抗菌药与超级细菌
怎样预防感染超级细菌
怎样预防感染超级细菌英国和印度研究人员上周三发表报告称，一些赴南亚印度接受手术等治疗的患者感染了一种新型超级细菌。
这种几乎对所有抗生素具有抗药性的细菌正在从南亚传向英国，可能在全世界蔓延。
那么怎样预防感染超级细菌呢？1、合理规范使用抗菌药物，尤其应限制万古霉素的滥用，以减少多重耐药菌株的出现。
2、严格执行无菌技术操作，加强消毒隔离，切断传播途径。
3、洗手是防止病原菌蔓延的简单而最重要的措施，但往往被忽视，应加强洗手重要性的宣传教育。
4、减少或缩短侵入性装置的应用，如中心静脉导管留置和导尿管插管，从而减少耐药菌株定植。
5、发现耐万古霉素细菌感染患者，应及时予以隔离，进入病房时戴手套，防止细菌广泛污染物品表面，接触患者时应穿隔离衣。
6、清除感染源，对耐药菌株患者使用的医疗用品，如听诊器、血压器等应相对固定，有消毒措施。
7、提高菌检率，加强对耐药菌的监测，尤其对易感人群耐药菌的监测。
8、对全体医院职工进行培训，增强对耐药菌的认识。
不必谈“菌”色变，不必惊慌。
9、超级细菌主要通过接触传播，感染发病的主要是抵抗力低的人群，对普通人群不会产生大的危害。
预防的措施最主要的是注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。
10、如果去医院探视VRE感染的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。
法国此次出现大宗的VRE感染事件再次提示我们，合理使用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。
超级细菌简介超级细菌，指滥用抗生素使得细菌的抗药性越来越强，所以给这类细菌统称超级细菌，超级细菌还指耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌MRSA，是皮肤细菌的一种，由于一般抗生素很难杀死它，所以很难诊治，一旦感染这种病菌后，常常会引起败血症、肺炎等并发症，危及生命，对产妇、老人、儿童来说都相当危险。
英国研究人员通过检测基因的变化，他们绘制出“超级细菌”耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在各大洲间的传播路线图，利用新一代基因检测技术，可以对细菌基因组进行完整的分析，并根据基因变异情况得出各地细菌间的家族谱系图。
滥用抗生素催生“超级细菌”
随着抗生素 的发展 而逐渐进化产生 的，在 人类与细菌 的特殊博 弈中 ， 此消彼长 ，几度循环 ， “ 超级细菌”的名单越来越长。 ２ “ 超级 细菌 ”的产 生原 因 １２ 年 ，亚历山大・ 明爵士发现了青霉素 以来 ，人类进入了抗 ９８ 弗莱 生素时代 ，１３年 ，磺胺 的临床应用开创 了现代抗微 生物化疗的新纪 ９６
普 通成人对 Ｂ Ｚ 的反 应稍差 ，这 种敏感 性增强原 因不 明 ，因此老年 Ｄ ｓ
人应用Ｂ Ｚ 更应小心 。我们建 议 ：①积 极宣传 睡眠卫生 ，从根本上 Ｄｓ 消除引起失 眠的起 因 ，尽量避免使用安 眠药 ，只有 当失 眠相 当严重 ，
滥用抗生素催 生 “ 超级细菌 ”
张 髭 韩 光 宇
３ ・管理 ・ ７ ６ 教育 ・ 教学 ・
心理性 、精 神性和药源性等原 因引起 。老年人 睡眠能力 减退 、精神／ 情
Ａｐｉ２ １ ， １ ０ Ｎｏ １ ｒ ０ ２ Ｖｏ． ， ．１ ｌ １ 可考虑使用之 ；②对入 睡困难或 中途易 醒者可选用短 、中长半衰期 的 Ｂ Ｚ ，早醒者可选 用长半 衰期的Ｂ Ｚ Ｄｓ Ｄ ｓ；③减药速度宜慢 ，一般不 会 引起睡眠紊乱或反跳现象 ；④老年人宜选用 中长半衰期的Ｂ Ｚ，且用 Ｄ
属酶 ，能水解几乎所有 的 口 内酰胺类抗生索 ，它可存在于大多数细菌 ．
的Ｄ Ａ线粒体 中 ， 而使 细菌产生广泛的耐 药性Ⅲ。 Ｎ 从 １ 什么是 “ 级细 菌 ” 超 ＮＤ １ 出现使得 “ Ｍ一的 超级 细菌 ”进入 公众视 野 。 “ 超级 细菌” 并 非细菌的名称 ，而是 一类 对几乎所有抗生 素都 有强劲耐药性 的细 菌
绪障碍 ，且老 年人心理社会适应能力 低 ，对于各种外环境难 以很快适 应。有的患者一失眠就要求服用安眠药 ，一旦用上药就持续多年 。 据 资料 显示 ，药物不 良反应 在老年 人 中的发生率 是年 轻人 的ｌ 倍 以上 。老年人对药物敏感性增 强 ，其血药浓度 虽在 安全范围 ，但却产 生异于 平常的更激烈的反应 。老年人 因同时患数种疾 病 ，多科用药 ， 药物对 机体的作用或药物 之间的相互作用都将 影响老年人对药物 的反
抗菌药物和细菌的耐药性
一、抗菌药物——抗生素的种类
习惯上常按其化学结构和性质进行分类 。 （一） -内酰胺类 (-lactams)：青霉素，头孢菌素等
（二）大环内酯类 (macrolides) ：红霉素、螺旋霉素、交沙霉
素、罗红霉素、阿齐霉素等
（三）氨基糖苷类 (aminoglicosides) ：链霉素、庆大霉素、卡
抗生素时代（1941年～） 1941年：青霉素 1944年：氨基糖苷类抗生素 1947年：氯霉素 1950年：青霉素对金葡菌100％有效 1985年：青霉素对金葡菌仅5％有效 1992年：40％金葡菌耐甲氧西林青霉素，仅对万古 霉素敏感 1997年：对万古霉素耐药的金葡菌报告
