病历质量自查表

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病历质控自查表

病历质控自查表是医疗行业的一项重要管理工具，目的是提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益。

本文将从以下几个方面进行探讨。

一、什么是？是医疗机构内部用于医疗质量管理的一种工具，主要用于评估和监测医疗机构的病历质量。

该表格通常由医疗机构质控科或医务人员编制，用于对病历质量进行评估、分析和汇总，旨在提高医疗质量和减少医疗纠纷。

二、为什么需要？在医疗行业，病历是记录患者病情、治疗过程和医疗结果的重要文书，对保障患者权益起着至关重要的作用。

因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。

通过，医疗机构可以全面、系统地评估病历质量，并及时发现和纠正病历编写中存在的缺陷和不足。

同时，它也能够为医疗机构提供有针对性的改进措施，提高医疗质量和效率，减少医疗纠纷，增强医疗安全。

三、如何使用？1.确定自查表内容根据医疗机构的类型、规模、性质等情况，确定自查表所涉及的内容。

一般包括医生书写规范、病例资料齐全、诊疗过程描述清晰、诊断准确、治疗方案合理有效等多个方面。

2.制定自查计划及时间医疗机构应该根据自身的情况，制定出适合自己的病历质控自查的计划和时间。

一般可以每隔一段时间(如半年或一年)进行一次病历质控自查。

3.实施自查工作按照自查表的要求，进行自查工作，包括收集病历、抽查病历、评估病历质量等。

评估病历质量时，应该从病历编写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面进行评估。

评估结果应该统计并分析，汇总成报告，并逐项制定改进措施。

4.跟踪改进改进措施的实施需要监督和跟踪，有关部门可以设置跟踪制度，定期检查改进措施的实施情况，及时发现和改正问题。

四、病历质控自查的意义的意义在于提高医疗质量、减少医疗纠纷、保护患者权益、加强医疗机构的管理、规范医疗行为等方面。

通过自查工作，不仅能够提高医务人员的职业素养和服务能力，还可以探索和建立一套完善的医疗质量管理制度，为医疗机构提供科学的依据和理论基础，进一步加强医院管理，维护患者利益。

病历质控自查表

病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。

- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。

- 病历页码是否连续，有无遗漏。

3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。

- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。

- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。

4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。

- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。

- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。

- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。

5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。

- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。

6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。

- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。

- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。

7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。

- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。

8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。

- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。

- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。

9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。

- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。

以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。

每月病历自查报告(临床科室)

每月病历自查报告（临床科室）为了确保医疗质量和病历记录的准确性，本报告旨在对临床科室的病历进行每月自查。

以下为本次自查的详细结果：一、病历完整性检查1.1 病历资料归档情况- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。

检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历资料应在患者出院后 7 个工作日内归档。

- 自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。

仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。

自查结果：95% 的病历资料均在规定时间内归档，归档及时性良好。

仍有 5% 的病历资料归档延迟，需加强管理。

1.2 病历资料完整性- 检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。

检查标准：病历资料应包括患者基本信息、诊断、治疗方案、用药记录、检查结果、手术记录、护理记录等。

- 自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。

但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。

自查结果：90% 的病历资料完整性达到要求，信息记录全面。

但仍有 10% 的病历资料存在缺失，需加强医护人员对病历记录的重视。

二、病历规范性检查2.1 病历书写规范- 检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。

检查标准：根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写应规范、清晰、完整，字迹应清楚，不得随意涂改。

- 自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。

自查结果：85% 的病历书写符合规范要求，但仍存在 15% 的病历书写不规范，需加强培训和监管。

2.2 医嘱规范性- 检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。

检查标准：医嘱应清晰、明确，无需修改。

- 自查结果：80% 的医嘱符合规范要求，但仍有 20% 的医嘱存在不清晰或歧义，需加强医生对医嘱规范性的重视。

病历质量自查表

记
录
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天、转入连续3天、手术后连续3天应有病程记录；病危病人每天至少记录1次，病重病人每两天至少记录1次，一般病人每3天至少记录1次）
是否有入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间超过30天、危重抢救后的病情评估
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周），上级医师查房记录是否包括病情分析、有无诊断及依据、鉴别诊断分析、处理意见等
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
会诊意见病程中是否有反映
修正诊断在病程中是否有修正依据
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
总结存在的问题
改进措施
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前、术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
手术安全核查表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字
手术风险评估表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字
知
情
同
意
书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。

