疗保险资金专项审计案例在对某地区2015年至2016年度医疗保险资金缴存、管理和使用进行审计的过程中，审计组结合实际情况，不仅编制计算机审计模块对医保局的医疗保险电子数据业务进行审计，利用取得的电子数据记录，充分延伸该地区定点医院，核实相关住院、门诊等收费情况，取得了较好的效果。
审计组根据社保资金相关数据库，编写sql语句，进行查询、分析等，发现了“定点医疗机构分解住院，为9家医院多支付医保基金”、“定点医疗机构违规收吸氧费”、“医保局未按规定执行‘监护病房床位费’诊疗项目支付比例，造成患者多负担监床位费”等问题，具体程序如下：（一）分解住院Sql语句--建立2015年度住院结算单视图V1（2016年度以此类推）create view V1asselect distinct*from dbo.YB_YYZYJSD2015where year(入院时间)=2015 and 身份证号is not null-- (一)、使用排名开窗函数，对每个患者当年住院情况进行分组，形成住院次数序号，并生成“分解住院111”表。
（共检索出34852条记录）select distinct row_number()over(partition by身份证号order by入院时间)序号,姓名,身份证号,入院时间,出院时间,医院名称,医生姓名,出院病种编码,出院病种名称,总费用into 分解住院111from V1where year(入院时间)=2015 and身份证号is not null(二)利用分组函数查询出当年住院次数大于次的患者情况，并生成"分解住院222"表（共检索出8311条记录）。
select身份证号,count(*)住院次数into 分解住院222from V1where身份证号is not nullgroup by身份证号having count(*)>1order by 2 desc--(三)、通过关联身份证号对分解住院111、分解住院222表进行左连接，得到多次住院患者出入院情况，生成分解住院333表。
(共检索出5483条记录)select distinct b.*into分解住院from dbo.分解住院a left join dbo.分解住院b on a.身份证号=b.身份证号order by身份证号--(四)、通过对分解住院表进行自连接，--查出多次住院患者连续两次或两次以上住院时间间隔小于3天（分解住院间隔天数可根据实际情况自行设定天）人员情况（共检索出240条记录）SELECT distinct a.*,b.序号as序号,b.姓名as姓名,b.身份证号as身份证号,b.入院时间as入院时间,b.出院时间as出院时间,b.出院病种名称as出院病种名称,b.医院名称as医院名称,b.总费用as总费用into分解住院疑点表FROM分解住院a left join分解住院b on a.序号=b.序号+1 and a.身份证号=b.身份证号and a.出院病种编码=b.出院病种编码and a.医院名称=b.医院名称where DATEDIFF(DAY,b.出院时间,a.入院时间)<3 order by a.姓名,a.入院时间（二）多收吸氧费Sql语句--筛选某次住院期间，某人某项医疗服务项目次数异常，造成多收费的问题1、用2015年度住院结算单和诊疗项目明细表生成2015年诊疗次数异常记录（共15886条条），2016年度以此类推。
select b.所属地区代码,b.单据号,姓名,身份证号,单位名称,b.医院名称,b.住院序号,项目名称,sum(a.数量)总数量,sum(a.总费用)总费用,出院时间,入院时间,sum(数量)/(datediff(day,入院时间,出院时间))住院期间每天诊疗次数into诊疗次数异常表from dbo.YB_ZYYLFMX001a--诊疗项目明细表inner join dbo.YB_YYZYJSD2015b on a.医院名称=b.医院名称and a.单据号= b.单据号and b.姓名is not nullwhere year(费用时间)>=2015 and year(费用时间)<2016 and datediff(day,入院时间,出院时间)> 1 and统筹支付>0and是否结算特征='1'group by b.所属地区代码,b.单据号,姓名,身份证号,单位名称,b.医院名称,b.住院序号,项目名称,出院时间,入院时间having sum(数量)/(datediff(day,入院时间,出院时间))> 5order by b.医院名称,sum(数量)desc,sum(a.总费用)desc2、筛选某次住院期间，某地区2015年度氧气吸入、间断吸氧的违规记录select*,(datediff(day,入院时间,出院时间))as住院天数,总数量/(datediff(day,入院时间,出院时间))as每天吸氧时间from诊疗次数异常表where医院名称='%某市%医院%'and总数量/(datediff(day,入院时间,出院时间)) >24 and(项目名称='氧气吸入'or项目名称='间断吸氧')order by项目名称,总数量/(datediff(day,入院时间,出院时间))desc（三）患者多负担监护病房床位费Sql语句。