31
从遗传学的角度，细菌耐药性可分为： （1）固有耐药性 (intrinsic resistance) 指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感， 故也称为天然耐药性。 （2）获得耐药性 (acquired resistance)
平均抑菌圈直径（mm）
25.0 29.0 20.0 28.5
敏感程度 高度敏感
极度敏感 高度敏感 极度敏感 高度敏感 中度敏感
阿奇霉素
万古霉素
21.0
15.0
从实验结果可以看出金黄色葡萄球菌对万古霉素中度敏感，对青霉素、庆大霉素、 阿奇霉素高度敏感，对利福平、氯霉素极度敏感。
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细菌耐药性的遗传机制
同样，革兰阴性菌具有外膜通透性屏障，决定了这类细菌对多种药
物不敏感。 固有耐药性是可以推测可知的。
33
获得耐药性 正常情况下，对药物敏感的细菌群体中 出现了对抗菌药物的耐药性，这是获得 耐药性与固有耐药性的重要区别。 获得耐药性的途径： 1 染色体的自发突变 2 质粒传递的耐药性
超级病菌
超级病菌一般人们把对几乎所有抗生素有抗药性的细菌统称为超级细菌。
它能在人身上造成脓疮和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死。
这种病菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物——抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。
2010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。
2013年以英国为发源地的超级细菌已经开始在多个国家被发现。
据美国媒体报道，这种超级细菌被称为LA-MASA超级细菌，主要存在于禽类体内，感染率极高，但是对人体危害很小。
定义超级病菌是一种耐药性细菌，这种超级病菌能在人身上造成浓疮和毒疱，甚至逐渐让超级细菌超级细菌人的肌肉坏死。
更可怕的是，抗生素药物对它不起作用，病人会因为感染而引起可怕的炎症，高烧、痉挛、昏迷直到最后死亡。
“超级细菌”更为科学的称谓应该是“产NDM-1耐药细菌引”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。
临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。
“超级细菌”泛指临床上出现的多种耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。
此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan- drug resistance,PDR）。
演变历史1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。
1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。
耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。
1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。
滥用抗生素与超级细菌
滥用抗生素与超级细菌很想谈些许中国之医疗卫生的话题，月前，也曾谈过中医的若干事，然后，并不能扎疼人，大约是麻木惯了罢。
其实中国人是很看重生死的，然而，看重归看重，对于很多危及生命的事，其实不察，或许，这正是国人是本性，只注重切身之利，或是切身之害罢。
然而，威胁虽未立至，其暗影却在渐渐笼罩过了，于是，我见，我闻，我说。
细菌感染曾是人类第一死因，在经历了漫长的黑夜之后，抗生素的发明带给了人类带来了光明的火种。
1928年的一次医学实验中，一个葡萄球菌培养基受到了一种霉的污染。
试验者弗莱明注意到，霉周围的细菌消失了。
他断定这种霉生产了某种抑制葡萄球菌生长的物质，并将这种物质命名为青霉素。
在他的启发下，英国医学家弗洛里和钱恩提纯了青霉素，先后给实验室动物和病人试用，证明青霉素对细菌感染有惊人疗效。
三人因此获得了1945年的诺贝尔生理学或医学奖。
青霉素是人类历史上第一种抗生素，在第二次世界大战中挽救了无数战争伤员，揭开了抗生素家族救苦救难的开端，人类平均寿命因此增加10岁。
医学史上，很多细菌感染曾是无药可治的绝症，造成了难以计数的人类死亡。
到1980年代，随着品种众多、价格低廉的抗生素广泛随意地使用在医学和其他领域，医学界人士乐观地认为，抗生素已经彻底解决了细菌感染的问题。
从人类历史上第一种抗生素——青霉素，发明到今日，不过70多年的时间，然而这希望的火种正日益暗淡着。
并非危言耸听，如果不解决抗生素滥用的问题，等待人类的将是下一次黑暗。
什么是抗生素滥用？凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用。
抗生素的普遍使用使越来越多的细菌产生了耐药性，医生们发现，原来有特效的抗生素对耐药菌的作用越来越小。