科室医疗质量自查记录(月)查表【可编辑范本】

说明质控科下质控意见
科室整改计划(要点）
5
临床用药合理性自查情况
６
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
８
超常住院(非计划再手术)病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点(月)年1月
科室质量小结:
说明写科室质量总结结,请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
１
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良)事件例数
超常处பைடு நூலகம்张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
４
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量

病历自查登记表

病历自查登记表
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
主要症状
请在下方勾选适用的表述：
- [ ] 头痛
- [ ] 咳嗽
- [ ] 发热
- [ ] 腹痛
- [ ] 呕吐
- [ ] 腹泻
- [ ] 疲劳
- [ ] 失眠
- [ ] 焦虑
- [ ] 抑郁
疾病史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 肾脏疾病
- [ ] 肝脏疾病
- [ ] 呼吸系统疾病，描述：______
- [ ] 消化系统疾病，描述：______
- [ ] 神经系统疾病，描述：______
- [ ] 其他疾病，描述：______
过敏史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 药物过敏，描述：______
- [ ] 食物过敏，描述：______
- [ ] 其他过敏，描述：______
用药情况
请填写您正在使用的药物，包括处方药和非处方药，并在旁边注明用药目的：
1. ______ （用药目的：______）
2. ______ （用药目的：______）
3. ______ （用药目的：______）
其他说明
请在此处提供任何其他需要注意的事项或症状描述：
______
以上信息将帮助医生更好地了解您的健康状况，以提供最适合您的治疗和建议。

请填写完整准确的信息。

谢谢！。

科室病历质控自查表

理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施
、健康教育措施等），表述准确，有量化指标
记录。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情
况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时
18、护理文书记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
5）医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指
导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据
意观察的事项等）。
2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由
12、手术记录第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括
一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手
姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
及处理等。
13、疑难病例讨论
3、首页 2）所填写内容与病历记录内容相符合。
3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确
1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，
4、病史
记录信息准确（既往史、过敏史）。 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：
无“大三阳、血常规三系减少”等）。
1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断
5、体检 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护

病历质控自查表

病历质控自查表1. 患者信息患者姓名：_________________ 年龄：______ 性别：______ 就诊日期：_________就诊科室：_____________ 主治医生：_________________ 就诊状态：_____________2. 病历完整性检查A. 患者基本信息- 患者姓名、年龄、性别是否填写准确无误？- 就诊日期、科室、主治医生是否记录清楚？B. 病史记录- 是否包括患者的主观症状、既往病史和家族病史？- 病史记录是否详细准确？C. 体格检查- 是否包括体格检查项目，如身高、体重、血压等？- 体格检查结果是否记录完整？D. 诊断和治疗- 诊断是否明确，符合患者症状和检查结果？- 是否给出了详细的治疗方案和用药建议？3. 病历书写规范性检查A. 简洁明了- 病历是否用简洁明了、通俗易懂的语言书写？- 是否做到了主次分明、信息精炼？B. 符合规范- 是否使用标准的医学术语和缩写？- 是否使用了正确的书写格式，如书写日期和时间、单位符号等？C. 逻辑清晰- 病历各部分是否按照病程顺序进行书写？- 各项病历内容是否有明确的前后关系？D. 书写工整- 病历是否用工整的字迹书写？- 是否注意规范段落的换行和缩进？4. 医疗质量评估A. 诊断准确性- 诊断是否反映患者的真实病情？- 诊断是否与最终确诊一致？B. 治疗规范性- 治疗方案是否符合相关规范和指南？- 用药是否基于准确的诊断和明确的用药指引？C. 随访记录- 是否有随访记录？- 随访记录内容是否规范、完整？5. 病历质量改进A. 发现问题- 在自查过程中是否发现病历记录的问题？- 是否记录并指出了存在的问题？B. 分析原因- 对存在的问题进行分析，找出问题发生的原因？ - 是否基于事实查找原因，并进行客观评估？C. 改进措施- 针对存在的问题，提出具体的改进措施？- 改进措施是否针对性明确，并可行易操作？D. 质量监控- 是否设立质量监控机制，跟踪改进效果？- 是否建立反馈机制，及时解决改进中出现的问题？总结：通过对病历的自查，我们可以评估病历的完整性、规范性和医疗质量，并提出改进措施，以提高病历质量和医疗水平。

科室医疗质量自查记录查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况

输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年1月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

科室医疗质量自查记录(月)查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
在架病历质量抽查情况
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙பைடு நூலகம்病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
三级查房制度自查情况
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
临床用药合理性自查情况
知情告知制度落实自查情况
患者安全管理制度落实自查情况
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
疑难病例讨论制度落实自查情况
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，月就用张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）