（一）2015年诊疗项目多报销额情况查询--诊疗项目明细表(1343693条）Select distinct a.单位名称,a.姓名,a.身份证号,a.入院时间,a.出院时间,a.出院病种名称,b.*into 住院项目费明细from dbo.YB_YYZYJSD2015a join dbo.YB_ZYYLFMX001b on a.单据号=b.单据号and a.所属地区代码=b.所属地区代码join dbo.YB_CBRYXX2016c on a.身份证号=c.身份证号where c.所属地区代码='620499'and year(b.费用时间)>=2015 and year(b.费用时间)<2016 order by b.医院名称--2、将上一步生成的中间表‘住院项目费明细’与‘项目报销比例’连接找出报销比例与规定报销比例不符的诊疗项目报销记录生成中间表‘住院报销比例与规定不符’(2055条）select distinct b.*,a.首先自负比例as诊疗项目三项目目录表中自付比例,限价into 住院报销比例与规定不符的医院和记录from dbo.诊疗项目比例表a join住院项目费明细b on a.医疗项目编号=b.医保中心项目编码-- a.医疗项目名称=b.项目名称where a.首先自负比例<>b.自付比例--3.利用上一步生成的中间表‘住院报销比例与规定不符’计算并统计出每种诊疗项目实际报销医疗费金额、应报销医疗费金额及两者差额(9条）select项目名称,SUM(医保范围费用)实际报销,SUM(总费用*(1-cast(诊疗项目三项目目录表中自付比例as decimal(8,3))))应报销,(SUM(医保范围费用)-SUM(总费用*(1-cast(诊疗项目三项目目录表中自付比例as decimal(8,3)))))差额into dbo.诊疗项目不同比例差价表from住院报销比例与规定不符的医院和记录group by项目名称--按医院、病人分组计算（1250条）select distinct医院名称,姓名,身份证号,SUM(医保范围费用)实际报销,SUM(总费用*(1-cast(诊疗项目三项目目录表中自付比例as decimal(8,3))))应报销,(SUM(医保范围费用)-SUM(总费用*(1-cast(诊疗项目三项目目录表中自付比例as decimal(8,3)))))差额from住院报销比例与规定不符的医院和记录group by医院名称,姓名,身份证号order by医院名称,姓名,身份证号--4.利用上一步生成的中间表计算出医保中心多报销医疗费总额及少报销医疗费总额(多报销额元，少报销.24 元）--Sql语句如下：select sum(case when差额>0 then差额end)医保中心多报销额,sum(case when差额<0 then abs(差额)end)医保中心少报销额from dbo.诊疗项目不同比例差价表（四）生育保险参保时间少于365天，且支付生育保险Sql 语句。
--1、将个人信息表和个人参保信息表连接，个人编号链接查出身份证号，筛选出参加生育保险人员。
selectx.RYBH,x.DWBH,x.XM,x.XB,x.HKXZ,x.HKSZDZ,x.ZJZL,x.ZJHM,x.CSRQ,c.GRJFZT ,c.KSRQ,c.ZZRQ,c.XZLX--into sybxsfzfrom dbo.SJ_GRXX x join dbo.SJ_GRCBXX c on x.rybh=c.rybhwhere c.XZLX=51--2、身份证号链接，生育时间与参保时间差不大于365天的记录（共39条记录）select d.*,s.KSRQfrom dbo.sybxsfz s join dbo.sydy d on s.ZJHM=d.身份证号码where datediff(D,s.ksrq,d.生育时间)<=365他们继续往前走。
走到了沃野，他们决定停下。
被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。
被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。
”一旁好奇的朋友问到：“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？”另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。
”朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。
在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。
爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。
”。