每一种抗生素投入使用，没有被杀灭的细菌会迅速产生对这一抗生素的抗体，成为耐药菌。
如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更有甚者，有的革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。
超级细菌从何而来？如何应对？
专栏兽用抗菌药综合治理18 中国动物保健 | 2018.06冠名支持北京中科基因技术有限公司世界各地人医临床一些常见病原菌尤其是“院内感染”病原菌近年来出现了泛耐药菌株（俗称“超级细菌”），特别引人关注：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、泛耐药不动杆菌科细菌（PDR-AB）、产ESBL肠杆菌科细菌、多重耐药结核杆菌（XTB）等。
1 什么是耐药菌？耐药菌是如何增殖和传播的？耐药菌是指具有耐药性状的细菌。
耐药菌的增殖和传播与普通菌一样，只要条件适宜，就通过分裂方式大量繁殖后代，并可通过直接接触、不洁饮水、被污染食物或者手术器械等传播扩散。
2 耐药菌从何而来？“物竞天择，适者生存”是自然界所有物种的生存法则。
按照能否产生抗生素的标准，自然界的微生物可分为两类：一类产生抗生素（主要是放线菌和链霉菌），另一类不产抗生素（大多数细菌属于此类）。
自然界中这两类微生物常相伴而生，前者由于能够产生抗生素，具有杀灭其他细菌的能力而获得生存优势；相反，不产生抗生素的细菌则需要获得耐受抗生素的能力，以达到种族延续的目的。
可见，细菌对抗生素耐药是自然界中长期存在的生物现象。
人类在抗感染药物研究过程中偶然发现了能杀灭病原菌的青霉素，从此开启了在自然界中寻找抗生素甚至通过人工合成抗菌药的大门，并通过科学手段不断提高抗生素（抗菌药）的产量与抗菌效力，从而打破了自然界中微妙的“抗生素-细菌耐药”平衡。
抗菌药的广泛应用给细菌带来了严峻的生存压力，适应能力极强的细菌自然会通过不断的进化与变异，获得针对不同抗菌药耐药的能力。
在几十年的抗菌药使用史中这种能力不断被强化，导致细菌从敏感菌逐步发展成为单耐药菌、多耐药菌、泛耐药菌甚至全耐药菌。
由此可见，细菌耐药是一种被人类活动强化的自然现象。
3哪些场所容易产生耐药菌？世界卫生组织指出，世界各地的医院和养殖场是耐药菌产生的两大场所。
抗菌药与超级细菌 笔记
抗菌药与超级细菌第一章、超级细菌与抗生素的发现一、走进超级细菌细菌培养报告单上的R表示细菌对该药物耐药，不能使用该药物进行单独治疗。
S表示对药物敏感，可以单独使用该药物进行单独治疗。
I代表中介，表示疗效不确定，需要大剂量使用或联合使用其他药物。
多重耐药性（MDR）指微生物对3类或3类以上抗菌药物同时耐药。
泛耐药性（PDR）指对5类及5类以上抗菌药耐药。
超级细菌：指对有效治疗药物全部耐药的细菌。
超级细菌在医院印发的获得性感染很难控制或清除。
超级细菌的危害：增加病患痛苦，病程延长；医疗费用增长；与强毒性或强感染性的病毒结合形成可拍的生物武器。
肠球菌、葡萄球菌、艰难梭状芽孢杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌（首字母缩写ESCAPE）。
耐万古霉素肠球菌（VRE）：是第二位的院内感染菌，可长期潜伏人体内，当免疫功能低下或除以疾病状态时，就会在体内优势繁殖，在场球菌中的比例约1% 。
耐甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSA），和乙肝、艾滋病列世界三大最难解决的感染性疾病，并居于首位。
耐药菌约占47.9%，目前还发现社区获得性MRSA。
艰难梭菌（CD）引起腹泻和假膜性肠炎的厌氧格兰阳性芽孢杆菌，长期应用抗生素，肠道的正常菌群遭到破坏，艰难梭菌就会大量繁殖，引起抗生素相关性腹泻。
鲍曼不动杆菌（AB）是ICU患者最易感染的病菌之一。
对氨苄西林的耐药性超过90% 。
铜绿假单胞菌（PA）医院获得性，可导致患者咳绿浓痰，引流液变成绿色等症状，有包膜，抗菌药物极难进入，同时对其有效的药物本身不多，肠杆菌，常见的有大肠杆菌（临床感染居首位）和肺炎克雷伯菌，二、耐药的细菌脑部：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性杆菌；上呼吸道：革兰氏阳性菌；下呼吸道：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性杆菌；皮肤、软组织：革兰氏阳性菌；腹部多见革兰氏阴性杆菌及肠球菌；泌尿、生殖系统：革兰氏阴性菌、厌氧菌。
固有耐药性（天然或突变耐药性）：指基于药物作用机制的一种内在的耐药性（厌氧菌对于氨基糖苷类抗生素具有固有耐药性，因为其需要借助痒依赖的转运机制进入细菌内）；获得耐药性：细菌与药物多次接触后对药物的敏感性降低或者消失，其耐药基因是后天获得的。
健康关注：解开超级细菌之谜
很 可能 向全 球蔓 延。
因 ，产生对这些抗菌药物 的抗药性 ， 继
何 谓 超 级 细 菌
超 级 细菌是 一种 携有 一个特 殊 基
因 的 细 菌 ， 有 超 级 抗 药 性 。可 使 细 菌 具
续在这种恶劣的抗菌环境下生存 。
中流行 ， 而是 主要发生 在 医院 内 ， 尤其 是外科 手术 的患 者 中。这些 患者 常带 有伤 口 ， 或者 有穿刺 等治疗 性损 伤 ， 更
