CT、彩超申请单等医院用表11张

XXXXX医院CT检查申请单

彩超检查申请单

护办室操作台擦拭记录本

紫外线消毒记录年月

紫外线灯擦拭方法

要求对紫外线灯管每周擦拭1次，如有灰尘、油渍随时擦拭。

单位名称：

医疗废物回收记录年月

康复治疗知情同意书

疗术科患者知情同意书

姓名：性别：年龄：住院号：诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况。

1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家属支持情况、合并症治疗周期，积极性，配合程度、休养及在院外诊疗情况）的影响，可能疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发，加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象，非针灸治疗造成。

3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；

4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕目眩、心慌、恶心甚至昏厥）的情况；

5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿、淤血，后果由患者及其家属承担；

6、患者在扎针过程中，医生不可避免会扎到血管，出针后出血，红肿，淤血现象（特别是眼睛周围的穴位），这属于正常现象，一到两周后会自己吸收，消失。

7、拔罐后，有可能出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属于正常情况；

8、针灸治疗后，有可能会有红印等色素沉着，甚至出现水泡等，均属于正常现象；

9、针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于常规现象；

10、针灸治疗过程中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针；若自行取针，所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担；

11、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗；

12、行动不便及神志欠佳的患者在治疗期间必须家属陪同；如因此造成的任何风险和后果由患者及家属承担；

13、治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及家属承担；

14、在本医院针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科、伤科、放射科、推拿科进行同时诊疗，否则出现任何不良、不适反应，与本医院无关，并且本医院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；

15、其他不可预见的意外情况，治疗结束后请及时离开治疗室，若发生任何意外，后果自负。

本人系（或监护人，委托人）因患疾病在普仁中蒙医医院疗术科进行治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

医师签名：患者签名：日期：

陪护告知书

为了您的安全提出如下要求：

一、陪护制度

1.陪护者须遵守医院与病房的各项规章制度，在医护人员的指导下照顾患者。

2.不得乱窜科室，不得擅自翻阅病历和其它医疗护理记录，不得谈论有碍病人康复、

治疗和护理之事。

3.不得在病室洗头、洗澡、洗衣服和用各种电器做饭、取暖等；否则出现一切后果自负。

4.为了您的患者和他人的健康，不随地吐痰，不在病房内吸烟和乱扔果皮，保持病室内的整洁、安静。

5.陪护者不能随意调床，不得私自调节输液速度。

6.陪护人员不得私自将病人带出院外，患者有事需要离开医院时，陪护有事离开患者时，必须通知值班医护人员，否则按自动出院处理。

7.患者在住院期间，出现问题及时呼叫值班医护人员。

二、病人管理制度

1.住院病人要遵守医院的管理制度，听从医护人员的指导，服从治疗，安心休养。

2.为了您和他人的健康，要遵守病人作息时间，保持室内安静、整洁，不随地吐痰，不在病室内吸烟、饮酒、赌博和大声喧哗。

3.为了病人的健康，饮食需按医嘱执行。

4.未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病历及其他有关医疗文件。

5.住院期间不许随意外出或院外住宿，如外出按自动出院处理，并且在外出期间病员发生任何意外，院方概不负责。

6.住院期间不得自行请院外医生诊治，违者按自动出院处理。

以上制度医护人员已说明，请患者及陪护人员认真严格遵守。

谢谢合作！

祝您早日康复

患者家属签字：_________________

分管医生签字：_________________

接诊护士签字：_________________

入院通知单

病人姓名：___________ 性别：_____ 出生日期：___________ 年龄：_____ 工作单位及住址：______________________________ 民族：____________ 医保证号：__________________________ 联系人姓名：_________________ 门（急）诊诊断：

入院途径：1、急诊2、门诊意外伤害：是否

医疗付款方式：1、自费2、城乡居民医保3、职工医保4、其他

预交费用：_______________元

联系电话：________________ 就诊科室：_____________ 医师_____________ 入院时间：__________年_____月_____日____时____分

入院须知：

办理住院手续前，请详细阅读以下内容：

1、住院实行实名制，入院后姓名无法更改。患者或家属必须如实填写个人相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。

2、住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，凭预交金收据办理出院手续。

3、参加职工医疗保险，工伤保险、城乡居民医疗保险、离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。

患者或家属签字：

签字日期：年月日