老年冠心病

五、社会心理因素
生物—医学模式 生物—心理—社会医学模式 1．生活中的意外打击和精神刺激史
如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击， 事业受挫等
2．Ａ型性格
是一种社会学或社会经济学造成的特异活动 及情感的复合体，亦称“冠心病易患行为模 式”．
社会心理因素→交感神经、肾上腺系统兴奋 性↑→儿茶酚胺↑→血压↑、血脂↑、血糖↑、血小 板粘附性↑
AHA/ACC 冠心病二级预防指南： 血压，血糖，血脂控制目标
血压 血脂 血糖
糖尿病患者 <130/80 mmHg 心衰或肾衰患者 <130/85 mmHg 其他二级预防患者 <140/90 mmHg
LDL- C: <100mg/dL HDL- C: 40mg/dL TG: <200mg/dL
HbA1c < 7%
2．死亡率：
城市： 心血管病 37.16% 恶性肿瘤 21.85% 呼吸系病 15.73%
农村: 心血管病 26.33% 恶性肿瘤 26.23%
3．性别
女性发病一般比男性晚10年左右
老年前期
女︰男 = 1︰5.3
60 ~ 69岁 女︰男 = 1︰2.33
≥70岁
女︰男 = 1︰1.8
易患因素
一、高血压(hypertension)
老年冠心病
概述
一、定义：
老年冠心病( geriatric coronary atherosclerotic heart disease)指≥60岁 者由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所 引起的心肌缺血、缺氧性疾病。
二、流行病学
1．发病率 国外： ≥65岁 国内: 18~59岁 ≥60岁
10.7% 2.96% 8.97%
老年冠心病的治疗
一、药物治疗原则基本相同，但个体化明 显； 注意肝肾功能、个体化、药物敏感 性及副作用；
2. β受体阻滞剂：缩小梗塞范围。 但老年人常并有窦房结功能减退，对下 壁心梗患者因易出现缓慢性心律失常和 传导阻滞，一般不宜早期应用。
老年冠心病的治疗
二、溶栓治疗 大于75岁人群一般不用； 目前认为在有条件作急诊PTCA的医
老年人心脏血管功能的改变
三、传导功能的变化 传导系统纤维组织增生，导致心率和节律
紊乱； 心率减慢，心脏易发生异位心律失常； 休息时心率减慢，运动时最大心率也随年
龄而减低。
老年人心脏血管功能的改变
四、毛细血管功能改变、通透性下降 单位面积内有功能毛细血管数减少，
毛细血管周围水肿、动静脉支及毛细血管 袢弯曲、血流缓慢、脆性增加，导致毛细 血管通透性降低。
老年冠心病特点
二、心绞痛症状常不典型 典型的心绞痛压榨性疼痛少见，可
能与老年人痛觉迟钝有关，也可能因老 年人合并疾病症状所掩盖或混淆。
老年冠心病特点
三．老年心绞痛发作时疼痛部位不典型 上腹不适、上腹痛，或食道阻塞感、烧灼
感，而被诊断为胃炎、食道炎或胆囊炎； 放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、发麻、
牙痛、下颌通或颈部紧缩感、头痛等。
Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579
Thanks
3．ß受体阻滞剂
(1)适于劳力性心绞痛、AMI (2) 有一定副作用（中枢性副作用，诱 发房室传导阻滞，支气管痉挛）
4．抗血栓剂：
抗血小板剂 阿司匹林 氯吡格雷
抗凝血剂 低分子肝素 华法令
溶栓剂
尿激酶 t-PA
5．ACEI类：
• 舒张血管.降低血压 • 抗心血管病理性重构 • 保护内皮细胞
6.调脂药：
• 降TC和LDL-C为主 • 降TG和VLDL-C为主 • 降Lp(a)为主
他汀类 贝特类 烟酸类
7.冠状动脉血运重建
• 冠状动脉介入治疗 • 冠状动脉旁路移植术
老年冠心病的治疗
一、药物治疗原则基本相同，但个体化明 显； 注意肝肾功能、个体化、药物敏感 性及副作用；
1.硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，但 可致血压降低，减低冠脉系统的血流灌 注，使缺血心肌缺血进一步加重。
发症，尽早恢复机体功能。
二、药物治疗
1．硝酸酯类 (1)对劳力型、静息型心绞痛均有效 (2)应用途径广 (3)副作用有头痛，体位性低血压等
2．钙拮抗剂
(1)控制自发型心绞痛效果好 (2) 扩血管作用强：硝苯地平、非洛地
平、氨氯地平等，适于血压偏高的 心绞痛患者 (3) 抑制房室传导：维拉帕米等 适于室上性心律失常合并冠心病者
3．并发症多、病死率高
美国6987例：＜60岁 病死率 12% ≥80岁 病死率 50%
英国757例： ≥80岁 病死率 50% 我国北京地区1238例:平均病死率 12.2%
60 ～ 69岁 14 % ≥70岁 21.1%
四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心病）
病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化 临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常
院，对高风险的病人首选急诊PTCA更合 适。
老年冠心病的治疗
三、老年人PCI治疗 严重心功能低下； 3支血管病变； 高龄女性患者 弥漫性高度狭窄、回旋支偏心高度狭
窄、局部严重钙化及血管完全闭塞
老年冠心病的治疗
四、老年人CABG治疗 左主干病变和多支血管病变多见; 左心功能不全和再次手术的病人; 合并症多，短期死亡风险较大; 术后合并症和卒中可能性高.