抵抗 药物 的能力 。细菌身 上的 ＮＤ １ Ｍ一 就是 这样形 成的 。 大肠杆菌 、 炎杆菌 肺
等 都可 以获 得 Ｎ ＤＭ一 １这 样 的 遗 传 基 因 ， 为 一 种 新 的 致 病 细 菌 ， 就 是 最 成 也 近 人 们 常 说 的超 级 细 菌 。 据 英 国 和 印 度 的 研 究人 员 称 ， 些 带 有 ＮＤ １的 这 Ｍ一 细 菌 除 替 加 环 素 和 黏 菌 素 以 外 ，对 其
给 “ ”出 来 的 吗 ？ 逼
炎 克雷伯 氏菌 中 。过去人 们常 用碳 青
霉 烯 类 抗 生 素 来 对 付 那 些 有 抗 药 性 的 细 菌 ，但 该 药 对 拥 有 这 种 特 殊 基 因 的
８月 １ １日 ， 学 权 威 杂 志 《 叶 医 柳 刀》 刊 登 的 一 篇 论 文 说 ， ０ ９年 英 国 ２０
细菌也无 效 。
他 抗生 素都具 有抗 药性 。在部 分患者
发 现有 一 种带 有 ＮＤ １的 大肠 杆 菌 Ｍ一
感染病 例增 加。 种细 菌超级顽 强 ， 这 几
产 生 超 级 细 菌的 原 因
基 因 突 变 是 产 生 此 类 细 菌 的 根 本
身 上 ，甚 至 这 两 种 抗 生 素对 超 级 细 菌 也不 起作 用 。
细菌耐药和超级细菌介绍
超级细菌介绍
“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药 菌，如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、抗 万古霉素耐药肠球菌（VRE）、耐多药肺 炎链球菌 （MDRSP）、多重抗药性结核 杆菌 （MDR-TB）。
超级细菌介绍
“超级细菌”可广泛传播 超级细菌NDM-1几乎可以跨越不同的细 菌种类。在各种细菌中的NDM-1超级病 菌是以DNA的结构出现，因此被称为质 体。它可以在细菌中自由复制和移动， 从而使这种病菌拥有传播和变异的惊人 潜能。
常用抗菌药
3.其他β-内酰胺类抗生素 A.头霉素类：头孢西丁 对β-内酰胺酶稳定 B.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南
常用抗菌药
C.单环类（单酰胺类）：氨曲南 D.酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦
安美汀-阿莫西林/克拉维酸 特美汀-替卡西林/克拉维酸 舒氨新（优力新）-氨苄西林/舒巴坦 他唑新- 哌拉西林/舒巴坦 舒普深- 头孢哌酮/舒巴坦
常用抗菌药
十一、抗结核药 抑制分枝杆菌细胞壁合成，杀菌剂 链霉素、异烟肼、利福平为一线药 乙胺丁醇、吡嗪酰胺为二线药
常用抗菌药
抗真菌药 多烯类：两性霉素B 唑类：氟康唑、伊曲康唑、酮康唑 其他：氟胞嘧啶
抗菌药物的作用机制
一、阻止细菌细胞壁合成 细胞壁保护细胞不因内外渗透压差而被 破坏。 青霉素、头孢菌素类、万古霉素、异烟 肼等
超级细菌介绍
抗生素的滥用塑造了超级细菌 青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟 大的发现之一。自1941年青霉素应用于 临床后，人们相继发现了上万种抗生素， 有200余种抗生素应用于临床。
超级细菌介绍
每年在全世界大约有50%的抗生素被滥 用，而中国这一比例甚至接近80%。正 是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了 抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。 过去一个病人用几十单位的青霉素就能 活命，而相同病情，现在几百万单位的 青霉素也没有效果。
超级细菌的危害
超级细菌的危害
一、超级细菌的危害二、超级细菌的传播方式三、超级细菌的治疗方法
超级细菌的危害1、由细菌引发的疾病曾经不再是人类的致命威胁,每一种传染病用抗生素治疗都能取得很好的疗效,但是抗生素的滥用改变了这一局面。
每年在全世界大约有50%的抗生素被滥用,而中国这一比例甚至接近80%。
正是由于药物的滥用,使细菌迅速适应了抗生素的环境,各种超级细菌相继诞生。
由于耐药菌引起的感染,抗生素无法控制,最终导致病人死亡。
在上世纪60年代,全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万,而这一数字到了本世纪初上升到2000万。
死于败血症的人数上升了89%,大部分人死于超级细菌带来的用药困难。
2、细菌耐药性问题已经非常严重。
在发达国家,有5%~10%的住院病人发生过一次或更多的感染。
美国每年发生医院感染的患者约为200万,死亡90000人,经济损失达45亿~57亿美元。
在发展中国家,发生医院感染的危险要高出发达国家2倍~20倍。
中国医院感染发生率为6%左右,但漏报率很高,可达50%以上,致死率尚不清楚。
主要感染部位依次为下呼吸道、泌尿道及手术切口感染等。
超级细菌的传播方式1、经血传播:如输入全血、血浆、血清或其它血制品,通过血源性注射传播。
2、胎源性传播:如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播。
