某医疗保险资金专项审计案例

某市医疗保险资金专项审计案例

在对某地区2015年至2016年度医疗保险资金缴存、管理和使用进行审计的过程中，审计组结合实际情况，不仅编制计算机审计模块对医保局的医疗保险电子数据业务进行审计，利用取得的电子数据记录，充分延伸该地区定点医院，核实相关住院、门诊等收费情况，取得了较好的效果。

审计组根据社保资金相关数据库，编写sql语句，进行查询、分析等，发现了“定点医疗机构分解住院，为9家医院多支付医保基金”、“定点医疗机构违规收吸氧费”、“医保局未按规定执行‘监护病房床位费’诊疗项目支付比例，造成患者多负担监床位费”等问题，具体程序如下：

（一）分解住院Sql语句

--建立2015年度住院结算单视图V1（2016年度以此类推）

create view V1as

select distinct*from dbo.YB_YYZYJSD2015where year(入院时间)=2015 and 身份证号is not null

-- (一)、使用排名开窗函数，对每个患者当年住院情况进行分组，形成住院次数序号，并生成“分解住院111”表。（共检索出34852条记录）

select distinct row_number()over(partition by身份证号order by入院时间)序号,姓名,身份证号,入院时间,出院时间,医院名称,医生姓名,出院病种编码,出院病种

名称,总费用

into 分解住院111

from V1

where year(入院时间)=2015 and身份证号is not null

(二)利用分组函数查询出当年住院次数大于次的患者情况，并生成"分解住院222"表（共检索

出8311条记录）。

select身份证号,count(*)住院次数

into 分解住院222

from V1

where身份证号is not null

group by身份证号

having count(*)>1

order by 2 desc

--(三)、通过关联身份证号对分解住院111、分解住院222表进行左连接，得到多次住院患者出入院情况，生成分解住院333表。(共检索出5483条记录)

select distinct b.*

into分解住院

from dbo.分解住院a left join dbo.分解住院b on a.身份证号=b.身份证号

order by身份证号

--(四)、通过对分解住院表进行自连接，

--查出多次住院患者连续两次或两次以上住院时间间隔小于3天（分解住院间隔天数可根据实际情况自行设定天）人员情况（共检索出240条记录）

SELECT distinct a.*,b.序号as序号,b.姓名as姓名,b.身份证号as身份证号,b.入院时间as入院时间,b.出院时间as出院时间,

b.出院病种名称as出院病种名称,b.医院名称as医院名称,b.总费用as总费用

into分解住院疑点表FROM分解住院a left join分解住院b on a.序号=b.序号+1 and a.身份证号=b.身份证号and a.出院病种编码=b.出院病种编码and a.医院名称=b.医

院名称

where DATEDIFF(DAY,b.出院时间,a.入院时间)<3 order by a.姓名,a.入院时间

（二）多收吸氧费Sql语句

--筛选某次住院期间，某人某项医疗服务项目次数异常，造成多收费的问题

1、用2015年度住院结算单和诊疗项目明细表生成2015年诊疗次数异常记录（共15886条条），2016年度以此类推。

select b.所属地区代码,b.单据号,姓名,身份证号,单位名称,b.医院名称,b.住院序号,项目名称,sum(a.数量)总数量,sum(a.总费用)总费用,

出院时间,入院时间,sum(数量)/(datediff(day,入院时间,出院时间))住院期间每天诊疗次数

into诊疗次数异常表from dbo.YB_ZYYLFMX001a--诊疗项目明细表

inner join dbo.YB_YYZYJSD2015b on a.医院名称=b.医院名称and a.单据号= b.单据号and b.姓名is not null

where year(费用时间)>=2015 and year(费用时间)<2016 and datediff(day,入院时间,出院时间)> 1 and统筹支付>0

and是否结算特征='1'

group by b.所属地区代码,b.单据号,姓名,身份证号,单位名称,b.医院名称,b.住院序号,项目名称,出院时间,入院时间

having sum(数量)/(datediff(day,入院时间,出院时间))> 5

order by b.医院名称,sum(数量)desc,sum(a.总费用)desc

2、筛选某次住院期间，某地区2015年度氧气吸入、间断吸氧的违规记录

select*,(datediff(day,入院时间,出院时间))as住院天数,总数量/(datediff(day,入院时间,出院时间))as每天吸氧时间from诊疗次数异常表

where医院名称='%某市%医院%'and总数量/(datediff(day,入院时间,出院时间)) >24 and(项目名称='氧气吸入'or项目名称='间断吸氧')

order by项目名称,总数量/(datediff(day,入院时间,出院时间))desc

（三）患者多负担监护病房床位费Sql语句。

（一）2015年诊疗项目多报销额情况查询

--诊疗项目明细表(1343693条）

Select distinct a.单位名称,a.姓名,a.身份证号,a.入院时间,a.出院时间,a.出院病种名称,b.*

into 住院项目费明细

from dbo.YB_YYZYJSD2015a join dbo.YB_ZYYLFMX001b on a.单据号=b.单据号and a.所属地区代码=b.所属地区代码join dbo.YB_CBRYXX2016c on a.身份证号=c.身份证号

where c.所属地区代码='620499'and year(b.费用时间)>=2015 and year(b.费用时间)<2016 order by b.医院名称

--2、将上一步生成的中间表‘住院项目费明细’与‘项目报销比例’连接找出报销比例与规定报销比例不符的诊疗项目报销记录生成中间表‘住院报销比例与规定不符’(2055条）

select distinct b.*,a.首先自负比例as诊疗项目三项目目录表中自付比例,限价

into 住院报销比例与规定不符的医院和记录

from dbo.诊疗项目比例表a join住院项目费明细b on a.医疗项目编号=b.医保中心项目编码-- a.医疗项目名称=b.项目名称

where a.首先自负比例<>b.自付比例

--3.利用上一步生成的中间表‘住院报销比例与规定不符’计算并统计出每种诊疗项目实际报销医疗费金额、应报销医疗费金额及两者差额(9条）