科室医疗质量自查记录(月)查表

序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
岀院病人数病床使用率平均住院天数药品收入占比例临床路径例数单病种例数甲级病案率丙级病历数医疗安全（不良）事件例数超常处方张数院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量自查记录表（月）
年1月
科室医疗质量小结及整改要点（月）
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳: 说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）

住院病历质控自查评分表

②不完整-1分/处 ②缺项-2分/处
病历1 实扣分
病历2 病历3 病历4 实扣分实扣分实扣分
5．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 ①缺项-5分/项
②记录不全-1分/处
住院志 6．病史记录要求陈述者签字及签字时间
无陈述者签字 -5分
7．体格检查：系统全面、重点突出，结果描述 ①缺项-5分/项
报告单 2．对诊断、治疗起决定性作用的不得缺项
缺-5分/份
3．报告单按时间顺序粘贴整齐
①不整洁-1分
②未按顺序-1分
1．病历书写应当使用中文医学术语，通用的外一处不符要求扣1分
文缩写
2．严禁涂改，使用蓝黑或黑墨水
①有一处涂、刮、粘、贴、擦-11分
基本要求
②未使用规定墨水-11分
3．字迹清晰，上级医师修改过多（每页超过3 未重抄-1分/处
围手术期记录
6．手术知情同意书：患者或委托人签名；本院 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
主治以上医师主持谈话
医师谈话-5分 ④缺项-2分/处
1．特殊检查或治疗之前病程记录有主治以上医缺-1分/处
师意见
2．特殊检查、治疗知情同意书：患者或委托人 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
9．会诊记录：要及时在病程中摘录会诊意见和 ①缺-3分
落实情况
10．实习医师书写需上级医师签名
缺-1分/处
1．手术前一天有反映术者看病人的病程记录， ①缺-2分
记录病人病情及术前准备情况
2．术后首次病程记录：术后及时完成
不及时-11分
3．术后连续三天要有病程记录，包括手术者或 ①缺病程记录-2分/次
10．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病 ①缺初步诊断-3分

临床精神病历检查表(科室自查)

临床精神病历检查表(科室自查)
主诉
（请记录患者主要症状或患者及家属的主诉）
病史
（详细记录患者病史，包括过去的精神病史、药物治疗史、手术史等）
精神病症状
（如幻觉、妄想、焦虑、思维杂乱等，请具体记录）
一般体格检查
（记录患者的一般体格情况，包括神态、言语、动作等）精神状态检查
- 意识：（分为清晰、模糊、昏迷等，请选择）
- 注意力与定向力：（如有异常，请具体记录）
- 记忆：（如有异常，请具体记录）
- 情绪与情感：（如有异常，请具体记录）
- 思维：（如有异常，请具体记录）
- 辨认力：（如有异常，请具体记录）
- 判断力：（如有异常，请具体记录）
- 意志倾向：（如有异常，请具体记录）
体征检查
- 血压：（如有异常，请具体记录）
- 心率：（如有异常，请具体记录）
- 体温：（如有异常，请具体记录）
- 呼吸频率：（如有异常，请具体记录）
- 其他体征：（如有异常，请具体记录）
辅助检查
（如有必要，请记录患者的辅助检查结果，如血常规、血生化、脑电图等）
诊断与治疗计划
（根据患者的临床表现、体格检查结果、辅助检查结果，进行全面分析，并提出初步诊断和治疗计划）
治疗效果评估与随访计划
（记录患者的治疗效果和预计随访计划）
以上为临床精神病历检查表(科室自查)的模板，根据具体情况进行相应填写。

这份病历检查表将有助于患者的临床评估和治疗计划制定，希望对科室工作有所帮助。

> 提示：请将填写好的病历存档并保密，以保护患者的隐私与权益。

科室每月病历自查记录(临床)

科室每月病历自查记录(临床)1. 引言该文档记录了科室每月进行的病历自查情况。

病历自查是为了确保病历记录的准确性、完整性和合规性。

本文档旨在提供一个清晰的概述，以便能够跟踪自查活动的进展和结果。

2. 自查目标- 确保病历记录的准确性和完整性。

- 遵守相关法律法规和医院政策。

- 提高医疗质量和安全性。

3. 自查方法3.1 抽样自查每月我们将从科室的病历中随机抽取一定比例的病历进行自查。

抽样比例将根据科室的病历数量和可行性来确定。

3.2 自查内容自查内容将包括但不限于以下方面：- 病历记录的完整性：确认病历是否包含了必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