3、医源性传播:如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当,可引起传播;用1个注射器对几个人预防注射时亦是医源性传播的途径之一;血液透析患者常是乙型肝炎传播的对象。
超级细菌
对策
• 对抗生素的应用严格管理。一方面要求医生精准用药、规范使用抗生素，避免 院内耐药菌的传染；其次就是我们自己不要随意使用抗生素。不随意买药、不 自行选药、不任意服药、不随便停药。 • 注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高 机体的抵抗力。
• 良好的监控和疾病控制程序可以阻止超级细菌传播。
Contents
01
现状
02
03 04
诱因
危害
对策
陆续杀到而现有的抗生素难以抵抗
• 近日，美国发现首例“无敌细菌” 病例。一名49岁女性因尿路感染症 状就医，而被发现感染上“无敌细 菌”，即对王牌抗生素“多粘菌素” 有耐药性，并且对现阶段所有抗生 素都耐药。 • 在动物的大肠杆菌中发现，有22% 的细菌携带多粘菌素耐药的基因 • 当前全球多粘菌素耐药的情况都比 较严峻。欧洲有25个国家，包括荷 兰、法国、英国等都发现了在动物、 肉食品、人体都携带多粘菌素耐药 的基因。 • 近年来，这种危机一次又一次出现， 临床医生陆续发现的各种“超级细 菌”。从耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌(MRSA)、抗万古霉素肠球菌 (VRE)、耐多药肺炎链球菌 (MDRSP)、多重抗药性结核杆菌 (MDR-TB)，以及碳青霉烯酶肺炎克 雷伯菌(KPC)等。直到最近出现的 对多粘菌素耐药的细菌，因为多粘 菌素是王牌，因此对它耐药的细菌 则被称之为“无敌细菌”。
诱因——滥用抗生素
• 一方面是医务人员对于抗生素的使用不规范。在2011年之前，抗生素的使用还未上升到 行政管理层面，有一些地区抗生素耐药的情况就比较严重，北方不少城市的碳青霉烯耐 药水平超过10%，同样超过全国7.6%的平均水平。 • 另一方面是家长自己主动滥用抗生素，比如儿科门诊常常遇到一些家长自己主动要求给 正在发烧、咳嗽的孩子打吊瓶。其实，小孩子感冒发烧，在初期90%是病毒感染，病毒 感染用抗生素是无用的，打了抗生素之后，反而会破坏肠道菌群平衡，胃口更差。很多 经常使用抗生素的孩子，脸色发白发青，晚上睡不安稳，爱哭闹，体质越来越差。 • 更大的一个层面就是外周环境。在我国畜牧业和水产中大量使用抗生素，我们人类吃了 这些动物性食物，就好比我们在服用抗生素一样，自然也很容易产生耐药。事实，动物 耐药的菌群数与我们人体耐药已经同步。
滥用抗菌药物的危害和预防
滥用抗菌药物的危害和预防摘要：抗菌药物是我们日常生活中接触最多的一类药品，合理正规使用抗菌药物对我们不会产生严重的副作用，但是滥用抗菌药物给我们带来了极大的危害。
我国是世界上滥用抗菌药物最严重的国家之一，因此我们必须认识到滥用抗药物的危害性，增强合理正规使用抗菌药物的思想意识，从而预防滥用抗菌药物，以免造成不必要的危害，甚至引起“超级细菌”的发生。
关键词：滥用；抗菌药物；危害；预防抗生素问世以来，在防病、治病方面解除了千千万万患者的痛苦和挽救了无数的生命，与原子弹和卫星被称为二十世纪的三大发明，为人类的健康确实功勋卓著。
当下，由于滥用抗菌药物十分普遍，在防病治病的同时也给我们带来了各种各样的危害，必须加以预防滥用抗菌药物，发挥抗菌药物应有的作用，为人类的健康保驾护航。
1 滥用抗菌药物的表现1.1 常见的无适应症滥用抗菌药物[1]无适应症滥用抗菌药物最为普遍，主要就是无明确的细菌、支原体或衣原体等感染而使用抗菌药物。
1.1.1 感冒患者在无细菌或支原体等微生物感染的情况下使用抗菌药物，在门诊和患者自购药物治疗中十分普遍[2]。
1.1.2 咳嗽可能就是风寒袭表、肺气不宣或者是过敏导致的单纯性咳嗽，而滥用抗菌药物。
1.1.3 只要伴发热，不分析发热原因随便加用抗菌药物。
1.1.4 Ⅰ类外科手术切口一般不主张使用抗生素，但临床上超过54%的患者应用了抗生素[3]。
1.1.5 非感染性腹泻用抗菌药物进行无效治疗。
1.1.6 有的医生害怕耽误患者的最佳治疗时机，将抗生素作为首选药物。
有的医生当“安慰剂”，无应用抗生素指征，为了安危患者及家属盲目应用抗菌药物，并且使用限制级以上的广谱抗菌药物。
1.2 使用抗菌药物不合理[4]1.2.1 许多医生凭经验使用抗菌药物，特别是农村诊所和社区门诊更多见。
或者使用某种抗菌素72小时后，效果不明显，而盲目实验性地反复换药[5]。
1.2.2 用药、配伍不当滥用抗菌药物。
头孢类抗菌药物和青霉素类同用；同一种类药物联合两药物使用（重复用药）；抗菌药物和其他药物对同一系统叠加功能损害，比如奎诺酮类药物和呋塞米同时对肾脏的损害；青霉素类药物用葡萄糖做溶剂等。
抗菌药物的合理使用
青霉素类的抗菌谱
不产酶G＋ 青G 耐酶青 氨苄 哌拉 +++ ++ ++ ++ 产酶葡 － +++ － － 肠球 ± － ++ ++ 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 ± － － － ++ － +++ +++
头孢菌素类
第一代：革兰阳性菌作用好，略强于第二代，显著
强于第三代，对革兰阴性杆菌作用差，对肠杆菌科 细菌多无效，对β内酰胺酶稳定性差，对肾脏有一 定毒性。主要用于耐青霉素的金葡菌感染。
