人机料法环测 鱼骨图分析法精髓00216知识讲解
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品管圈手法之鱼骨图详解
特性要因图也称鱼骨图，是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形.绘制鱼骨图是护理质量管理中非常常用的方法，分享相关资料供学习.日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC)手法得到解决。
全面品质管理的推行,离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用."今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图,也就是鱼骨图。
定义特性要因图（Cause andEffectDiagram）是由多人共同讨论,采用脑力激荡的方式，找出事情因(要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。
主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系,其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。
又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。
作用1。
过程改善、解析；2。
追查异常原因；3. 检讨作业标准；4。
教育培训及经验交流。
种类1. 原因追求型列出可能会影响过程(或流程)的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右).2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。
因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。
制作步骤【原因追求型鱼骨图制作步骤】特性要因图目前主要有两种制作方式,分别是大骨展开法与小骨集约法.1。
大骨展开法①明确问题的评价特性。
评价特性指能具体衡量事项（含事与物）的指标、尺度，例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。
②记上背骨:由左向右画一条粗的箭头,并于箭头右侧写上评价特性，然后为评价特性加上方框。
③记上大骨（大要因）：大骨个数以4～8个为宜，通常依据4M1E法则(即人员Man、设备Machine、材料Material、方法Method、环境Environment）来考虑分类，也可以按流程分类。
人机料法环，全面讲解分析都在这儿
人机料法环，全面讲解分析都在这儿人机料法法是对全面质量管理理论中的五个影响产品质量的主要因素的简称。
人：指制造产品的人员；机：指制造产品所用的设备；料：指制造产品所使用的原材料；法：指制造产品所使用的方法；环：指产品制造过程中所处的环境。
这五大要素论中，人是处于中心位置和驾驶地位的，就像行驶的汽车一样，汽车的四只轮子是“机”、“料”、“法”、“环”四个要素，驾驶员这个“人”的要素才是主要的。
没有了驾驶员这辆车也就只能原地不动成为废物了。
一个工厂如果机器、物料、加工产品的方法也好，并且周围环境也适合生产，但这个工厂没有员工的话，那他还是没法进行生产。
人的分析：1：技能问题？2：制度是否影响人的工作？3：是选人的问题吗？4：是培训不够吗？5：是技能不对口吗？6：是人员对公司心猿意马吗？7：有责任人吗？8：人会操作机器？人适应环境吗？人明白方法吗？人认识料吗？机的分析：就是指生产中所使用的设备、工具等辅助生产用具。
生产中，设备的是否正常运作，工具的好坏都是影响生产进度，产品质量的又一要素。
1：选型对吗？2：保养问题吗？3：给机器的配套对应吗？4：作机器的人对吗？机器的操作方法对吗？机器放的环境适应吗？机器设备的管理分三个方面，即使用、点检、保养。
使用即根据机器设备的性能及操作要求来培养操作者，使其能够正确操作使用设备进行生产，这是设备管理最基础的内容。
点检指使用前后根据一定标准对设备进行状态及性能的确认，及早发现设备异常，防止设备非预期的使用，这是设备管理的关键。
保养指根据设备特性，按照一定时间间隔对设备进行检修、清洁、上油等，防止设备劣化，延长设备的使用寿命，是设备管理的重要部分。
料的分析：1：是真货吗？2：型号对吗？3：有保质期吗？4：入厂检验了吗？5：用的符合规范吗？6：料适应环境吗，料与机器配合的了吗，料和其它料会不互相影响？法的分析：1：是按法做的吗？2：看的明白吗？3：写的明白吗？4：法适合吗？5：有法吗？6：方法是给对应的人吗？方法在这个环境下行吗？环的分析：1：在时间轴上环境变了吗？2：光线、温度、湿度、海拔、污染度考虑了吗？3：环境是安全的吗？4：环境是人为的吗？小环境与大坏境能并容吗？（1）工作场所环境。
人机料法环测-鱼骨图分析法精髓综述
8 P ：Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant, Policies, Procedures & Product (or Service) （應用於行政管理與服務業）
4 S ：Surroundings, Suppliers, Systems, Skills（應用於服務業）
長興化學材料（珠海）有限公司
P.6
案例分析---魚骨圖
什么是6M？
Manpower Mother-nature
人力
Machinery
環境 6M 測量
Measurement
長興化學材料（珠海）有限公司
機械
物料
方法
Methods
Materials
P.7
案例分析---魚骨圖
魚骨圖的形式
