感统训练-感觉统合能力测量表

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感统训练评测结果表(教师应知道)

感统训练评测结果表姓名：性别：年龄：编号：测评老师：总部专家年月日感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P + B从小至今继续出现所述情况●请与指导教师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。

B□P□□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。

B□P□□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。

B□P□□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

B□P□□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

B□P□□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。

B□P□□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。

B□P□□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。

B□P□□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。

B□P□□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。

B□P□□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。

B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难:12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。

B□P□□□□□□13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合发展评定量表由家长根据儿童平日表现的情况填写，题中所说的情况只要有一项符合就算。

5分表示从不这样；4分表示很少这样；3分表示有时候；2分表示常常如此；1分表示总是如此。

一、1. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施 , 而不会晕。

1分2分3分4分5分2. 喜欢旋转或绕圈子跑 , 而不晕不累。

1分2分3分4分5分3. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

1分2分3分4分5分4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良 , 常忘了另一边。

1分2分3分4分5分5. 手脚笨拙、容易跌倒 , 拉他时仍显得笨重。

1分2分3分4分5分6. 俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高。

1分2分3分4分5分7. 爬上爬下、跑进跑出、不听劝阻。

1分2分3分4分5分8. 不安地乱动 , 东摸西扯 , 不听劝阻 , 处罚无效。

1分2分3分4分5分9. 喜欢惹人 , 捣蛋 , 恶作剧。

1分2分3分4分5分10. 经常自言自语 , 重复别人的话 , 并且喜欢背诵广告语言。

1分2分3分4分5分11. 表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手。

1分2分3分4分5分12. 分不清左右方向 , 鞋子衣服常常穿反。

1分2分3分4分5分13. 对陌生地方的电梯或楼梯 , 不敢坐或功作缓慢。

1分2分3分4分5分14. 组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。

1分2分3分4分5分二、15. 对亲人特别暴躁 , 强词夺理 , 到陌生环境则害怕。

1分2分3分4分5分16. 害怕到新场合 , 常常不久便要求离开。

1分2分3分4分5分17. 偏食、挑食 , 不吃青菜或软皮。

1分2分3分4分5分18. 害羞 , 不安 , 喜欢孤独 , 不爱和别人玩。

1分2分3分4分5分19. 容易粘妈玛或固定某个人 , 不喜欢陌生环境 ,喜欢被搂抱。

1分2分3分4分5分20. 看电视或听故事, 容易大受感动，大叫或大笑,害怕恐怖镜头。

儿童感觉统合检核表

儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。

1. 好动不安。

- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。

[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。

[是/否]2. 平衡能力。

- 走直线时容易摇晃或偏离。

[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。

[是/否]3. 旋转后反应。

- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。

[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。

[是/否]二、触觉功能。

1. 触觉敏感。

- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。

[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。

[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。

[是/否]2. 触觉迟钝。

- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。

[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。

[是/否]三、本体觉功能。

1. 身体协调。

- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。

[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。

[是/否]2. 力量控制。

- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。

[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。

[是/否]四、视知觉功能。

1. 视觉追踪。

- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。

[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。

[是/否]2. 视觉辨别。

- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。

[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。

[是/否]五、听知觉功能。

1. 听觉注意力。

- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。

[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。

[是/否]2. 听觉辨别。

- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。

[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。

[是/否]。

儿童感觉统合能力发展评定量表(五项)

儿童感觉统合能力发展评定量表亲爱的家长同志，儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率。

必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

（备注：小年龄段的幼儿如无出现第四项目及第五项目A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 EA、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E(二)A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此 E17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。

儿童感觉统合功能评量表

儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。

（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。

2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。

（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。

3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。

例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。

（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。

4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。

包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。

可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。

5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。

（如在游乐设施上测试。

）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。

三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。

根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。

接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。

四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。

该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。

感觉统合能力量表

感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。

凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。

儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。

凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。

一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。

儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：(一)1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表姓名：性别：出生日期：指导语：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