抗菌药物的目标并不包括病毒和肿瘤分子
严格来说： 抗生素≠抗菌药物！
抗菌药物的合理使用
第一部分 抗菌药物的分类以及各自的特点 第二部分 我国抗菌药物应用的现状以及合理 使用抗菌药物的指导原则 第三部分 抗菌药物使用中的几个热点、疑点 的讨论
第一部分
抗菌药物的分类以及各自的特点
抗菌药物主要有以下几类
第二代：对革兰阳性菌作用较第一代略差或相仿，
对革兰阴性菌作用较第一代强，但不如第三代，对 绿脓杆菌无效；对β内酰胺酶较稳定；对肾脏毒性 小。
第三代：对革兰阳性菌作用弱，对革兰阴性菌
有强大的抗菌活性，某些品种对绿脓杆菌有较 强作用，对部分β内酰胺酶稳定，有一定量渗 入炎症脑积液中，对肾脏基本无毒性。
首次接触效应
(first exposure effect，FEE)
是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的 抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并 不明显地增强或再次出现这种明显地效应， 需要间隔相当时间（数小时）以后，才会再 起作用。时间依赖型抗菌药物一般无首次接 触效应。
多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会
培南耐药率分别是56.8%和58.7%
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我院细菌培养结果
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我院前三季度细菌培养结果
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效外，对革兰氏阴性杆菌有效。 抗铜绿假单孢菌青霉素：哌拉西林、阿洛西林、
美洛西林。主要用于革兰氏阴性杆菌感染。
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头孢类
1代头孢：主要用于革兰氏阳性球菌，但肠球菌，甲氧西 林耐药菌，李斯特菌无效。革兰氏阴性菌作用差，不易透 过血脑屏障。头孢唑啉、头孢噻分、头孢拉定。
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细菌耐药基础概念
细菌耐药指细菌反抗菌药作用耐受性。分为固有性耐药 （由细菌基因决定天然耐药性）和取得性耐药（细菌接触 抗生素后，经过某种机制所产生不被药品杀伤抵抗力）。
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高危人群
美国抗生素耐药性威胁汇报列出了易发生细菌耐药5类高 危人群：
加酶抑制剂类：对产酶菌恢复活性。哌拉西林他唑巴坦， 头孢哌酮舒巴坦对铜绿有效。
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氨基糖苷类
对肠杆菌有强大杀菌作用，个别品种对铜绿假单胞菌有良 好抗菌作用。
对葡萄球菌有一定作用 作为治疗革兰氏阴性杆菌严重感染选取药品，普通与光谱
对免疫功效低下病人，为了防止感染扩散，经验用药显得 更为主要。
“超级细菌”相关考点分析
“超级细菌”相关考点分析1、热点信息 2010年8月11日英国医学权威杂志《柳叶刀》报道，英国和印度研究者发现，一种“超级病菌” NDM-1从南亚传人英国，正向全世界蔓延。
这种“超级病菌”含有超级耐药基因NDM-1，能编码一种新的耐药酶，可让致病菌变得无比强大，抵御几乎所有的抗生素，且10年内将无药可用。
“超级病菌”的出现，祸首可能正是人类自己。
抗生素的滥用和误用，导致病菌产生更强的抗药性。
“超级病菌”其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。
随着时间的推移，“超级病菌”的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等。
2、知识背景2. 1与细胞学相关的知识背景“超级病菌”属于原核生物，其细胞特点是没有由核膜包围的典型细胞核，遗传物质分布于拟核中;有分散的核糖体，无其他细胞器;细胞壁不含纤维素，主要成分是肤聚糖;细胞增殖方式为二分裂，无有丝分裂和减数分裂。
2. 2与遗传学相关的知识背景原核细胞的遗传物质是DNA，一个细胞只有一条环状DNA，不与蛋白质、RNA连接在一起;其主要遗传性状由存在于拟核中的DNA 控制，抗性等性状由质粒控制;性状遗传不遵循孟德尔的遗传定律;原核基因的结构与真核基因的结构最主要的区别是:(1) 真核基因结构中的编码区是间隔的、不连续的，有外显子和内含子之分，而原核基因结构中没有;(2)只能发生基因突变，不能发生基因重组、染色体变异;(3) 有些种类的原核细胞所含的质粒在基因工程中可作为目的基因的运载体。
2. 3与细菌耐药性相关的知识背景细菌耐药性是细菌产生对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。
天然抗生素是细菌产生的次级代谢产物，用于抵御其他微生物，保护自身安全的化学物质。
人类将细菌产生的这种物质制备成抗菌药物用于杀灭感染的微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质抵抗抗菌药物。