人 機 料
包裝桶中有東西 桶蓋未合好，運 輸過程中泄漏
產品重
制造課電子秤校正標 準不明確 空桶區沒有桶型 號標識
倉儲課抽檢標準 不明確 班長沒有做最后 確認 操作人員沒有進 行崗前考核
量不足
法
測
長興化學材料（珠海）有限公司
P.11
長興化學材料（珠海）有限公司 P.5
案例分析---魚骨圖
魚骨圖分析分類
為了要將”原因”有系統的整理與分類，主要有6M、8P與 4S原則：
6 M：Machine, Method, Materials, Measurement, Man and Mother Nature (Environment) （應用於製造業）
長興化學
ETERNAL CHEMICAL
特殊化學品事業部
長興化學材料(珠海)有限公司
鱼骨图分析方法讲解
注意：
添加标题
查找要解 决的问题；
添加标题
把问题写在 鱼骨的头上；
添加标题
召集同事共同讨论 问题出现的可能原 因，尽可能多地找 出问题；
添加标题
把相同的问题 分组，在鱼骨 上标出；
添加标题
根据不同问题征求 大家的意见，总结 出正确的原因；
添加标题
拿出任何一个问题， 研究为什么会产生 这样的问题？
添加标题
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
选取重要原因时，不要 超过7项，且应标识在 最末端原因；
鱼骨图的制作步骤
2、鱼骨图绘图过程
一．填写鱼头（按为什么不好的方式描 述），画出主骨
二．画出大骨，填写大要因 三．画出中骨、小骨，填写中小要因 四．用特殊符号标识重要因素
○ 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹 角，中骨与主骨平行
鱼骨图的使 用步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书 写3～6个要因， 用四方框圈起 来。
要点：绘图时， 应保证大骨与主 骨成60度夹角， 中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤:
④中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」。（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
添加标题
查找要解 决的问题；
添加标题
把问题写在 鱼骨的头上；
添加标题
召集同事共同讨论 问题出现的可能原 因，尽可能多地找 出问题；
添加标题
把相同的问题 分组，在鱼骨 上标出；
添加标题
根据不同问题征求 大家的意见，总结 出正确的原因；
添加标题
拿出任何一个问题， 研究为什么会产生 这样的问题？
添加标题
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
选取重要原因时，不要 超过7项，且应标识在 最末端原因；
鱼骨图的制作步骤
2、鱼骨图绘图过程
一．填写鱼头（按为什么不好的方式描 述），画出主骨
二．画出大骨，填写大要因 三．画出中骨、小骨，填写中小要因 四．用特殊符号标识重要因素
○ 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹 角，中骨与主骨平行
鱼骨图的使 用步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书 写3～6个要因， 用四方框圈起 来。
要点：绘图时， 应保证大骨与主 骨成60度夹角， 中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤:
④中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」。（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
人机料法环测-鱼骨图分析法精髓课件
不同的生产方法有不同的生产周期， 对产品交付时间和生产成本有直接影 响。
设备利用率
人员效率
合适的生产方法可以充分发挥员工技 能和潜力，提高人员效率。
合理的设备布局和工艺流程可以提高 设备利用率，降低闲置和等待时间。
生产方法的改进与创新
现有生产方法的优化
通过改进工艺流程、提高设备维护和操作水平等方式，提高现有 生产方法的效率和质量。
。
可持续发展战略
企业应制定可持续发展战略，通 过改进生产工艺、使用环保材料 、提高能源利用效率等措施，降 低能耗和排放，实现经济与环境
的双赢。
法律法规与监管
企业应遵守相关法律法规和监管 要求，加强环保意识和自律性，
为可持续发展做出贡献。
07
CHAPTER
测因分析
测量工具的分类与选择
总结词
测量工具的分类与选择是测因分析的重要环节，需要根据测量需求选择合适的测 量工具。
原材料稳定性
原材料的稳定性对产品的一致性和可 靠性至关重要，需要定期评估和调整 。
原材料的采购与存储
采购策略
根据生产计划和原材料需求制定合理的采购策略，确保原材料的及时供应和质 量稳定。
存储管理
建立科学的存储管理制度，确保原材料的保管、标识、分类和发放等环节的规 范化和可追溯性。
05
CHAPTER
详细描述
测量是生产过程中的重要环节，测量的准确性和可靠性对产品质量有着至关重要的影响。如果测量不准确或不可 靠，会导致产品不合格、生产效率降低、客户投诉等问题。因此，企业需要重视测量的准确性和可靠性，采取有 效措施提高测量的准确性和可靠性。
测量工具的校准与维护
总结词
测量工具的校准与维护是保证测量准确性和可靠性的关键环节，需要定期进行校准和维 护。
设备利用率
人员效率
合适的生产方法可以充分发挥员工技 能和潜力，提高人员效率。
合理的设备布局和工艺流程可以提高 设备利用率，降低闲置和等待时间。
