关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告

关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告
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关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。

事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。

省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。

省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。

2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。

2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。

公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。

一、火灾扑救及损失情况
1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。

市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8
个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。

消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。

市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。

整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。

经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。

消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。

灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。

大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。

华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。

受灾个体业户270人，受灾职工1000人。

二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况
华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。

该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。

1990年大楼主体工程形成
后，市政府决定组建国有零售商店，将“大世界”改为“商业大厦”，后来又改为“华联商厦”。

大楼为钢混结构建筑，其主体为4层，局部为6层，高度22米，整座大楼为“回”字型建筑。

一楼分为3个商场和工商银行中山路储蓄所，商场经营百货、副食、糖酒、交通工具等商品；二楼经营化妆品、首饰、钟表、文化用品和体育器械；三楼经营鞋帽、针织品；四楼经营服装、儿童用品；五楼东南部为办公室，西北部为仓库；六楼为华联商厦办公室。

其“回”字型建筑内部(天井)为770平方米，一楼至五楼内环天井走台皆为库房，存有家电、家具、副食等商品。

工商银行中山路储蓄所为村镇开发公司运迁一副食时的随迁户。

大楼落成以后，将一楼东北角按原动迁面积归还给该所，产权为该所自有。

该所为扩大营业面积，又租用华联商厦100平方米，现实有营业面积160平方米。

租用后设角钢骨架玻璃砖隔断，使该所西、南两侧与华联商厦一楼营业大厅连接。

该所设营业厅1个，微机室1个，柜员室5个。

三，火灾直接原因和重要原因
(一)火灾的直接原因
这起火灾是由华联商厦一楼工商银行中山路储蓄所3号柜员处的木质地板上放置电热器长时间通电，以致引燃地板及附近可燃物向上蔓延，又引燃可燃天棚造成的。

(二)引起并造成这起特大火灾的重要原因
1．中山路储蓄所对使用石英玻璃红外线取暖器管理不严，取暖器放在木制地板上，离人时未能将取暖器的电源插头从插座上拔下来，总电闸不断电时，取暖器始终处于工作状态。

2．中山路储蓄所租用华联商厦一楼100平方米后，只采用角钢骨架玻璃隔断与一楼营业厅连结，储蓄所与商厦虽然是两个独立单位，但从消防安全角度看完全是一个整体，储蓄所失火，必然直接殃及华联商厦。

3．华联商厦值班值宿人员严重失职。

营业厅值宿更夫睡觉，起火后本人逃出值班室20余米处被烧死；五楼值班干部直到大火浓烟冲到五楼，被楼梯更夫叫起，慌忙破窗逃出，被消防队员救下；夜班3名护场队员，本来从商厦外围和内围(即天井)都应发现火情，但起火时都未发现。

4．华联商厦一楼营业厅内的远红外线火警报警装置失灵，火灾发生时没有报警。

5．华联商厦安装的高倍泡沫灭火系统，按设计要求，具有良好的灭火性能，但由于没有及时检修，电机相线中途被接反，灭火时电机反转，系统水压上不来，使整个灭火系统失去作用。

6．华联商厦各营业厅都有防火卷帘，卷帘两侧的天棚上各有一个烟感报警器和温感报警器。

若卷帘处于联动状态，无论是烟感还是温感报警，卷帘就会自动落下，起到防火作用。

但由于这套系统有时谎报，怕白天砸着顾客而将卷帘置于手动，下班后，本应再将其变为联动，可没有这样做，使卷帘昼夜都处于手动状态。

因此，发生火灾时，即使烟感器和温感器都不失灵，卷帘也不能自动下落，因而失去了防火作用。

另外，按公安部规定，商场闭店后，应将防火卷帘落下，但华联商厦违反规
定，闭店后未将营业厅的防火卷帘落下，发生火灾时卷帘起不到防火作用。

7．商厦内环形走马廊按规定不应堆放货物或其它物品，但商厦没有按规定办，在走马廊处堆放了许多货物。

由于商厦是“回”字形结构，楼中央形成一个“天井”，发生火灾后，“天井”产生烟囱效应，加快了火势向上蔓延的速度，致使一楼的大火很快引燃二楼走马廊的可燃物，将火引到二楼营业厅。

同样的道理，二楼到三楼，三楼到四楼，直到整个大楼，大火迅速向上蔓延，加大了消防人员扑火的难度。

四、责任分析及处理意见
(一)曲延荣，女，40岁，佳木斯市工商银行中山路储蓄所副所长；
(二)许柏青，男，27岁，团员，佳木斯市工商银行中山路储蓄所储蓄员；
以上2人1月30日下午3时30分最后离开储蓄所，是这起火灾事故的重大嫌疑人，建议移交司法机关处理。

(三)石密祥，男，36岁，党员，佳木斯市工商银行中山路储蓄所所长。

石密祥是该储蓄所安全生产第一责任者，对本所职工安全教育不够，安全管理不严，下班时电热器的插头未拔离插座，所内人员违反“人走拉闸”的规定，导致这次特大火灾事故的发生，对这起火灾事故负有重大责任，建议给予行政撤销所长职务处分，并移交司法机关处理。

(四)穆景一，男，36岁，佳木斯市工商银行营业部安全科科长，具体负责本营业部所属各储蓄所安全保卫工作。

穆对中山路储蓄所使用的电热
器管理不严，监督检查不力，以致酿成这场火灾，对这起火灾事故负有重要责任，建议给予行政撤销科长职务处分。

(五)鲍立敏，男，46岁，党员，佳木斯市工商银行营业部副主任，分管该营业部系统安全生产工作。

鲍立敏对营业部所属各储蓄所使用电热器安全教育不够，安全管理不到位，导致这场特大火灾。

对此，鲍立敏负有重要领导责任，建议给予行政撤销营业部副主任职务处分。

(六)黄金贤，男，60岁，党员，佳木斯市工商银行营业部主任。

黄金贤是该营业部安全生产第一责任者。

黄金贤对职工安全教育不够，安全管理不到位，对这场特大火灾负有重要领导责任，建议给予行政撤销营业部主任职务处分。

(七)李建国，男，41岁，党员，佳木斯市工商银行保卫科科长。

李建国具体负责全行系统的安全保卫工作，对全系统使用电热器安全管理不严，监督检查不力，对这起火灾事故负有重要责任，建议给予行政降职处分。

(八)徐立峰，男，41岁，党员，佳木斯市工商银行副行长。

徐立峰分管该行系统安全保卫工作，由于安全教育和安全管理措施不到位，导致该行所属中山路储蓄所发生火灾，殃及华联商厦，造成特大火灾事故，给国家和人民生命财产带来巨大损失，后果极为严重，徐立峰对此负有重要领导责任，建议给予行政撤销副行长职务处分。

(九)王东来，男，55岁，党员，佳木斯市工商银行行长。

王东来是该行系统安全生产第一责任者，该行所属中山路储蓄所发生火灾，殃及华联
商厦，造成特大火灾事故，给国家和人民生命财产带来巨大损失，后果极为严重，王东来对此负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

(十)王志杰，男，40岁，华联商厦保卫科护场队员。

(十一)李国华，男，45岁，华联商厦保卫科护场队员。

(十二)安殿全，男，47岁，华联商厦保卫科护场队员。

以上3人1月30日晚值班，负责巡回检查。