细菌抗药性与超级细菌产生机制
细菌抗药性与超级细菌产生机制细菌抗药性是指细菌对抗生素产生的抗药性的能力，这是当代医学面临的一个严峻挑战。
抗生素的广泛应用使得许多细菌产生了抗药性，不再对常规的抗生素治疗起效果。
而超级细菌则是指那些对多种抗生素都产生了严重的抗药性的细菌，它们对人类健康构成了严重的威胁。
了解细菌抗药性的产生机制对我们研究和对抗超级细菌具有重要意义。
细菌抗药性的产生是由多种复杂的机制共同作用所致。
下面将依次介绍几个重要的机制：1. 基因水平的变异：细菌的遗传物质DNA能够发生突变或水平转移，从而导致其对抗生素产生抗药性。
细菌通过突变或水平转移获得抗生素的靶点改变或是产生酶来降解抗生素的能力。
这样的变异往往是在长时间的进化过程中逐渐积累而成的。
2. 耐药基因的外源性获取：细菌可以通过水平基因转移从其他耐药菌种中获得抗药性基因。
这种水平基因转移可以发生在不同的细菌之间，甚至可以发生在细菌和其他微生物之间。
这一机制加速了细菌耐药性的产生和传播。
3. 抗药基因的扩散：耐药基因在细菌群体中的扩散也是细菌抗药性产生的重要机制。
细菌可以通过共享抗药基因或是通过形成细菌纤维、囊泡等结构将抗药基因传递给其他菌株。
这一机制使得抗药基因在细菌群体中迅速传播，导致多种耐药性的细菌广泛存在。
除了以上提到的几个机制外，细菌抗药性还涉及到环境因素、药物压力等因素。
环境中的抗生素残留以及抗生素的滥用和滥用也是导致细菌抗药性产生的重要原因。
另外，细菌在长期的抗生素压力下，通过产生耐药突变体或是群体中存在的耐药变异体对抗抗生素的细菌也能够稳定地获得抗药性。
超级细菌的产生是细菌抗药性的严重结果。
超级细菌能够同时对多种抗生素产生高水平的抗药性，使得传统的抗生素治疗无效。
超级细菌的产生机制主要与细菌自身的耐药策略和医疗实践中的不合理使用抗生素有关。
超级细菌产生的主要机制包括：1. 高水平抗药基因的携带：超级细菌通常携带多个抗药基因，这些基因能够使细菌产生对多种抗生素的高水平抗药性。
从超级细菌看细菌耐药性
从超级细菌看细菌耐药性摘要】细菌对一种或多种抗菌药物产生耐药，是世界范围内一个重要且日益严重的临床难题。
滥用抗菌药物是导致细菌耐药性快速产生的主要原因，尤其是中国，住院患者总费用的50％以上是抗菌药物的费用，而国外最多才达到30％，最少才达到15％。
因此，我们必须控制细菌耐药性，合理使用抗生素，只有这样才能够有效地遏制抗生素耐药性。
本文首先阐述了抗生素耐药性的预防与控制，其次，深入地分析了抗菌治疗策略，具有一定的参考价值。
【关键词】抗菌药物；细菌耐药【中图分类号】R1813+5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0470-01国外医学媒体报道，目前NDM-1耐药性“超级细菌”已经在印度等南亚国家大量出现，同时也陆续蔓延到荷兰、澳大利亚、加拿大、美国、英国等国家［1］，在全球范围内已经有170例被感染。
NDM-1是继泛耐药性鲍曼不动杆菌、MRSE （耐甲氧西林表皮葡萄球菌）、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）后的一种超级耐药菌，且每年都以5％的增长速度快速发展［2］。
我区2008~2010年MRSA检出率约为36%，且呈逐年上升趋势。
产超光谱B-内酰胺酶的肠杆菌科细菌比例也较高，约占40%左右。
这些细菌的感染，导致临床用药较困难［3］，临床为了尽快控制感染，一般都会选择抗菌效果强的抗生素如万古霉素、亚胺培南等等进行治疗。
但近两年，泛耐药的鲍曼不动杆菌检出率大大增加（可能有部分为定植菌），且出现了泛耐药的阴沟肠杆菌及耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌，细菌并不可怕，可怕的是完全耐药，至今为止，没有一种药物能完全避免耐药［4］。
滥用抗菌药物是导致细菌耐药性快速产生的主要原因，尤其是中国，住院患者总费用的50％以上是抗菌药物的费用，而国外最多才达到30％，最少才达到15％［5］。
因此，我们必须控制细菌耐药性，合理使用抗生素，只有这样才能够有效地遏制抗生素耐药性［6］。
1抗生素耐药性的预防与控制11对使用抗生素建立规范的管理制度和体系，严格执行和区分处方与非处方药。
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效应PAE
细菌短暂接触抗菌药物后，虽然抗菌药物血清浓度降至最低抑菌浓度以下或消失后，任然对微生物产生抑制作用，在临床给药和合理用药方面具有重要意义
二
β-内酰胺类、糖肽类、磷霉素作用于细胞壁，多粘菌素类作用于细胞膜。
β-内酰胺类作用靶点是细胞壁上的青霉素结合蛋白PBP（转肽酶是其中最重要的一种，导致转肽专用不能进行，从而阻止细胞壁的合成）。包括：青霉素类、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类。
第二章
一
抗细菌药：指具有抑制或杀灭病原菌能力的化学物质。
抗生素：由生物（微生物、植物和动物）在其生命活动过程中产生的，能在低微浓度下有选择地抑制或影响细菌生理功能的有机物质。又称天然抗菌药。