生产方法的改进与创新
现有生产方法的优化
通过改进工艺流程、提高设备维护和操作水平等方式，提高现有 生产方法的效率和质量。
。
可持续发展战略
企业应制定可持续发展战略，通 过改进生产工艺、使用环保材料 、提高能源利用效率等措施，降 低能耗和排放，实现经济与环境
的双赢。
法律法规与监管
企业应遵守相关法律法规和监管 要求，加强环保意识和自律性，
为可持续发展做出贡献。
07
CHAPTER
测因分析
测量工具的分类与选择
总结词
测量工具的分类与选择是测因分析的重要环节，需要根据测量需求选择合适的测 量工具。
原材料稳定性
原材料的稳定性对产品的一致性和可 靠性至关重要，需要定期评估和调整 。
原材料的采购与存储
采购策略
根据生产计划和原材料需求制定合理的采购策略，确保原材料的及时供应和质 量稳定。
存储管理
建立科学的存储管理制度，确保原材料的保管、标识、分类和发放等环节的规 范化和可追溯性。
05
CHAPTER
详细描述
测量是生产过程中的重要环节，测量的准确性和可靠性对产品质量有着至关重要的影响。如果测量不准确或不可 靠，会导致产品不合格、生产效率降低、客户投诉等问题。因此，企业需要重视测量的准确性和可靠性，采取有 效措施提高测量的准确性和可靠性。
测量工具的校准与维护
总结词
测量工具的校准与维护是保证测量准确性和可靠性的关键环节，需要定期进行校准和维 护。
最新人机料法环测-鱼骨图分析法精髓
修護課人員 忘做電子稱 定期月校正
電子 秤故障
忘記抽檢
料
包裝桶型號不對
桶蓋未合好，運 輸過程中泄漏
包裝桶中有東西
產品重
制造課電子秤校 正方法不正確
倉儲課抽檢 作業不完整，沒
有抽檢記錄
制造課電子秤校正標 準不明確
空桶區沒有桶型 號標識
倉儲課抽檢標準 不明確
班長沒有做最后 確認
量不足
法
測
操作人員沒有進 行崗前考核
8 P ：Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant, Policies, Procedures & Product (or Service) （應用於行政管理與服務業）
4 S ：Surroundings, Suppliers, Systems, Skills（應用於服務業）
P.11
结束语
谢谢大家聆听！！！
12
P.6
案例分析---魚骨圖
什么是6M？
Mother-nature
環境
Manpower
人力
6M
Machinery
機械
測量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
P.7
案例分析---魚骨圖
魚骨圖的形式
人
機
料
“問題”
中間原因
法
環
測
P.8
案例分析---魚骨圖
舉例 ：考試英語沒考好，請用魚骨圖分析
➢匯總解決方案并執行
P.5
案例分析---魚骨圖
魚骨圖分析分類
為了要將”原因”有系統的整理與分類，主要有6M、8P與 4S原則：
(图文)人机料法环测的分析培训课件PPT模板
上环降时易夹胶囊 示意图
单击键入文本 单击键入文本
四、人机料法环测的运用
例二
文本
键入文本
人
装模人员发现问题意识 不强，操作不专业化
料
花纹块之间存在差 异化上下模不一致
模具本身存在缺陷， 验收把关不够严谨
机台热板上、模 具上粘有杂物 机台热板存在不水平
机
安装检测未能标准化 模具在运输、沙洗、
安装过程的损坏
四、人机料法环测的运用
特性要因（人机料法环测）+系统对策图法
每一项对策措施所不可缺少的就是何人、何法在何时达到何效果？
人
料
环
A1 A
A2
B1
特性 特性
B
B2
机法
测
C1 C
C2
汇报结束,谢谢聆听
项目管理 | 公司培训 | 商务课程 | 课件教育
骨的“要点”。 ⑥、深究要因 ⑦、记入关联事项。
四、人机料法环测的运用
例一
设备
人员
机台定型失控 程序设计不合理
工艺不熟悉
机台控制元件损坏
抽真空、定型阀门切换不合理
按合模或上环 降动作夹胶囊
新员工较多
上
气动管路设置不良
作业员责任心不强
环 降
时
易
夹
作业方法不合理
未按标准作业
胶
囊
环境
方法
材料
四、人机料法环测的运用
协厂”）
0 4 搞好协作厂间
的协作关系， 帮助供应商做 好质量控制和 质量保证工作
三、5M1E各因素分析及控制措施
4
法的分析
（1）是按正确的方法做的吗？
（2）看的明白吗？
单击键入文本 单击键入文本
四、人机料法环测的运用
例二
文本
键入文本
人
装模人员发现问题意识 不强，操作不专业化
料
花纹块之间存在差 异化上下模不一致
模具本身存在缺陷， 验收把关不够严谨
机台热板上、模 具上粘有杂物 机台热板存在不水平
机
安装检测未能标准化 模具在运输、沙洗、
安装过程的损坏
四、人机料法环测的运用
特性要因（人机料法环测）+系统对策图法
每一项对策措施所不可缺少的就是何人、何法在何时达到何效果？
人
料
环
A1 A
A2
B1
特性 特性
B
B2
机法
测
C1 C
C2
汇报结束,谢谢聆听
项目管理 | 公司培训 | 商务课程 | 课件教育
骨的“要点”。 ⑥、深究要因 ⑦、记入关联事项。
四、人机料法环测的运用
例一
设备
人员
机台定型失控 程序设计不合理
工艺不熟悉
机台控制元件损坏
抽真空、定型阀门切换不合理
按合模或上环 降动作夹胶囊
新员工较多
上
气动管路设置不良
作业员责任心不强
环 降
时
易
夹
作业方法不合理
未按标准作业
胶
囊
环境
方法
材料
四、人机料法环测的运用
协厂”）
0 4 搞好协作厂间
的协作关系， 帮助供应商做 好质量控制和 质量保证工作
三、5M1E各因素分析及控制措施
4
法的分析
（1）是按正确的方法做的吗？
（2）看的明白吗？
精益生产工具之鱼骨图
不知道是不良品，所以放任自流
所以
鱼骨图分析方法培训
特性：例4