- 病历记录的准确性：核实病历中的信息是否与实际情况一致，如药物剂量、治疗过程的记录等。

- 病历记录的合规性：确保病历记录符合相关法律法规和医院政策的要求，如隐私保护、知情同意书签署等。

3.3 自查工具为了方便自查过程，我们将使用自查工具来记录自查结果。

该工具将包括自查项目、自查标准和自查结果等内容。

4. 自查流程4.1 自查前准备在进行自查之前，我们将进行以下准备工作：- 制定自查计划：确定自查的时间、抽样比例和自查内容等。

- 准备自查工具：编制自查工具，并确保自查人员熟悉工具使用方法。

- 分配自查任务：将自查任务分配给科室内的医生和护士等相关人员。

4.2 自查过程自查过程如下所示：1. 自查人员根据自查计划，从病历中随机抽取一定比例的病历进行自查。

2. 自查人员使用自查工具逐项核查病历记录的完整性、准确性和合规性。

3. 如发现问题或不符合要求的情况，自查人员应记录下来，并及时进行整改或报告给科室负责人。

4. 自查人员应将自查结果记录在自查工具中，并在完成自查后提交给科室负责人。

4.3 自查后处理完成自查后，我们将进行以下处理工作：- 分析自查结果：科室负责人将对自查结果进行分析，找出问题的原因和改进的方向。

- 整改和改进：针对自查发现的问题，科室负责人将制定相应的整改和改进措施，并分配责任人进行落实。

长征镇卫生院医疗质量自查表

3.配伍禁忌有 6.联合指征有
无无
主管医师：否否 2.用药规范是 5 药敏依据有
3.配伍禁忌有 6.联合指征有
无无
主管医师：否否 2.用药规范是 5 药敏依据有
3.配伍禁忌有 6.联合指征有
无无
主管医师：无 2.手术审批有无
3.权限符合是 5 手术适应症是
三级 1 查房
病历二：住院号： 1.三级及时是 3.有内涵是否否
主管医师：
2.记录完整，签字及时是 4.诊疗计划详准是否 / 否
否
5.有诊疗计划执行记录是病历三：住院号： 1.三级及时是 3.有内涵是否否
主管医师：
2.记录完整，签字及时是 4.诊疗计划详准是否 / 否无 / 否无 / 否无 / 无否
否
主管医师：否
治
1.病例讨论及时是
否
3.重症记录规范、准确是 5 急救设备完好是病历一：住院号：否
6.上级医师诊疗思路清晰是 / 2.三天内告知有 4.其它病情与风险性告知有 / 2.三天内告知有 4.其它病情与风险性告知有 / 2.三天内告知有 4.其它病情与风险性告知有 / 否否 / 否否 / 否否 3.准确是否 3.准确是否 3.准确是否
1.病例讨论及时是
危
3.重症记录规范、准确是 5 急救设备完好是否
6.上级医师诊疗思路清晰是 / 2.病程记录及时完整是否 4.病情交待及时是否
重
病历二：住院号：主管医师：否 1.病例讨论及时是否
4
病
3.重症记录规范、准确是
诊

单县中心医院住院病历质量自查用表

单县中心医院住院病历质量自查用表单县中心医院住院病历质量自查用表单县中心医院住院病历质量自查用表科别：病案号：上级医师：住院医师：项目分值与检查要求病案首页5一般项目1主诉2各项目填写完整、正确、规范一般项目填写齐全、准确1.简明扼要，不超过20个字,能导出第一诊断2.主要症状（体征）及持续时间,原则上不用诊断名称代替现病史81.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺项或写错或不规范主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因完成未完成既往史3部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征体征疾病发展情况或入院前诊治经过未描 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果述5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要缺或描述不准确内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相内分泌系统等重要的疾病史关的2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史家族史1体格检查5辅助检查1诊断3如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况录父母情况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检1.项目齐全，填写完整、正确查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示与本次住院疾病相关查体项目不充2.与主诉现病史相关查体项目有重点描分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征3.专科检查情况全面、正确未记或记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名有辅助检查结果未记录或记录有缺陷称无初步诊断；仅以症状或体征待查代替1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序诊断；初步诊断书写不规范2.有医师签名3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成缺医师签名*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路上级医师首次查房记录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够诊疗计划用套话、无针对性、不具体*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容相似对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录者对危重患者未按规定记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的未在病程中记录会诊意见及执行情况*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成日常上级医1.按规定书写主治医师查房记录（病危至师查房记录5少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。