2020版：中国狼疮肾炎诊断和治疗指南(全文)

2020版：中国狼疮肾炎诊断和治疗指南（全文）

概述

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。肾脏是SLE最常累及的器官，40%~60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）。在我国，近半数SLE患者并发LN，高于白种人[1,2,3]，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病[4,5,6]。LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。遗传因素在SLE 和LN的发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后[7]。同时，我国LN的发生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加[8]，表明环境因素在LN的发生中发挥重要作用。

我国LN的10年肾存活率81%~98%[3]，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一[9,10]，也是导致SLE患者死亡的重要原因[11,12]。近十多年来，我国LN治疗方案的选择更加个体化，新型免疫抑制方案，尤其多靶点疗法的推广应用，显著提高了LN治疗缓解率[13,14]。

近年来，多个国际组织，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）[15]、美国风湿病学会（ACR）[16]、欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）[17]、拉丁美洲狼疮研究小组/泛美风湿病联盟（GLADEL/PANLAR）[18]及亚洲LN协作组[19]等陆续推出了SLE 及LN的治疗指南。这些指南引用的证据基本都来自欧美国家在白人和黑

人的临床研究，而中国汉族及亚洲国家SLE和LN的基因背景、流行病学、临床特征及对免疫抑制治疗的反应性与西方国家间存在差异[3]，因此需要制定我国LN诊治指南。近20年来，我国风湿病学领域推出了SLE诊断及治疗指南[20]，他克莫司(Tac)在LN应用的中国专家共识[21]。在肾脏病学领域，完成了大量LN临床研究和前瞻性随机对照临床试验（RCT）以及大样本队列研究[3, 13,14, 22]，为制定我国LN治疗指南提供了有力的证据。为促进我国LN临床诊断和治疗规范化，更符合我国的临床实践，在借鉴现有国内外SLE及LN指南基础上制定了本指南。

LN的诊断和肾活检

推荐意见：SLE患者应早期识别肾脏是否受累，有LN的临床表现且既往未行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌证）。

高危肾脏损伤发生的SLE患者（男性，青少年及血清学指标活动）应严密监测（至少3个月1次），以尽早发现肾脏损伤[23,24,25]。SLE患者出现以下一项临床和实验室检查异常时，即可诊断为LN，包括：（1）蛋白尿持续>0.5 g/24 h，或随机尿检查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比>500 mg/g（50 mg/mmol）；（2）细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型；（3）活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿白细胞>5个/HPF，尿红细胞>5个/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型。肾活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊断。

LN的临床表现轻重不一，轻者仅有少量蛋白尿和（或）血尿，重者出现肾病综合征，或快速进展性肾小球肾炎。肾脏病理改变更加多样化，病变轻者可为肾小球病变轻微，重者可表现为弥漫增生性肾炎，甚至新月体性肾炎[26,27]。LN的临床表现与肾组织病理类型间缺乏紧密的联系，因此LN患者均推荐行肾活检病理检查。肾活检病理改变是LN免疫抑制治疗方案选择的基础。

及早识别SLE患者的肾脏损伤和肾活检病理检查是保证患者预后良好的关键。

LN的病理类型

一、病理分型标准

推荐意见：LN病理类型推荐2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）的分型标准（表1）[28]，并采纳2018年RPS工作组对LN病理类型和美国国立卫生研究院（NIH）肾组织活动性（AI）和慢性指数（CI）评分标准提出的部分修订意见[29]。建议增加狼疮足细胞病和狼疮血栓性微血管病（TMA）两个特殊病理类型。

表1

狼疮肾炎的病理分型[28]

对Ⅳ型LN不再区分Ⅳ-G和Ⅳ-S两个亚型，但需注意球性和节段性肾小球病变的数量和比例。同时需注意肾小管-间质的急性或慢性病变，对所有类型LN进行肾组织AI和CI评分（评分标准见表2）。

表2

修订版NIH狼疮肾炎活动性及慢性指数评分标准

二、特殊类型LN

1．狼疮足细胞病（lupus podocytopathy）：

狼疮足细胞病，或足细胞病型LN是SLE通过非免疫复合物沉积途径介导，以足细胞广泛损伤为特征的一类SLE相关的肾小球疾病，以往多归入Ⅱ型LN。该型患者临床表现为肾病综合征，组织学特征为足细胞广泛足突融合，系膜区无或仅少量免疫沉积物，无内皮下或上皮侧电子致密物沉积。我国制定的狼疮足细胞病诊断标准见表3[30,31]。

表3

狼疮足细胞病诊断标准

2．狼疮TMA：

SLE的肾脏损伤可直接由TMA所致，称为狼疮TMA。狼疮TMA的发病机制不明，可能与SLE的抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL)、ADAMTS13的抗体或抑制物导致ADAMTS13酶活性缺乏（类似于血栓性血小板减少性紫癜，TTP）或补体调节蛋白功能异常等因素相关。绝大多数狼疮TMA与免疫复合物性LN并存（如Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN），少部分可仅表现为肾脏TMA而无免疫复合物性LN。

狼疮TMA可累及肾间质小动脉（入球动脉、小叶间动脉）和肾小球。血管TMA急性病变表现为肾间质小动脉内皮细胞增生、内膜黏液样水肿、血栓形成、管腔狭窄或闭锁，可有血管壁坏死，免疫荧光示血管壁无免疫沉积物。肾小球TMA表现为血管袢内皮细胞增生肿胀、微血栓形成，袢内可见破碎红细胞；电镜检查见内皮下疏松、增宽，内见无定形物质，内皮下无电子致密物。在TMA慢性期，间质小动脉出现内膜纤维性增生，内皮呈"葱皮样"改变，管腔狭窄或闭锁；肾小球呈球性或节段硬化，毛细血管袢基膜增厚，呈"双轨"征[32]。肾小球TMA与LN并存时容易漏诊，需要光镜结合电镜检查加以鉴别。

TMA与LN并存时，肾功能损伤重，半数以上需要肾脏替代治疗，远期预后差[33,34]，需联合血浆置换等特殊治疗才能改善肾功能，提高远期人肾存活率[35]。借助外周血涂片检测红细胞碎片，或肾活检病理检查可以明确TMA的诊断。