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点 只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工 不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解作业是为什么 推定 不教授是为什么 推定 没有作业训练计划 只教授自工程作业 不了解前后工程 不能发现问题点
中骨【事实】 所以
区别针开了
所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
案例1：尺寸超差
鱼骨图分析方法培训
案例2：管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝 裂缝问题 供应商未认可 设备更换
扩产
设备缺陷 没有人保 养 未保养
错误的程 序
管道焊接裂缝
态度不端正 没有紧跟的程序 销售额下降 未培训 程序不可用 无人监控裂缝
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４ ５
１
６
○○○○○
７
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
特 性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
人机料法环测鱼骨图分析法精髓专题培训课件
忘記歸零
操作人員忘記復稱 倉儲入庫人員
修護課人員 忘做電子稱 定期月校正
電子 秤故障
忘記抽檢
料
包裝桶型號不對
桶蓋未合好，運 輸過程中泄漏
包裝桶中有東西
產品重
制造課電子秤校 正方法不正確
倉儲課抽檢 作業不完整，沒
有抽檢記錄
制造課電子秤校正標 準不明確
空桶區沒有桶型 號標識
倉儲課抽檢標準 不明確
班長沒有做最后 確認
8 P ：Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant, Policies, Procedures & Product (or Service) （應用於行政管理與服務業）
4 S ：Surroundings, Suppliers, Systems, Skills（應用於服務業）
把相同的原因分組，在魚骨上標出
根據不同原因徵求大家的意見，總結出正確的原因
逐個原因研究為什麼會造成這樣的結果
匯總解決方案并執行
長興化學材料（珠海）有限公司
P.5
案例分析---魚骨圖
魚骨圖分析分類
為了要將”原因”有系統的整理與分類，主要有6M、8P與 4S原則：
6 M：Machine, Method, Materials, Measurement, Man and Mother Nature (Environment) （應用於製造業）
客戶收到產品后發現其中3桶重量分別為200.4KG 200.2KG， 199.8KG。（規格為220±0.5KG）
請參考附件之作業程序，對上述事件用魚骨 圖分析，找出可能原因。
長興化學材料（珠海）有限公司
P.10
用好“鱼骨图”，一条鱼给您解决所有问题
用好“鱼骨图”，一条鱼给您解决所有问题鱼骨图的类型1、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）2、原因型鱼骨图（特性值通常以'为什么'来写）3、对策型鱼骨图（特性值通常以'如何提高/改善'来写）制作鱼骨图的要点1、分析问题原因/结构：•针对问题点，选择分层方法（如人/机/料/法/环/测量等）；•按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）；•将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系；•分析选取重要因素；•检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
2、分析要点：•确定大要因（大骨）时，现场作业一般从'人机料法环'着手,管理类问题一般从'人事时地物'层别，应视具体情况决定；•大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；•脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；•中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；•如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）；•选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因。
鱼骨图绘图过程1、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨2、画出大骨，填写大要因3、画出中骨、小骨，填写中小要因4、用特殊符号标识重要因素绘图要点：绘图时，一般状况下应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
用好鱼骨图的几个步骤和注意事项1、明确要解决的问题一次只解决一个问题，一次鱼骨图分析只能用来解决一个问题，明确一个要解决的目标。
不能多个目标。
制作鱼骨图前，跟团队所有成员明确“问题”是什么？必须达成意见一致。
该阶段成果：鱼骨图的鱼头和主骨完成2、主要因分类如果您或者团队没有很好的要因分类，那么建议按照常规的方法，从【人、机、料、法、环、测】这六个要素展开。
鱼骨图(详细分析法则说明)
•2022/1/14
•18
分析的步骤:
因果分析是一种小组技巧，其基本程序： (1) 确定问题或特性 (2) 确定主要问题的类别 (3) 根据原因类别,确定中间原因 (4) 确定最有可能的原因 (5) 采取改正措 (6) 用实验证明