理想的抗菌药：对致病菌有高度选择毒性；能与其它抗菌药物联合应用增强疗效；对细菌不易产生耐药性；具有优良的药动学特点；性状稳定；使用方便，价格低廉。
铜绿假单胞菌（PA）医院获得性，可导致患者咳绿浓痰，引流液变成绿色等症状，有包膜，抗菌药物极难进入，同时对其有效的药物本身不多，
肠杆菌，常见的有大肠杆菌（临床感染居首位）和肺炎克雷伯菌，
二
脑部：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性杆菌；上呼吸道：革兰氏阳性菌；下呼吸道：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性杆菌；皮肤、软组织：革兰氏阳性菌；腹部多见革兰氏阴性杆菌及肠球菌；泌尿、生殖系统：革兰氏阴性菌、厌氧菌。
三、抗生素发的发现
巴斯德，微生物学之父，主要贡献为：分子的不对称性、发酵理论、疫苗研制（攻克炭疽，研发狂犬疫苗）。科赫，首次证明特定微生物是特定疾病的病原体，对结核病的贡献1905年获诺奖（3月24日分离结核杆菌的日子为世界防治结核病日），发现霍乱弧菌，琼脂透明培养基、细菌照相法、首创蒸汽杀菌。艾利希，化疗之父，合成第世界上第一个化学药物606胂凡纳明，治疗梅毒，1908年获诺奖。
耐甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSA），和乙肝、艾滋病列世界三大最难解决的感染性疾病，并居于首位。耐药菌约占47.9%，目前还发现社区获得性MRSA。
艰难梭菌（CD）引起腹泻和假膜性肠炎的厌氧格兰阳性芽孢杆菌，长期应用抗生素，肠道的正常菌群遭到破坏，艰难梭菌就会大量繁殖，引起抗生素相关性腹泻。
鲍曼不动杆菌（AB）是ICU患者最易感染的病菌之一。对氨苄西林的耐药性超过90% 。
青霉素类天然青霉素 Nhomakorabea分子中含有青霉烷、能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用，俗称苄青霉素。是白喉、炭疽、梅毒、回归热的首选药。
优点：杀菌力强、毒性低、廉价、方便、固体粉末时性状稳定
缺点：溶于水后易被酸碱醇重金属离子等分解破坏、不耐热，在室温中24小时大部分分解失效、抗菌谱窄、易过敏
半合成青霉素
抗药性的发生机制：产生灭活酶或钝化酶（产生水解酶直接水解抗菌药物，与药物结合后改变药物构型使药物失效）、靶点的改变或被保护（增加靶点数量、改变靶点结构、产生保护蛋白）、主动外排（重要机制，由外模通道蛋白、融合蛋白、胞质膜外排蛋白构成主动外排泵）、细胞膜通透性改变、形成生物被摸，其它机制。
耐药菌的治疗原则：根据药敏试验、临床经验、治疗指南选择药物；合理设计给药方案；联合用药。
固有耐药性（天然或突变耐药性）：指基于药物作用机制的一种内在的耐药性（厌氧菌对于氨基糖苷类抗生素具有固有耐药性，因为其需要借助痒依赖的转运机制进入细菌内）；获得耐药性：细菌与药物多次接触后对药物的敏感性降低或者消失，其耐药基因是后天获得的。
抗药性的产生：是抗菌药物的筛选和耐药基因的多态性共同导致的。其中耐药基因的多态性（内因）是根本，抗菌药的选择性压力是主要因素，抗菌药的不合理使用。
评价指标
评价说明
抗菌谱
病原生物范围，是临床选药的基础
广谱，如喹诺酮、氯霉素
窄谱，如异烟肼只对结合分支杆菌有效
青霉素之作用革兰氏阳性菌有效
抗菌活性
最低抑菌浓度MIC、最低杀菌浓度MBC
作用方式
抑菌
如磺胺类、四环素等
杀菌
浓度依赖性药物如氨基糖苷类、喹诺酮等
时间依赖性药物，如β-内酰胺类、万古霉素等
抗生素后
1928年亚历山大·弗莱明发现青霉菌周围的葡萄球菌溶解死亡，1938年钱恩与佛洛里用冷冻干燥法提纯了青霉素，1943年开始大规模生产，1945年获诺奖。
由肺炎分支杆菌引起的肺结核被称为白色瘟疫，1946年瓦克斯曼经过二十多年的努力用筛选法从土壤中分离灰色放线菌的分泌物，链霉素，是第二个用于临床的抗生素，瓦克斯曼的贡献还在于制定发现抗生素的具体方法和提出抗生素的概念。
青霉素V（耐酸，可以口服给药）、苯唑西林和氟氯西林（耐酸耐酶）、氨苄西林和阿莫西林（广谱青霉素）、哌拉西林和替卡西林（抗铜绿假单胞菌也即绿脓杆菌）
头
孢
菌
素
类
由支顶头孢子菌培养液中的一种有效成分头孢菌素C，加上各种侧链结构而制成的一系列半合成抗菌药。杀菌能力强，抗菌谱广，对β内酰胺酶有不同程度的稳定性，与青霉素有部分交叉耐药性，过敏反应少。
超级细菌：指对有效治疗药物全部耐药的细菌。
超级细菌在医院印发的获得性感染很难控制或清除。超级细菌的危害：增加病患痛苦，病程延长；医疗费用增长；与强毒性或强感染性的病毒结合形成可拍的生物武器。
肠球菌、葡萄球菌、艰难梭状芽孢杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌（首字母缩写ESCAPE）。
耐万古霉素肠球菌（VRE）：是第二位的院内感染菌，可长期潜伏人体内，当免疫功能低下或除以疾病状态时，就会在体内优势繁殖，在场球菌中的比例约1% 。
抗菌药与超级细菌
第一章、
一、走进超级细菌
细菌培养报告单上的R表示细菌对该药物耐药，不能使用该药物进行单独治疗。S表示对药物敏感，可以单独使用该药物进行单独治疗。I代表中介，表示疗效不确定，需要大剂量使用或联合使用其他药物。
多重耐药性（MDR）指微生物对3类或3类以上抗菌药物同时耐药。
泛耐药性（PDR）指对5类及5类以上抗菌药耐药。