衰老原因之一（有人认为）
临床特征
一、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病、 无症状型冠心病、无痛性心肌缺血、 静息性心肌缺血）
定义：临床上无心绞痛或与心绞痛相当的 症状，但有心肌缺血的客观依据。
二、心绞痛
三、心肌梗死
1．无痛性心肌梗死多见 老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛
不明显者占1/2，80岁以上患者几乎全为无痛 性心肌梗死。 2．复发性心肌梗死（再梗死）多见。
病理特点
一、心脏的改变 1.心脏增大：心室壁增厚、向心性肥大、 左室腔变小 2.心包膜、心内膜、心瓣膜变化： 心包膜、心内膜增厚、 僵硬，瓣膜僵硬、变形
病理特点
一、心脏的改变 3.心脏淀粉样变：〈60y少见，〉90y
约100%。心脏顺应性、收缩性下降；
4.心肌细胞老化：
病理特点
二、心脏传导系统的改变 传导系统的老化改变可使房室结功能
1．糖代谢紊乱，血糖升高→血小板功能 异常→TXA2↑→血小板聚集 →血管 痉挛
2．脂代谢紊乱→溶酯酶活性↓→TG↑、 LDL-Ｃ↑，HDL—Ｃ↓
四、吸烟
1．一氧化碳↑→碳氧血红蛋白↑→红细 胞携氧能力↓→低氧血症
2．尼古丁、烟硷等→交感神经活性↑→ 儿茶酚胺↑→心率↑、血压↑、心律 失常、血脂↑、血小板粘附性↑
一、心电图
1．常规心电图 2．运动负荷试验 3．动态心电图
二、超声波检查
• 心脏结构、形态、室壁搏动性 • 有无室壁瘤、室中隔破裂、乳头肌断裂、
附壁血栓形成
• 心功能
三、心肌损伤标志物
• CK同功酶——CK-MB • LDH同功酶——LDH • 肌钙蛋白I、T
四、心脏核素显像
1．心肌显像 心肌梗死：心肌灌注缺损 心绞痛：静息状态可无异常，运动
血压每升高10mmHg，心血管病死
率上升30%。 高血压组 4
正常血压组 1
≥60岁 2 ＜60岁 1
二、高脂血症(hyperlipemia)
1．胆固醇(CHO )↑ 2．甘油三酯(TG )↑ 3．低密度脂蛋白胆固醇(LDL )↑ 4．高密度脂蛋白胆固醇(HDL) ↓
三．糖尿病(diabetes mellitus)
老年冠心病特点
四.急性心肌梗死临床症状不典型 突发的呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状； 原因不明的低血压、心律失常； 突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状； 上腹痛、恶心、呕吐（如下壁心梗） ，疑为胃肠道
疾病； 无痛性
老年冠心病特点
五.急性心肌梗死并发症多、复发性多、病 死率高
实验室检查
一、心电图 二、超声波检查 三、心肌损伤标志物 四、心肌核素显像 五、冠状动脉造影
休克、昏迷…… 3 ．实验室检查及辅助检查 4 ．排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、
心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动 脉栓塞等
治疗
一、一般处理
1．积极治疗并存病； 2．合理饮食，生活规律化； 3．急性期立即送入ICU，行心电监护，
氧疗，镇静、镇痛等处理； 4．病情康复期应及时活动，以减少并
五、猝死
突然发生的意外的自然死亡。老年 人心性猝死以冠心病居多。
过度劳累 、剧烈运动 、情绪激动 动脉广泛硬化 →冠脉高度痉挛→心肌局部 电生理紊乱（室颤）→猝死
老年冠心病特点
一、无症状性心肌缺血（SMI）发生率高，但容 易忽视 长期慢性心肌缺血，引起广泛心肌纤维化， 或并存心肌冬眠，形成缺血性心肌病，诊断存 在一定困难，临床上应引起重视。
随年龄增长不断减退，心率变慢，并增加 心脏传导阻滞的发生率。
病理特点
三、血管的变化 动脉壁增厚、变硬，弹性下降； 毛细血管壁基底膜增厚，毛细血管通透性
降低，血流缓慢； 静脉管壁增厚，其老化的结果使血管床扩
大，静脉壁张力和弹性下降。
冠状动脉血管狭窄分级
Ⅰ级狭窄 ＜２５％ Ⅱ级狭窄 ２６％—５０％ Ⅲ级狭窄 ５１％—７５wk.baidu.com Ⅳ级狭窄 ≥７６％ 病情与狭窄的程度及形成速度有关
老年人心脏血管功能的改变
一、心脏输出量（CO）下降，顺应性下降 CO随年龄直线下降 与20-30Y比较，60-70Y下降30-
40%，71-80Y下降超过40%； 顺应性下降，导致心室舒张末期压力
升高，心脏储备功能下降。
老年人心脏血管功能的改变
二、血压的变化 收缩压升高为主； 脉压差大； 体位性低血压。
负 荷后可见局限性缺损或稀疏
2．心血池显像 局部室壁运动、心功能。
五、冠状动脉造影
可明确冠脉病变的部位，程度及左心 室功能，因系有创性检查，对老年人不能 单纯为诊断而做该项检查，对有条件并符 合作冠脉搭桥或PTCA者方考虑。
诊断与鉴别诊断
1．易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等 2 ．临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、