一、前庭和双脑分化失常：(001)儿童特别爱玩旋转圆凳、公园中旋转的球或飞转设施，且不觉头晕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(002)儿童看来正常，健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(003)在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(004)手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(005)表面上左撇子、左右手都用、或尚没固定偏好使用哪一只手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(006)大动作笨拙，容易跌跤，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重，手握得紧A、没有B、很少C、偶尔D、常常(007)语音不清晰，组合句子或编组故事困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(008)看书眼睛会累，却可以长时间看电视A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(009)俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(010)喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(011)走路跑跳常碰撞东西，不善投球传球给同伴，排队和游戏有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是二、脑神经生理抑制困难：(012)注意力分散、不专心、小动作多，或上课左顾右盼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(013)偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类，蛋类；只吃白饭、奶等A、没有B、很少C、偶尔D、常常(014)害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(015)看电视电影时，很容易激动，高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(016)严重怕黑，到暗处需有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋子去A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(017)换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(018)别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(019)喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(020)睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是三、触觉防御和脾气敏感：(021)脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(022)到新的场合或人多地方不久，就要求离开或自己跑掉A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(023)轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(024)常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(025)不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸，洗头或理发是最痛苦的事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(026)成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(027)游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(028)到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(029)常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(030)爱聊天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或有肌肤接触A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(031)对某些布料很敏感，不喜欢某类布料所做的衣服A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(032)对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(033)对无所谓的淤伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(034)顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是四、发育期运用障碍：(035)三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(036)三、四岁尚不会使用筷子，或一直坚持用汤匙吃饭，不会拿笔A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(037)四、五岁不会玩需骑上、爬下或钻进去等的大玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(038)五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(039)穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(040)入学后尚不会完全自己洗澡；单脚跳、跳绳子等都做不好也学不好A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是F、尚未入学，跳过此题(041)入学后对拿笔写字，剪贴作业，涂颜色等做得不好或非常慢A、没有B、很少C、偶尔E、总是F、尚未入学，跳过此题(042)饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(043)做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(044)动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没有效率A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(045)常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是五、空间形态视觉失常：(046)在年幼时，玩积木总比别人差A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(047)外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(048)蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外A、没有B、很少C、偶尔E、总是(049)拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(050)混淆背景中的特定图形，不易看出或认出A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是六、重力不安全症失常：(051)内向，不喜出去玩、朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(052)上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(053)被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(054)避免从高处跳到低处；在高处或有跌落危险时，表现非常害怕A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(055)不喜欢把头脚倒置：如避免翻跟斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动A、没有B、很少C、偶尔D、常常(056)对游戏设施不感兴趣，不喜欢活动性玩具A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(057)对不寻常移动（如上下车、前座移到后座、走不平地面）动作缓慢A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(058)上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免A、没有B、很少C、偶尔D、常常E、总是(059)旋转时，很容易感到失去平衡。

感觉统合能力量表

感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同（从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此）进行分级评定（分别记为5、4、3、2、1分），结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。

凡标准分w 40者说明存在感觉统合失调现象。

一般来说，标准分在30〜40之间为轻度;20〜30为中度，20分以下为重度。

儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下：1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

儿童感觉统合能力测评量表

儿童感觉统合能力测评量表测评须知1.本测验是测量6岁前孩子的感觉统合能力，由父母或知情人根据儿童最近一个月的情况认真回答。

2.本测验共55题，完成大约需要10-15分钟。

3.答案无对错之分，请根据真实情况作答。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

（一）前庭失衡1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3.虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重．6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撤子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反．13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）触觉功能不良15.对亲人特别暴躁，强词夺理，对陌生环境则害怕。

16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被接抱。

20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头．21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪．22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家．23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

25.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

26.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

27.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

感觉统合测评表(含原始分和标准分转换表)

编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。

□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。

□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。

□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。

□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。

儿童感觉统合能力发展评定量表含原始分与标准分转换表

感觉统合发展评定量表
原始分与标准分转换表
标准分
3岁组原始分
4岁组原始分
5岁组原始分
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
10
11
12
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感统训练-感觉统合能力测量表

儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。

请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。

2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。

3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。

7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。

12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。

17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。

18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。

20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。

21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。

22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。

23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。

25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。

30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。

儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)

儿童感觉统合能力发展评定量表(含原始分与标准分转换表)儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________亲爱的家长同志，为了帮助您更好地了解您的孩子，我们设计了以下的问卷，请您根据孩子平时的表现认真填写。

孩子的研究能力与大脑和身体运动神经系统的良好协调密不可分。

要提高研究成绩和效率，我们必须先了解孩子的脑及生理的发展。

根据孩子的情况，在以下选项中选择“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”。

如果题目包括多项，只要有一项符合就算。

一、前庭功能1.特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3.经常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6.俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9.喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。

10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面上是左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13.对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

二、触觉防御15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

20.看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

23.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

感统测评表 (内附使用说明)

感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。

一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。

1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。

儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。

二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。

具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。

学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。

1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。

解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。

三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。

2.记分时按八个部分分别计1—5分。

3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。

将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。

（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。

感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。