•2022/1/14
•19
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手， 管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；
•2022/1/14
•12
材料(Materials)因素： （1）在原材料采购合同中明确规定质量要求； （2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品 检验； （3）合理选择供应商（包括“外协厂”）； （4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量 控制和质量保证工作。
•2022/1/14
特性
食堂入口混杂
２ 写特性和背骨 ・ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ・ 背骨用粗线画，加箭头标志。
特性
食堂入口混杂 背骨 3 写大骨和要因 ・ 大骨上分类书写3~6个要因，用四方框圈起来。
・ 大骨上经常使用4Ｍ。
人＝Man /women 机械＝Machine 材料＝Material 方法＝Method
防误可控制措施： （1）加强“质量第一、用户第一、下道工序是用户”的质量意识教育，建立健全质 量责任制； （2）编写明确详细的操作流程，加强工序专业培训，颁发操作合格证； （3）加强检验工作，适当增加检验的频次； （4）通过工种间的人员调整、工作经验丰富化等方法，消除操作人员的厌烦情绪； （5）广泛开展品管圈活动，促进自我提高和自我改进能力。
•2022/1/14
•2
•想改变世界，很难；要改变自己， 则较为容易。如果你希望看到世 界改变，那没第一个必须改变的 就是自己。
人机料法环测-鱼骨图分析法精髓
P.2
案例分析---魚骨圖
魚骨圖示意圖
P.3
案例分析---魚骨圖
反魚骨圖示意圖
P.4
案例分析---魚骨圖
魚骨圖的使用步驟
找出要解決的問題 把問題寫在魚骨的頭上 召集同事共同討論問題出現的可能原因，盡可能多 地找出原因 把相同的原因分組，在魚骨上標出 根據不同原因徵求大家的意見，總結出正確的原因 逐個原因研究為什麼會造成這樣的結果 匯總解決方案并執行
.實做題
我司應客戶需求，生產一批621A-80產品(液體)。生產完成 后，品管課檢驗合格，通知制造課當班班長可以進行包裝。班長 確認反應釜內溫度（70° C）已經符合包裝要求后安排李某去現場 包裝。李某準備好新桶，按要求做好桶的檢點，并確認品名與批 次以及包裝量，開始進行包裝作業，作業程序如附件。包裝完成 后由班長填寫“入庫通知單”，由倉儲課派吳某進行入庫作業并 依出貨作業程序進行出貨作業。 客戶收到產品后發現其中3桶重量分別為200.4KG 200.2KG， 199.8KG。（規格為220± 0.5KG）
ห้องสมุดไป่ตู้
請參考附件之作業程序，對上述事件用魚骨 圖分析，找出可能原因。
P.10
案例分析---魚骨圖
人
人員不會包裝
機
料
包裝桶型號不對
操作人員包 電子秤秤盤 裝前忘記校電子稱 不平衡 操作人員包裝時 修護課人員 忘記歸零 電子 忘做電子稱 操作人員忘記復稱 秤故障 定期月校正 倉儲入庫人員 忘記抽檢 制造課電子秤校 正方法不正確 倉儲課抽檢 作業不完整，沒 有抽檢記錄
魚骨圖分析法
案例分析---魚骨圖
魚骨圖的作用
使大家聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。 通過集體的智慧﹐明確主要原因出現在哪些 環節﹐哪些是重點需要解決的因素﹐哪些是客觀 存在但是可以通過努力去改進的因素﹐哪些是由 于暫時條件限制不能改進但是可以通過改進其他 方面予以彌補的因素。從而找到最有效的解決方 案。
鱼骨图分析法
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械
6M
方法
Methods
Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
鱼骨图分析法
6M方法常规图：
人 机 料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
鱼骨图分析法
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
切断尺寸混乱
所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析法
特性：例2
搬运空箱较费时间
不能放到作业工程内 从工程下来的空箱多 需要箱子组装的零件种类较多 放空箱架子尺寸大 放空箱的架子和工程分离
设备 花费时间是为什么 事实 分离是为什么 推定 不能放是为什么 推定 大是为什么 推定 多是为什么 推定 放空箱架子尺寸大
１
６
鱼骨图分析法
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？ 是否无其他可做？ 应该做些什么？ 为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
要因记入 [没有对策的反馈｣。
人力 环境
Mother-nature
机械
6M
方法
Methods
Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
鱼骨图分析法
6M方法常规图：
人 机 料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
鱼骨图分析法
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
切断尺寸混乱
所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析法
特性：例2
搬运空箱较费时间
不能放到作业工程内 从工程下来的空箱多 需要箱子组装的零件种类较多 放空箱架子尺寸大 放空箱的架子和工程分离
设备 花费时间是为什么 事实 分离是为什么 推定 不能放是为什么 推定 大是为什么 推定 多是为什么 推定 放空箱架子尺寸大
１
６
鱼骨图分析法
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？ 是否无其他可做？ 应该做些什么？ 为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
要因记入 [没有对策的反馈｣。
鱼骨图讲义ppt课件
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
可编辑课件
8
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
师资 教材
实际应用
培训项目
课时计划
员
工
培
学生反馈
课时跟 训 踪
成绩评比
成绩考核
２
主骨
可编辑课件
１
特性
15
鱼骨图分析方法步骤
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
可编辑课件
16
鱼骨图分析步骤-要因确定方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
鱼骨图分析方法
可编辑课件
1
主要内容
鱼骨图的定义、作用 三种类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图案例
可编辑课件
2
万事皆有因:
• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到
的朋友。 • 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发
生的原因。 • 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生
中要因
特
主骨
性
中要因
中要因
小要因
小要因
大要因
大要因
小鱼骨
可编辑课件
13
鱼骨图分析步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
“人机料法环的分析讲解”教案讲义
人机料法环的分析讲解
（Excellent handout training template）
----五项分析不是独立的，是你中有我,我中有你的。
人机料法法是对全面质量管理理论中的 五个影响产品质量的主要因素的简称。 人，指制造产品的人员； 机，指制造产品所用的设备； 料，指制造产品所使用的原材料； 法，指制造产品所使用的方法； 环，指产品制造过程中所处的环境。
这五大要素论中，人是处于中心位置和驾 驶地位的，就像行驶的汽车一样，汽车的四只 轮子是“机”、“料”、“法”、“环”四个 要素，驾驶员这个“人”的要素才是主要的。 没有了驾驶员这辆车也就只能原地不动成为废 物了。 一个工厂如果机器、物料、加工产品的方法也 好，并且周围环境也适合生产，但这个工厂没 有员工的话，那他还是没法进行生产。
人的分析
1：技能问题 2：制度是否影响人的工作 3：是选人的问题吗 4：是培训不够吗 5：是技能不对口吗 6：是人员对公司心猿意马。 7：有责任人吗 8：人会操作机器？人适应环境吗？人明白方法吗？人认识料
吗？
机的分析
就是指生产中所使用的设备、工具等辅助生产用具。生产中， 设备的是否正常运作，工具的好坏都是影响生产进度，产品质量的 又一要素。
吗？ 3：环境是安全的吗？ 4：环境是人为的吗？小环境与大坏境能并容
吗？
（1）工作场所环境。 指各种产品、原材料的摆放，工具、设
备的布置和个人5S。 （2）对危险品控制。一是化学物品的堆放， 诸如酒精、天那水之类。二是生产过程中产品 对六种化学物质的控制（铅、汞、镉、六价络、 多溴联苯、多溴二苯醚） （3）生产环境。指具体生产过程中针对生产 条件对温度、湿度、无尘度等要求的控制。
问题的层次性
1:对人机料法环的初步定性 2:初步定性后的二次原因的查找 3:二次原因的查找仍然可以用人机料法环的分
（Excellent handout training template）
----五项分析不是独立的，是你中有我,我中有你的。
人机料法法是对全面质量管理理论中的 五个影响产品质量的主要因素的简称。 人，指制造产品的人员； 机，指制造产品所用的设备； 料，指制造产品所使用的原材料； 法，指制造产品所使用的方法； 环，指产品制造过程中所处的环境。
这五大要素论中，人是处于中心位置和驾 驶地位的，就像行驶的汽车一样，汽车的四只 轮子是“机”、“料”、“法”、“环”四个 要素，驾驶员这个“人”的要素才是主要的。 没有了驾驶员这辆车也就只能原地不动成为废 物了。 一个工厂如果机器、物料、加工产品的方法也 好，并且周围环境也适合生产，但这个工厂没 有员工的话，那他还是没法进行生产。
人的分析
1：技能问题 2：制度是否影响人的工作 3：是选人的问题吗 4：是培训不够吗 5：是技能不对口吗 6：是人员对公司心猿意马。 7：有责任人吗 8：人会操作机器？人适应环境吗？人明白方法吗？人认识料
吗？
机的分析
就是指生产中所使用的设备、工具等辅助生产用具。生产中， 设备的是否正常运作，工具的好坏都是影响生产进度，产品质量的 又一要素。
吗？ 3：环境是安全的吗？ 4：环境是人为的吗？小环境与大坏境能并容
吗？
（1）工作场所环境。 指各种产品、原材料的摆放，工具、设
备的布置和个人5S。 （2）对危险品控制。一是化学物品的堆放， 诸如酒精、天那水之类。二是生产过程中产品 对六种化学物质的控制（铅、汞、镉、六价络、 多溴联苯、多溴二苯醚） （3）生产环境。指具体生产过程中针对生产 条件对温度、湿度、无尘度等要求的控制。
问题的层次性
1:对人机料法环的初步定性 2:初步定性后的二次原因的查找 3:二次原因的查找仍然可以用人机料法环的分
鱼骨图分析方法培训_2
所以 所以 所以 所以 所以
ห้องสมุดไป่ตู้性分析
特性：例3
毛刺流向后工程
事实 推定 推定 推定 推定
支援作业者 流向后工程是为什么 不知道是为什么 没有时间是为什么 竭尽全力是为什么 不适应是为什么
没有检查毛刺的时间 作业不适应
训练时间短
竭尽全力完成计划台数
不知道是不良品，所以放任自 流
中骨【事实】 不知道是不良品，所以放任自流 没有检查毛刺的时间 竭尽全力完成计划台数 作业不适应 训练时间短
RESTRICTED
三种类型、基本结构
鱼骨图的三种类型(用途):
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
三种类型、基本结构
三种类型、基本结构
三种类型、基本结构
鱼骨图的基本结构:
１
６
RESTRICTED
鱼骨图分析法的步骤:
7. 记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人 2010年11月25日 ***、***、***
RESTRICTED
鱼骨图分析法的步骤:
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并结合 5W1H+5WHY的方法。
现场工艺布 局不合理
测
环
人
生产计划及 组织问题
一般都认为单 件流与现在的 模式无区别
现场操作工 习惯单干
敲钢印锁螺丝
等操作负荷过
重
电脑操作工
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? 魚骨圖示意圖
長興化學材料（珠海）有限公司
P.3
案例分析---魚骨圖
? 反魚骨圖示意圖
長興化學材料（珠海）有限公司
P.4
案例分析---魚骨圖
? 魚骨圖的使用步驟
?找出要解決的問題 ?把問題寫在魚骨的頭上 ?召集同事共同討論問題出現的可能原因，盡可能多
地找出原因 ?把相同的原因分組，在魚骨上標出 ?根據不同原因徵求大家的意見，總結出正確的原因 ?逐個原因研究為什麼會造成這樣的結果
量不足
操作人員沒有進
法
測
行崗前考核
長興化學材料（珠海）有限公司
P.11
?匯總解決方案并執行
長興化學材料（珠海）有限公司
P.5
案例分析---魚骨圖
? 魚骨圖分析分類
為了要將”原因”有系統的整理與分類，主要有6M、8P與 4S原則：
6 M：Machine, Method, Materials, Measurement, Man and Mother Nature (Environment) （應用於製造業）
長興化學 特殊化學品事業部 E TERNAL C HEMICAL
長興化學材料 (珠海)有限公司
Eternal Specialty Chemical (Zhuhai) Co., Ltd.
魚骨圖分析法
廣東省珠海市臨港工業區高欄石化區碧陽路
案例分析---魚骨圖
? 魚骨圖的作用
我司應客戶需求，生產一批621A-80產品(液體)。生產完成 后，品管課檢驗合格，通知制造課當班班長可以進行包裝。班長 確認反應釜內溫度（70°C）已經符合包裝要求后安排李某去現場 包裝。李某準備好新桶，按要求做好桶的檢點，并確認品名與批 次以及包裝量，開始進行包裝作業，作業程序如附件。包裝完成 后由班長填寫“入庫通知單”，由倉儲課派吳某進行入庫作業并 依出貨作業程序進行出貨作業。
8 P ：Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant, Policies, Procedures & Product (or Service) （應用於行政管理與服務業）
4 S ：Surroundings, Suppliers, Systems, Skills（應用於服務業）
長興化學材料（珠海）有限公司
P.6
案例分析---魚骨圖
? 什么是6M？
Mother-nature
環境
Manpower
人力
6M
Machinery
機械
測量
Measurement
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方法
Methods
物料
Materials
P.7
案例分析---魚骨圖
? 魚骨圖的形式
人
機
料
“問題”
法
環
長興化學材料（珠海）有限公司
中間原因
測
P.8
案例分析---魚骨圖
? 舉例 ：考試英語沒考好，請用魚骨圖分析
人
沒復習好 壓力大
機
文具不好用
情緒不好 桌椅壞
聽力耳機壞
做題順序
考場噪音大
天氣太熱
老師、家長 沒有督促復習
法
環
測
長興化學材料（珠海）有限公司
考試英語 沒考好
P.9
案例分析---魚骨圖
? .實做題
忘記歸零
操作人員忘記復稱 倉儲入庫人員
修護課人員 忘做電子稱 定期月校正
電子 秤故障
忘記抽檢
料
包裝桶型號不對
桶蓋未合好，運 輸過程中泄漏
包裝桶中有東西
產品重
制造課電子秤校 正方法不正確
倉儲課抽檢 作業不完整，沒
有抽檢記錄
制造課電子秤校正標 準不明確
空桶區沒有桶型長沒有做最后 確認
客戶收到產品后發現其中3桶重量分別為200.4KG 200.2KG， 199.8KG。（規格為220±0.5KG）
請參考附件之作業程序，對上述事件用魚骨 圖分析，找出可能原因。
長興化學材料（珠海）有限公司
P.10
案例分析---魚骨圖
人
機
人員不會包裝
操作人員包 電子秤秤盤
操作人員包裝時
裝前忘記校電子稱 不平衡
使大家聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。 通過集體的智慧﹐明確主要原因出現在哪些 環節﹐哪些是重點需要解決的因素﹐哪些是客觀 存在但是可以通過努力去改進的因素﹐哪些是由 于暫時條件限制不能改進但是可以通過改進其他 方面予以彌補的因素。從而找到最有效的解決方 案。
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案例分析---魚骨圖
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P.3
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? 反魚骨圖示意圖
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案例分析---魚骨圖
? 魚骨圖的使用步驟
?找出要解決的問題 ?把問題寫在魚骨的頭上 ?召集同事共同討論問題出現的可能原因，盡可能多
地找出原因 ?把相同的原因分組，在魚骨上標出 ?根據不同原因徵求大家的意見，總結出正確的原因 ?逐個原因研究為什麼會造成這樣的結果
量不足
操作人員沒有進
法
測
行崗前考核
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?匯總解決方案并執行
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? 魚骨圖分析分類
為了要將”原因”有系統的整理與分類，主要有6M、8P與 4S原則：
6 M：Machine, Method, Materials, Measurement, Man and Mother Nature (Environment) （應用於製造業）
長興化學 特殊化學品事業部 E TERNAL C HEMICAL
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Eternal Specialty Chemical (Zhuhai) Co., Ltd.
魚骨圖分析法
廣東省珠海市臨港工業區高欄石化區碧陽路
案例分析---魚骨圖
? 魚骨圖的作用
我司應客戶需求，生產一批621A-80產品(液體)。生產完成 后，品管課檢驗合格，通知制造課當班班長可以進行包裝。班長 確認反應釜內溫度（70°C）已經符合包裝要求后安排李某去現場 包裝。李某準備好新桶，按要求做好桶的檢點，并確認品名與批 次以及包裝量，開始進行包裝作業，作業程序如附件。包裝完成 后由班長填寫“入庫通知單”，由倉儲課派吳某進行入庫作業并 依出貨作業程序進行出貨作業。
8 P ：Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant, Policies, Procedures & Product (or Service) （應用於行政管理與服務業）
4 S ：Surroundings, Suppliers, Systems, Skills（應用於服務業）
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? 什么是6M？
Mother-nature
環境
Manpower
人力
6M
Machinery
機械
測量
Measurement
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方法
Methods
物料
Materials
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? 魚骨圖的形式
人
機
料
“問題”
法
環
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中間原因
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? 舉例 ：考試英語沒考好，請用魚骨圖分析
人
沒復習好 壓力大
機
文具不好用
情緒不好 桌椅壞
聽力耳機壞
做題順序
考場噪音大
天氣太熱
老師、家長 沒有督促復習
法
環
測
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考試英語 沒考好
P.9
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? .實做題
忘記歸零
操作人員忘記復稱 倉儲入庫人員
修護課人員 忘做電子稱 定期月校正
電子 秤故障
忘記抽檢
料
包裝桶型號不對
桶蓋未合好，運 輸過程中泄漏
包裝桶中有東西
產品重
制造課電子秤校 正方法不正確
倉儲課抽檢 作業不完整，沒
有抽檢記錄
制造課電子秤校正標 準不明確
空桶區沒有桶型長沒有做最后 確認
客戶收到產品后發現其中3桶重量分別為200.4KG 200.2KG， 199.8KG。（規格為220±0.5KG）
請參考附件之作業程序，對上述事件用魚骨 圖分析，找出可能原因。
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人
機
人員不會包裝
操作人員包 電子秤秤盤
操作人員包裝時
裝前忘記校電子稱 不平衡
使大家聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。 通過集體的智慧﹐明確主要原因出現在哪些 環節﹐哪些是重點需要解決的因素﹐哪些是客觀 存在但是可以通過努力去改進的因素﹐哪些是由 于暫時條件限制不能改進但是可以通過改進其他 方面予以彌補的因素。從而找到最有效的解決方 案。
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